Utilidad de cocientes tumor/parénquima y tumor/aorta en la distinción de carcinomas renales mediante TC.

Introducción: El carcinoma de células renales (CCR) es la neoplasia maligna más común del riñón y representa el 2% de todos los cánceres en adultos. Se estiman aproximadamente 30.000 nuevos casos diagnosticados cada año en Estados Unidos. Los subtipos más comunes son el CCR de células claras, papilar y cromófobo, que representan el 70-80%, 14 a 17% y 4 a 8%, respectivamente.

Cada subtipo se asocia a un pronóstico diferente. El CCR de células claras tiene el peor pronóstico, con una tasa de supervivencia a 5 años del 44% al 69%, con una alta tasa de metástasis (94%). Por su parte el CCR papilar tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 82% al 92%, y representa el 4% de los CCR metastásicos. Por último, el CCR cromófobo tiene una supervivencia a 5 años que va desde el 78% al 87% y representa el 2% de los CCR metastásicos.

Discusión: Dada las amplias diferencias que existen entre los tipos de cáncer renal y su pronóstico, cobra vital relevancia el diagnóstico precoz para un tratamiento adecuado. Existen varios estudios que plantean la diferenciación entre el CCR de células claras con el CCR papilar y cromófobo mediante la TC con contraste y la valoración del realce de estos tumores en las diferentes fases.

En éste sentido, el CCR de células claras puede diferenciarse de los otros dado su pronto y marcado realce tanto en fases corticomedulares, parenquimatosas y excretoras. Ésto puede explicarse dado que éste tipo de tumores son hipervasculares en comparación con los CCR de tipo papilares y el cromófobo, los cuales son hipovasculares.

Particularmente el carcinoma de células renales de tipo papilar puede ser multifocal o bilateral, y suele ser un hallazgo incidental, se encuentra en estadío inicial y es de bajo grado en el momento del diagnóstico. En muchos estudios se ha informado que el CCR de tipo papilar se asocia a un mejor pronóstico en comparación a los otros tipos de CCR, especialmente cuando se compara el pronóstico de otros tumores en el mismo estadío. Por lo tanto, es importante poder identificar o excluir eficazmente el carcinoma de células renales papilares antes de la intervención quirúrgica, para poder así plantear una cirugía conservadora que es la principal opción de tratamiento en pacientes con tumores bilaterales o tumores pequeños en estadío inicial y de bajo grado.

Un estudio publicado en la revista AJR https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.178.2.1780367 evaluó las TC de 90 pacientes que habían sido sometidos a éste método de imágenes antes de una nefrectomía total o parcial. Tres radiólogos que desconocían los diagnósticos de los pacientes midieron de manera retrospectiva e independiente la atenuación del tumor versus la aorta abdominal (fase arterial o corticomedular: 35 seg) y la atenuación tumoral versus parénquima renal no afectado (fase portal o fase nefrogénica: 90 seg), en cada paciente y durante todas las fases post contraste.

Dicho estudio concluyó que los valores arrojados por estos cocientes se correlacionan ampliamente con el subtipo de CCR papilar, haciendo hincapié en que las exploraciones obtenidas durante la fase nefrogénica siguen siendo las más sensibles para la identificación y caracterización de lesiones.

Si la relación del realce del tumor vs aorta o del tumor vs parénquima renal es menor de 0.25, la probabilidad de que la lesión sea un tumor papilar es de casi el 50% (Valor predictivo positivo). Por el contrario, si la relación de realce del tumor vs aorta o del tumor vs parénquima renal es superior a 0.25, la probabilidad de que la lesión NO sea un CCR papilares es superior a 95% (Valor predictivo negativo).

En conclusión, los autores sostienen que el mejor uso para los resultados de dicho estudio es como método para excluir la posibilidad de que una lesión sea un carcinoma papilar.

Nuestro caso clínico: En el paciente estudiado se observó una imagen renal como hallazgo incidental la cual se presentaba isodensidad al parénquima renal en fases sin contraste y presentaba escaso realce a predominio periférico en fases post contraste. Esta baja atenuación por parte de la lesión sugería que se trataba de un carcinoma papilar o cromófobo, y no de un carcinoma de células claras en primera instancia. 

Al utilizar la relación tumor/parénquima medida en la fase nefrogénica, obtuvimos un resultado de 0.38, lo que era altamente sugestivo de que el tipo de carcinoma renal no era papilar, sino que se trataba de un carcinoma de células renales de tipo cromófobo.

BIBLIOGRAFÍA.

https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.178.2.1780367

Características de realce de las neoplasias papilares renales reveladas en la TC helicoidal trifásica de los riñones.

https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.293085190

Carcinoma papilar de células renales: correlación radiológico-patológica y espectro de la enfermedad.

https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.178.6.1781499

Diferenciación de subtipos de carcinoma de células renales en tomografías computarizadas helicoidales.

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