Definición: La Sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica caracterizada por granulomas epitelioides necrotizantes no caseificantes de causa desconocida aunque se observa una susceptibilidad genética para desarrollar Sarcoidosis mediada por un antígeno no identificado que provoca una cascada inflamatoria reactiva la cual se supone está mediada primariamente a través de los linfocitos T-CD4.
Si bien la Sarcoidosis es excepcional en zonas no endémicas, Los Neuroradiólogos debemos tenerla presente ya que produce lesiones similares, aveces indistinguibles de otras enfermedades tanto propias del SNC como sistémicas como Leptomeningitis bacterianas, Tuberculosis, Carcinomatosis Meníngea, Meningioma en placa, Linfoma y Pseudotumor Inflamatorio Idiopático entre otras. El segundo rol de importancia para nosotros será confirmar la sospecha clínica, establecer e identificar lesiones subclínicas y documentar la respuesta de las lesiones al tratamiento. Deberemos incluir siempre a la Sarcoidosis dentro de nuestro listado de diagnósticos diferenciales en los países o regiones con mayor prevalencia como el sur de estados unidos y norte de Europa, en paciente de raza negra y sexo femenino, aunque debemos tener presente que casi siempre es un diagnóstico de exclusión tanto clínico como anatomo patológico.
Hallazgos en Imágenes:
Caracterización de Imágenes: se observan 6 patrones de afectación general los cuales se superponen frecuentemente.
- Engrosamiento dural-masa dural
- Compromiso leptomeníngeo
- Lesiones del parénquima que realzan
- Lesiones del parénquima sin realce
- Compromiso de pares craneales
- Compromiso del cordón medular y nervios raquídeos.
1.-Engrosamiento dural/masa-paquimeníngeo: las lesiones expansivas de base dural amplia son similares a los Meningiomas y pueden no estar asociados a lesión intraparenquimatosa.
Estas lesiones suelen presentarse isointensas en T1 e hipointensa en T2 con un realce homogéneo tras la administración de contraste paramagnético endovenoso. La hipointensidad en T2 se cree puede estar relacionada a la formación de fibro-colágeno.
En los diagnósticos diferenciales de lesiones con base implantación meníngea a parte de los Meningiomas deberán tenerse en cuenta las causas de meningitis crónica como el Linfoma, Metástasis durales de Adenocarcinoma, Enfermedad de Wegener, Paquimeningitis craneal hipertrófica idiopática, infecciones granulomatosa y leucemia.
Es importante tener en cuenta que anatomopatológicamente la Sarcoidosis el compromiso meníngeo-paquimeníngeo de la Neurosarcoidosis puede ser confundida con la paquimeningitis craneal hipertrófica idiopática debido a que ambas enfermedades son granulomatosas. La paquimeningitis craneal hipertrófica idiopática tiende a provocar un compromiso más difuso paquimeníngeo mientras que la Sarcoidosis tiende a provocar compromisos más focales particularmente de la fosa craneal media y posterior.
2.-Compromiso leptomeníngeo: se encuentra habitualmente combinado con compromiso dural-paqui-meníngeo este compromiso es de aproximadamente el 5% de los casos en los casos de compromiso leptomeníngeo el 80% de los mismo se encontraron asociados a lesiones parenquimatosas con realce y el 60% a compromiso de pares craneales. Es importante la relación comprobada anatomo-patológicamente entre el espacio perivascular y la diseminación de la misma.
El compromiso leptomeníngeo se observa más claramente las imágenes ponderadas en tiempo de relajación longitudinal o T1 con contraste.
El compromiso leptomeníngeo predomina sobre la cisterna supraselar y meninges basales aunque puede afectar cualquier sitio.
Las lesiones granulomatosas pueden coalescer y formar lesiones pseudotumorales particularmente en la región del quiasma, piso del tercer ventrículo y tallo pituitario cuando esto ocurra deberemos tener como diagnósticos diferenciales la granulomatosis de Wegener, meningitis fúngica, meningitis piogénica, linfoma leptomeníngeo, enfermedad desmielinizante meníngeo angiomatosis y leucemia linfocítica aguda al igual que la carcinomatosis leptomeníngea.
3.-Lesiones Parenquimatosas con Realce: estas lesiones se encuentran asociadas íntimamente a la diseminación a través de los espacios perivasculares de pequeñas arterias y venas. Estas lesiones también pueden en ocasiones destruir la lámina elástica y con ello ocluir el vaso provocando infartos. Es muy difícil distinguir entre Angeítis secundaria por Sarcoidosis de la Angeítis Primaria. La infiltración granulomatosa hacia el espacio subependymal se cree la causante de la hidrocefalia observada en la Neurosarcoidosis.
4.-Lesiones parenquimatosas sin realce: estas lesiones tienden a ocurrir en la sustancia blanca periventricular pero puede también ocurrir en tronco cerebral y ganglios de la base. Las lesiones periventriculares no son específicas y pueden ocurrir en asociación con esclerosis múltiple, microangiopatía y vasculitis. Estas lesiones teóricamente pueden provenir ya sea de granulomas periventriculares o de pequeños infartos causados por angeítis granulomatosa. Estas lesiones no se encuentran frecuentemente asociadas a compromiso leptomeníngeo o lesiones parenquimatosas con realce lo que sugiere que podrían diferir en su fisiopatología.
5.-Compromisos de Pares Craneales: el compromiso más frecuente corresponde al nervio facial seguido por el nervio óptico, si bien el mecanismo de lesión no es claro, la afectación craneal corresponde tanto a compromiso perineural como por compresión extrínseca por la formación de granulomas.
VII par izquierdo
6.-Compromiso de Cordón Espinal y Nervios Raquídeos: son una manifestación inusual de la Sarcoidosis sin embargo existe una marcada predilección por el sexo masculino teniendo en especial interés este hallazgo ya que existe una prevalencia de la enfermedad en mujeres sobre hombres. Las lesiones encontradas son granulomas extramedulares aunque el componente intramedular puro ha sido también descripto. La localización más frecuente es en el segmento cervical.
Las imágenes son altamente específicas particularmente cuando compromete el cordón medular ya que pueden simular la Esclerosis Múltiple, Tumor espinal, Mielopatía Vacuolar, Tuberculosis o infecciones Fúngicas. La Sarcoidosis espinal puede progresar en 4 fases la primera es un patrón leptomeníngeo de realce que progresa hacia una fase de edema de cordón con tenue realce o sin realce evolucionando a una reducción de tamaño y posterior atrofia del segmento sin realce tras la administración de contraste.
Reseña anatomo clínico patológico:
Es una enfermedad de distribución sistémica que afecta múltiples órganos especialmente los ganglios linfáticos y pulmones. Los ganglios mediastínicos particularmente los hiliares son el sitio de afectación más frecuente.El sistema nervioso central se encuentra involucrado en aproximadamente el 5% de los casos usualmente en combinación con enfermedad sistémica aunque cabe mencionar que entre el 5 al 10% de los casos Sarcoidosis se encuentran exclusivamente en sistema nervioso central sin evidencia de enfermedad sistémica.
La Sarcoidosis puede comprometer cualquier parte del sistema nervioso la localización más frecuente es la paquimeníngea especialmente en la fosa posterior y fosa craneal media. Aproximadamente el 40% de los casos se observa un engrosamiento leptomeníngeo difuso con o sin lesiones nodulares. El hipotálamo y el tallo pituitario son también sitios encontrados habitualmente en la afectación del sistema nervioso central. Los nervios craneales, ojo y región peri-orbitaria al igual que ventrículos, plexos coroideos, parénquima cerebral y hueso tanto a nivel supratentorial como infratentorial son afectados. La Sarcoidosis puede afectar la médula espinal, los nervios raquídeos y leptomeninges. Las lesiones pueden variar en tamaño desde pequeños granulomas hasta infiltrados en los espacios perivasculares a grandes masas pudiendo simular Meningiomas. Las lesiones múltiples son más comunes que las lesiones solitarias. La macroscópica es variada, algunas veces se visualizan lesiones nodulares con engrosamiento leptomeníngeo. La extensión de granulomas dentro del espacio peri vascular es un hallazgo frecuente al igual que el compromiso de la región hipotalámica y del infundíbulo pituitario. Progresivamente estos granulomas se transforman en tejido fibro-colágeno resultando en una fibrosis meníngea densa observada como una Paquimeningitis con o sin masa dural focal. En la microscopía Los granulomas sarcoideos son granulomas no caseificantes sin evidencia histológica. Inmunohistoquímica de infección o neoplasia.
La Neurosarcoidosis es una enfermedad de distribución bimodal. El pico más alto ocurre en la tercer o cuarta década con un pequeño segundo pico de distribución en pacientes mayores de 50 años especialmente mujeres con una prevalencia significativa geográfica y étnica particularmente los afro-americanos del sur de US y europeos del norte. Los síntomas varían de acuerdo a las series publicadas en nuestra casuística la migraña y alteración del status mental fue lo más común otros autores indican que la afectación de pares craneales es lo más frecuente observadas entre el 50 y 65% de los pacientes. Si bien todos los pares craneales pueden ser afectados el Facial es el nervio más comprometido con parálisis de Bell, seguido por el nervio óptico con trastornos del campo visual, visión borrosa o edema del nervio óptico Otros síntomas no específicos de enfermedad incluyen fatiga, convulsiones, encefalopatía déficit cognitivo y trastornos psiquiátricos. Los síntomas de disfunción hipotálamo hipofisaria tales como la diabetes insípida o el panhipopituitarismo son observados entre 10 y 15% de los pacientes. La Neurosarcoidosis tiene un curso variable puede ser indolente o relativamente asintomática. Cerca de las dos terceras partes de los pacientes experimentan un proceso monofásico autolimitado y un tercio de los pacientes presentan un desarrollo crónico con recurrencias. No se conoce cura y el objetivo primario del tratamiento es aliviar la sintomatología algunos pacientes responden a los esteroides y en otros casos pueden responder a los corticoides e inmunosupresores.
Conclusión y recomendación general:
Los radiólogos debemos estar familiarizados con las imágenes, de tener en cuenta la enfermedad, confirmar su existencia en el marco clínico adecuado, estadificar y detectar nuevas lesiones describiendo en nuestros reportes la respuesta al tratamiento para poder proyectar un pronóstico probable. Las zonas endémicas sexo, raza y edad del paciente son imprescindibles sabiendo que si bien es un diagnóstico de exclusión las imágenes son similares a las que producen enfermedades granulomatosas las cuales siempre deben estar en la lista de diagnósticos diferenciales.
Los pacientes con síntomas usualmente tienen lesiones que se correlacionan en las imágenes de MRI sin embargo los pacientes con déficit de pares craneales y disfunción del eje hipotálamo hipofisario los exámenes de MRI suelen ser negativos. Por otro lado se encuentran pacientes con hallazgos de imágenes claramente evidentes sin manifestaciones clínicas, lo cual obliga al médico radiólogo a confirmar la sospecha clínica y estadificar adecuadamente la enfermedad detectando lesiones subclínicas.
Los pacientes con lesiones paquimeníngeas, de pares craneales y lesiones con menor grado de realce o sin realce parenquimatosos tienden a responder mejor tanto en tratamiento evolucionando mejor que los pacientes que presentan compromiso leptomeníngeo parenquimatoso o espinal. Esto es muy importante a la hora del radiólogo establecer tanto la respuesta al tratamiento como el seguimiento para determinar el pronóstico y curso de la enfermedad.
Bibliografía recomendada:
Correlation of MR Imaging Findings and Clinical Manifestations in Neurosarcoidosis AJNR Am J Neuroradiol May 2009 30: 953-961 originally published online on February 4, 2009, 10.3174/ajnr.A1470.
MR of CNS Sarcoidosis: Correlation of Imaging Features to Clinical Symptoms and Response to Treatment AJNR Am J Neuroradiol 1999 20: 655-669
Neurosarcoidosis Presenting as Acute Infarction on Diffusion-Weighted MR Imaging: Summary of Radiologic Findings AJNR Am J Neuroradiol January 2007 28: 84-86