Caso #220 Granulomatosis de Wegener Sinunasal

Dr. Javier Martinez. Especialista Diagnostico por Imagenes UNC. Argentina.

Definición y clínica;

 La granulomatosis de wegener sinonasal es una enfermedad granulomatosa necrotizante que afecta las cavidades sinusales de etiología desconocida presumiblemente autoinmune es considerada una enfermedad poco frecuente y el 90% de los pacientes presentan síntomas y afectación de la cabeza y el cuello.

los sitios que comprometen a nivel de la cabeza y cuello más frecuentes son la nariz,  los senos paranasales,  la órbita,  laringe tráquea y hueso temporal,  espacio orofaríngeo,  espacio nasofaríngeo siendo menos afectado las glándulas salivales.

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CASO #219 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Paciente de 20 años que consulta por amenorrea de 3 meses de evolución y dolor en hipogastrio.

Diagnostico: Hiperplasia Endometrial

Definición y Clínica: es una proliferación anormal del estroma endometrial y las glándulas y representa un espectro de cambios endometriales que van desde la atipia glandular hasta la neoplasia franca. Es causada por la estimulación endometrial por estrógenos sin oposición. Histológicamente se define como una proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma irregulares, con un aumento en la relación glándula-estroma en comparación con el endometrio proliferativo normal. Los factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial son similares a los del carcinoma, incluida la exposición al estrógeno sin oposición (ya sea endógeno o exógeno), uso de tamoxifeno, nuliparidad, obesidad, hipertensión y diabetes. 

Claves diagnosticas: es importante tener en cuenta el momento del ciclo menstrual en el que se encuentra la paciente al momento de comenzar el estudio (fase secretora el endometrio puede alcanzar hasta 16 mm de espesor). En pacientes perimenopausicas, el enfoque estará mas orientado hacia procesos neoproliferativos.

U.S: el hallazgo típico aparece como un engrosamiento difuso de la raya endometrial ecogénico sin anormalidad focal; sin embargo, la hiperplasia endometrial focal de vez en cuando puede ser visto, pero es más frecuentes en pacientes más añosas.

MRI: La apariencia de la RM de endometrio normal se demuestra mejor en imágenes ponderadas en T2 porque el útero tiene una intensidad de señal intermedia homogénea con secuencias ponderadas en T1. Las imágenes ponderadas en T2 delinean la anatomía zonal uterina. El endometrio normal es de intensidad uniformemente alta de la señal, y el miometrio interior, o zona de unión, es de intensidad de la señal uniformemente baja.

MRI sagital T2 frFSE. Útero en AVF, estructura homogénea, presentando un marcado incremento de tamaño del endometrio bifásico de aspecto hiperplásico, no superando la línea miometrial que sea evidenciable bajo esta modalidad diagnostica al momento actual.

Diagnósticos Diferenciales:

  • Engrosamiento normal durante la fase secretora
  • Fibromas submucosos
  • Adenocarcinoma endometrial
  • Pólipos endometriales
  • Aborto incompleto
  • Embarazo
Dr. Matias Andres Villatarco Universidad Nacional de La Rioja

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CASO #218 TENOSINOVITIS DE LOS FLEXORES DIGITALES

Paciente femenino de 47 años de edad que cursa con parestesia, dolor y retención transitoria de la flexoextensión del tercer dedo de la mano izquierda

Diagnóstico: Tenosinovitis de los flexores digitales

Definición y clínica:

La tenosinovitis de los flexores digitales comprende una limitación transitoria de la flexoextensión de un dedo con un chasquido doloroso ante el movimiento. Se debe a una limitación por atrapamiento de los tendones flexores superficial y profundo dentro del canal digital, sobre la porción proximal de la polea A1 (sobre el aspecto volar de la epífisis distal del metacarpiano), mayormente sin causa atribuida aunque puede verse asociado a artritis reumatoide, gota o diabetes. Mayormente los pacientes afectadas son de sexo femenino en edad media. Se describen tres estadíos clínicos en las que primeramente es posible la extensión del dedo, luego en el segundo estadío es acompañado por una sensación de chasquido y finalmente en la tercera etapa se observa una fijación en posición flexionada sin lograr la extensión del dedo afectado.

Claves diagnósticas

El diagnóstico es realizado en base a criterios clínicos, aportando las imágenes datos valiosos en la valoración de la condición y para la planificación quirúrgica versus el tratamiento médico según el grado de compromiso del tendón y sus estructuras aledañas.

US

El ultrasonido permite la valoración dinámica de los tendones flexores en tiempo real, asimismo la identificación de un tendón engrosado desde las etapas tempranas, luego la presencia de tenosinovitis quística y finalmente engrosamiento difuso de la vaina tendinosa y alteración de su estructura en etapas más avanzadas. Se observa aumento del líquido de la vaina tendinosa como coleccción hipo o anecoica al rededor del tendón y/o engrosamiento de la sinovial. El engrosamiento de la polea A1 es un signo descrito como característico de la entidad.

MRI

En las imágenes por resonancia magnética ponderadas en secuencia T2 con supresión de grasa, es evidente el aumento de señal sobre la vaina tendinosa debido a efusión e inflamación. El uso de contraste paramagnético acentúa la señal ante etiología infecciosa de la tenosinovitis, orientando en el diagnóstico diferencial con la causa inflamatoria no infecciosa. La visualización de estructuras profundas permite diferenciar la bursitis radiocubital de la tenosinovitis propiamente dicha, en que predomina la afectación de la vaina tendinosa.

Diagnósticos diferenciales:

  • Artritis reumatoide (temprana)
  • Artritis psoriásica
  • Tenosinovitis infecciosa
Hansen DS
UAP, Entre Ríos

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CASO #217 TROMBOSIS PORTOMESENTÉRICA AGUDA

Paciente mujer de 34 años, se presenta con dolor epigástrico, disnea y fiebre de 48hs de evolución. Antecedentes de colecistectomía meses atras, tabaquista ocasional, toma de anticonceptivos orales desde hace 1 año. Laboratorio de ingreso: leucocitosis, Rto plaquetario aumentado.

Diagnóstico: Trombosis porto-mesentérica aguda.

Definición:

Es una entidad infrecuente pero grave de abdomen agudo, que suele complicarse con isquemia intestinal, siendo potencialmente letal. Representa el 5% al 15% de la causa eventos isquémicos mesentéricos. En el caso de ser aguda se en aquellos pacientes con presentación de síntomas de menos de 4 semanas de duración. Es más frecuente en pacientes jóvenes, y aproximadamente el 50% presenta antecedente de Trombosis Venosa Profunda y/o embolia pulmonar. Otros factores predisponentes pueden ser: neoplasias, trauma del sistema venoso en cuestión, enfermedades inflamatorias abdominales, ascitis o neumoperitoneo en procedimientos laparoscópicos, trombofilia hereditaria y estados protrombóticos adquiridos (sepsis, embarazo, anticonceptivos orales, neoplasias, etc.). La causa primaria es idiopática y suele ser diagnóstico de exclusión.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, pueden variar desde un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos, a presentarse con dolor abdominal difuso e intermitente, fiebre, nauseas y vómitos, estreñimiento o diarrea y distensión abdominal. Los resultados de laboratorio son inespecíficos, aunque puede asociarse a acidosis metabólica, leucocitosis moderada, lactato y dímero D elevados.

Diagnóstico por imágenes:

Uno de los métodos de estudio es por medio de la Ecografía Doppler, que nos va a proporcionar información sobre el flujo sanguíneo porto-mesentérico. En escala de grises, los hallazgos van a ser un aumento del diámetro venoso, evidenciando el trombo a nivel del lumen vascular, que va a presentarse como anecogénico o hipoecogénico. A la aplicación del Doppler, si la trombosis es completa, no se observará flujo.

La TCMC con contraste endovenoso, es el método de estudio de elección ya que permite la identificación de la trombosis y las posibles causas y consecuencias relacionadas, con una sensibilidad del 90%. En la fase sin contraste puede visualizarse el aumento de calibre del vaso, y un contenido de menor densidad en su interior, que en las fases contrastadas se verán como defecto de llenado. Los hallazgos asociados pueden ser, engrosamiento de la pared intestinal, distensión intestinal, neumatosis, circulación colateral, congestión venosa distales al trombo, regiones de alteración del flujo hepático.

La MRI permite la evaluación de la vasculatura venosa portomesentérica, observando, el trombo agudo con alta intensidad de señal en secuencias ponderadas en T1 y puede tener alta señal en T2. Puede restringir en las secuencias de difusión. En las secuencias T1 con gadolinio se visualiza pared vascular con realce con el contraste, que rodea a un coágulo central de baja intensidad.

Diagnósticos diferenciales:

Intravasculares:

  • Enfermedad embólica ateromatosa, disección de aneurisma aórtico, que conlleven a infarto mesentérico.

Extravasculares:

  • Hernia incarcerada, vólvulo

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Dra. M. Belén Montani U.B.A

CASO #216 INFARTO OMENTAL ABSCEDADO

Paciente de 72 años antecedente de eventración abdominal, consulta por dolor abdominal intenso fiebre, edema rubor y calor sobre la pared abdominal anterior.

Diagnóstico: infarto omental abscedado

Definición y clínica: el infarto omental es raro debido a la presencia de abundantes vasos colaterales. Sin embargo, el borde libre lateral derecho del epiplón tiene un suministro de sangre más tenue que el resto del epiplón; Se presume que este suministro de sangre tenue hace que la porción inferior derecha del epiplón sea más vulnerable al infarto.

El infarto omental con mayor frecuencia se señala con un inicio agudo de dolor abdominal, pero también puede manifestarse con náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y fiebre.

El infarto omental primario es a menudo un infarto hemorrágico que resulta de un compromiso vascular relacionado con el suministro de sangre tenue al borde derecho del epiplón o al retorcimiento de las venas, generalmente las del lado derecho. El infarto omental secundario se encuentra en el sitio del insulto inicial. Por lo general, mide más de 5 cm, lo que ayuda a distinguirlo.

Las ubicaciones inusuales de infarto se ven con mayor frecuencia en el contexto de un trauma quirúrgico o cambios postoperatorios que resultan en un suministro vascular omental alterado y un infarto posterior. En raras ocasiones, un infarto omental puede infectarse y simular una lesión en masa o evolucionar hacia un absceso.

Claves diagnósticas.

TC corte axial, fase portal evidencia contravención abdominal, trabeculación de la grasa, asociada a colección bien delimitada con realce de su pared.

Rx: si bien los Rx no se constituyen en la actualidad como método diagnostico ideal los hallazgos de áreas de radio opacidad del infarto omental primario generalmente se observa en el cuadrante inferior derecho.

Ultrasonografía: la ultrasonografía, evidencia el infarto omental como un área focal de grasa ecogénica que corresponde al sitio de sensibilidad focal con presencia o no de líquido libre loco regional e incremento de la señal Doppler periférica en relación a proceso inflamatorio y ausencia o disminución significativa sobre el área de mayor afección.

TC: el infarto omental demuestra una variedad de apariencias de imágenes en la TC. Clásicamente, aparece como una masa encapsulada grasa, grande (> 5 cm), con rarefacción y trabeculaciòn de la grasa periférica.

La torsión omental es una causa rara de infarto omental y ocurre cuando una porción del epiplón se tuerce sobre sí misma o eventración intestinal o exclusiva de la grasa omental. lo que lleva a un compromiso vascular. En la torsión omental, el remolino de los vasos a menudo es visible dentro del epiplón.

Las imágenes de TC transversales sin contraste y con contraste obtenidas demuestran diversas apariencias de infarto omental: infiltración localizada de tejido blando en el abdomen derecho y más infiltración masiva de grasa interpuesta entre el colon y La pared abdominal.

TC contrastada fase portal, corte sagital, que evidencia en amarillo la zona de interés, donde se aprecia eventración omental para mediana con cambios inflamatorios de la grasa y colección en relación a absceso omental.

Los hallazgos en la TC del infarto omental incluyen una masa grasa inflamatoria ovoide o triangular situada entre el colon y la pared del cuerpo y diámetro de más de 5 cm.

Diagnósticos diferenciales:

Necrosis grasa encapsulada.

Lipodistrofia y lipohipertrofia.

Paniculitis mesentérica.

Apendagitis epiploica.

Linfadenitis mesentérica.

Bibliografia:

Infarto segmentario derecho del epiplón: hallazgos clínicos, de EE. UU. Y TC. JB Puylaert Radiología 1992 185: 1 , 169-172.

Manifestaciones de imágenes de la necrosis grasa abdominal y sus imitadores. Aya Kamaya , Michael P. Federle y Terry S. Desser. RadioGraphics 2011 31: 7, 2021-2034.

Torsión no intestinal emergente y no emergente: espectro de imágenes y hallazgos clínicos. Meghan G. Lubner , Marissa L. Simard , Christine M. Peterson , Sanjeev Bhalla , Perry J. Pickhardt y Christine O. Menias. RadioGraphics 2013 33: 1 , 155-173.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

CASO # 214 EPENDIMOMA

Paciente femenina de 21 años de edad consulta por cefalea intensa asociado a emesis y periodos de amnesia.

Diagnóstico: Ependimoma.

Definición y clínica: Generalmente son tumores gliales bien circunscritos con diferenciación ependimaria que surge de las células ependimarias de la pared ventricular. Estas lesiones pueden ocurrir supratentorialmente (40% de los casos) o dentro de la fosa posterior (60%). Más de la mitad de los ependimomas supratentoriales son intraparenquimatosos, y el resto es intraventricular. Una teoría para el origen de las lesiones intraparenquimatosas es que surgen de restos embrionarios de tejido ependimario atrapado en los hemisferios cerebrales en desarrollo.

Los síntomas de presentación dependen de la ubicación: los que ocurren en el cuarto ventrículo generalmente se manifiestan con síntomas de aumento de la presión intracraneal debido a obstrucción, ataxia o paresia, mientras que las lesiones supratentoriales se manifiestan como dolor de cabeza, déficit neurológico focal o convulsión.

Los ependimomas se clasifican como neoplasias de grado II (de bajo grado, bien diferenciadas) o de grado III (anaplásicas) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la inspección general, se trata de neoplasias “plásticas” suaves.

RMI: Son isointensos a hipointensos en imágenes ponderadas en T1 e isointensos a hiperintensos en imágenes ponderadas en T2. Presentan realce heterogéneo ante la aplicación de contraste endovenoso. Se puede ver áreas de susceptibilidad magnética en imágenes ponderadas en T2 * si hay calcificación o hemorragia. Los hallazgos en las imágenes ponderadas por difusión son variables. Se puede ver una difusión reducida en el componente de tejido blando de algunos ependimomas, un hallazgo que probablemente refleja una mayor celularidad en algunas neoplasias.

Diagnostico diferencial:

Subependimoma.

Meduloblastoma

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Dr Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.

Caso #213. ABSCESO TUBO – OVÁRICO

Paciente de 54 años cuadro de evolucion de 1 semana de dolor abdominal progresivo asociado a nauseas y vomito.

Diagnostico:absceso tubo-ovárico.

Definición y clínica: El absceso tubovárico es una de las complicaciones tardías más graves que se presenta en hasta el 15% de las mujeres con EPI. El absceso tubovárico representa una mayor progresión de la infección en el contexto de EPI lo que resulta en la formación de una masa quística y sólida compleja con destrucción completa o parcial de la arquitectura anexial normal. El ovario y la trompa de Falopio ya no se pueden delinear. Hasta el 33% de las mujeres diagnosticadas con absceso tubo-ovárico requieren hospitalización. Los abscesos tubovaricos son unilaterales en el 25% -50% de los casos. Los síntomas clínicos del absceso tubo-ovárico en la presentación no son sustancialmente diferentes de los de las pacientes con diagnóstico de EPI. Típicamente, los pacientes con un absceso presentan dolor pélvico agudo o crónico, fiebre, leucocitosis y una masa anexial.

Claves diagnósticas: Las imágenes son importantes para el diagnóstico y el tratamiento oportunos del absceso tubo-ovárico. Cuando el absceso tubo-ovárico se asocia con ascitis y linfadenopatía, el absceso puede ser difícil de diferenciar de la neoplasia ovárica. 

Rx: la placa simple no es considerada como metodo diagnostico inicial, sin embargo puede verse como hallazgo en la region anexial masa con densidad de tejiddos blandos, perdida normal de los planos grasos o presencai de ileo adinamico.

Ultrasonografía: Las imágenes por US y MR pueden delinear aún más los hallazgos del absceso tubo-ovárico, demostrando la naturaleza compleja de este proceso con la destrucción del parénquima ovárico, tabiques, paredes gruesas, incremento de la señal Doppler periferica.

TC corte axial contrastada que evidencia el órgano de dependencia y la colección sobre el tercio distal de la trompa derecha

TC: En las imágenes de TC con material de contraste, el hallazgo más común de un absceso tubo-ovárico es una masa quística septada multilocular en los anexos con una pared gruesa que se realza de manera uniforme tras la administración de contraste. Otros hallazgos comunes incluyen una pérdida de planos de grasa entre la masa y los órganos pélvicos adyacentes, así como el engrosamiento de los ligamentos uterosacros y el líquido en el fondo de saco. En raras ocasiones, se pueden ver burbujas de gas dentro de la masa.

TC corte parasagital derecho que evidencia sitio de la lesión.

RM: En las imágenes de RM, los abscesos suelen tener una intensidad de señal baja en las imágenes de RM ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes de MR ponderadas en T2, aunque los hallazgos de las imágenes dependen de la presencia de hemorragia y del contenido de proteínas de la masa. Se puede ver un borde hiperintenso a lo largo de la pared interna de la cavidad del absceso en las imágenes de RM ponderadas en T1, un hallazgo atribuido a la formación de tejido de granulación y hemorragia.

Imagen de acto quirúrgico del caso previamente descripto en imágenes de tomografía.

RM: En las imágenes de RM, los abscesos suelen tener una intensidad de señal baja en las imágenes de RM ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes de MR ponderadas en T2, aunque los hallazgos de las imágenes dependen de la presencia de hemorragia y del contenido de proteínas de la masa. Se puede ver un borde hiperintenso a lo largo de la pared interna de la cavidad del absceso en las imágenes de RM ponderadas en T1, un hallazgo atribuido a la formación de tejido de granulación y hemorragia.

Diagnosticos diferenciales: Los abscesos pélvicos de otras fuentes no ginecológicas son otras posibles consideraciones diagnósticas.

El desplazamiento anterior del ligamento ancho, debido a la posición posterior del mesovario, puede permitir la diferenciación de un absceso tubo-ovárico de un absceso pélvico de otro origen.

Los abscesos pélvicos que se originan en el apéndice, el colon y la vejiga tienden a tener paredes más gruesas y pueden ubicarse más lejos de los anexos.

Absceso apendicular  complejo.

Hidrosalpinx.

Embarazo ectópico

Torsión ovárica.

Variantes de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Bibliografia:

Fallopian Tube Disease in the Nonpregnant Patient.Maryam Rezvani and Akram M. Shaaban. RadioGraphics 2011 31:2, 527-548.

Pelvic Inflammatory Disease: Multimodality Imaging Approach with Clinical-Pathologic Correlation. Margarita V. Revzin, Mahan Mathur, Haatal B. Dave, Matthew L. Macer, and Michael Spektor. RadioGraphics 2016 36:5, 1579-1596.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Caso #212 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS

paciente de 91 años consulta por cuadro de dolor abdominal nauseas y vomito.

Diagnostico: obstrucción intestinal por bridas.

Definición y clínica: la obstrucción intestinal por bridas hace parte de las causas extrínsecas de la obstrucción intestinal del intestino delgado. La obstrucción del intestino delgado es una condición clínica común que ocurre secundaria a la obstrucción mecánica o funcional del intestino delgado, evitando el tránsito normal de su contenido. Es una causa frecuente de hospitalización y consulta quirúrgica, lo que representa 20% de todas las admisiones quirúrgicas aguda por dolor abdominal. La investigación radiológica de los pacientes con obstrucción intestinal, las indicaciones y momento de la intervención quirúrgica han cambiado en las últimas dos décadas.

Claves diagnósticas.

La obstrucción intestinal es una anormalidad clínica común que generalmente se sospecha sobre la base de los signos clínicos y la historia del paciente. Sin embargo, es esencial determinar el sitio, el nivel y la causa de la obstrucción, e incluso tratar de establecer un pronóstico antes de la cirugía. Se dispone de una variedad de procedimientos radiológicos de diagnóstico, la radiografía convencional, con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 57%. La TC confirma el diagnóstico (sitio y nivel) y revelar la causa de la obstrucción del intestino delgado, con una sensibilidad del 94% al 100% y una precisión del 90% al 95%.

Rx: Los signos radiográficos clave que permiten distinguir entre una obstrucción intestinal del intestino delgado de alto grado y una obstrucción de bajo grado son la presencia de distensión del intestino delgado, con asas dilatadas máximas con un promedio de 36 mm de diámetro. Otros hallazgos que son más significativos y predictivos de obstrucción intestinal de alto grado, según radiólogos gastrointestinales experimentados son la presencia de más de dos niveles de líquido hidro-aéreo y mas de 2.5 cm de ancho.

TC corte sagital que evidencia trayecto intestinal con disminución de la luz y tractos fibrosos periféricos.

TC: Es un examen rápido, generalmente no requiere material de contraste oral porque el líquido intraluminal retenido sirve como un agente de contraste negativo natural y permite la evaluación de áreas extramurales que no serían visibles en los estudios con contraste, el objetivo del estudio se encamina a confirmar la obstrucción, gravedad, lugar de obstrucción y complicación asociada como neumoperitoneo o isquemia intestinal entre otros.

Acto quirúrgico que evidencia la presencia de bridas.
pieza quirúrgica que evidencia el sufrimiento vascular sobre el segmento intestinal afectado.

RM: el uso de la resonancia magnética presenta especial indicación en casos de búsqueda de causas tanto intrínsecas como extrínsecas particularmente  patologías neoplásicas e inflamatorias entre otras.

Diagnósticos diferenciales: mas que definir los diagnósticos diferenciales, los estudios de imágenes en cualquiera de sus modalidades, están encaminados a determinar con precisión los hallazgos y la causa de la obstrucción intestinal sea esta intrínseca o extrínseca.

Bibliografia:

1- CT Evaluation of Small Bowel Obstruction. Mourad Boudiaf, Philippe Soyer, Carine Terem, Jean Pierre Pelage, Emmanuelle Maissiat, and Roland Rymer RadioGraphics 2001 21:3, 613-624.

2- Small Bowel Obstruction: What to Look For. Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, and Luis S Guimaraes RadioGraphics 2009 29:2, 423-439.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Caso #211 LIPOMA DEL MUSCULO PECTORAL

Paciente de 49 años antecedente de varios meses de evolución con sensación de masa en pared torácica anterior derecha.

Diagnóstico: lipoma del músculo pectoral.

Definicion y clinica: El lipoma es considerada una neoplasia de origen mesenquimal.  La mayoría de lesiones lipomatosas son benignas y se caracterizan por un crecimiento lento; están compuestas de tejido adiposo maduro organizado en lóbulos, el cual se encuentra, a su vez, rodeado de cápsulas fibrosas; en el marco de los lipomas corpóreos, los lipomas son tumores que suelen aparecer a cualquier edad pero ocurren mas frecuentemente en adultos entre los 40 y 70 años con cierta tendencia sobre las personas con in índice de masa corporal mayor.

Son masas encapsuladas bien circunscriptas encapsuladas en ocasiones con componentes no adiposos, con septos fibrosos vasos vasculares y fibras musculares sobrepuestas.

Una minoría de lipomas se encuentra en lugares más profundos e incluye lipomas intramusculares, intermusculares, intratorácicos y retroperitoneales. Los lipomas intramusculares tienen una histología casi idéntica a la de los lipomas superficiales; sin embargo, las lesiones intramusculares tienden a invadir la musculatura adyacente y comúnmente carecen de una cápsula, por lo tanto estos, a veces se conocen como lipoma infiltrante. En contraste, los lipomas intermusculares no exhiben invasión local y tienden a ser lobulares. 

Claves diagnosticas.

Rx: los lipomas suelen apreciarse como un área de baja opacidad con efecto de masa particularmente en ventana de tejidos blandos.

Ecografia: suelen verse como masas de ecogenicidad variable observándose hiper ecogénicos del 20% al 50%, isoecogénico del 30% al 60% e hipoecoico hasta en un 20%. No suelen mostrar sombra acústica posterior y la señal Doppler suele ser nula o mínima.

Fig 2. TC corte axial en situación parasagital derecha retromamaria, la presencia de imagen con densidad grasa encapsulada compatible con lipoma del músculo temporal.

TC: La apariencia clásica es la de una masa circunscrita superficial hipodensa de aproximadamente -65 a -120 HU. Las lesiones más profundas o más grandes pueden tener áreas dispersas de densidad interna de tejidos blandos, a menudo más evidentes en la TC que en la RM, estos pueden representar áreas de necrosis grasa, tejido fibroso, vasos sanguíneos o fibras musculares; estas lesiones no se pueden diferenciar con confianza del liposarcoma mediante imágenes.

Fig 3. TC corte axial en situación parasagital derecha retromamaria, la presencia de imagen con densidad grasa encapsulada compatible con lipoma del músculo temporal.
Fig 4. TC corte axial en situación parasagital derecha retromamaria comparación de fase de tejidos blandos y con contraste, la presencia de imagen de densidad grasa.

RM:  La resonancia magnética es la modalidad de elección para los lipomas, no solo para confirmar el diagnóstico, que generalmente se sugiere con ultrasonido y TC, sino también para evaluar mejor las características atípicas que sugieren liposarcoma. Además, la resonancia magnética es capaz de demostrar con mayor precisión la anatomía circundante.

RM:  La resonancia magnética es la modalidad de elección para los lipomas, no solo para confirmar el diagnóstico, que generalmente se sugiere con ultrasonido y TC, sino también para evaluar mejor las características atípicas que sugieren liposarcoma. Además, la resonancia magnética es capaz de demostrar con mayor precisión la anatomía circundante.

T1: señal alta y satura en secuencias de saturación grasa.

T2: señal alta en FSE T2.

Diagnostico diferencial: En general, hay pocos diagnósticos diferenciales para un lipoma clásico. El principal diagnostico diferencial es el liposarcoma, sin embargo existe un sin número de localizaciones anatómicas cada una de ellas con características comunes y características típicas del tejido lipoideo según su localización.

Bibliografia.

  1. Fat-containing Lesions of the Chest Scott C. Gaerte, Cristopher A. Meyer, Helen T. Winer-Muram, Robert D. Tarver, and Dewey J. Conces, Jr RadioGraphics 2002 22: suppl_1, S61-S78.
  2. Lipomas de la cabeza a los pies. Daniel Upegui Jiménez, Radiólogo, Clínica Universitaria Colombia. Profesor Asociado Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Colombia. Rev. Colomb. Radiol. 2016; 27(1): 4369-77.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

CASO #210 ATLAS BIPARTITA

Paciente de sexo femenino de 41 años de edad que consulta por cefalea intensa hemicraneana de horas de evolución asociado a emesis central que llevó a la realización de una TCMC de cerebro.

Diagnóstico: Como hallazgo incidental se observó atlas bipartita.

Definición y clínica:

La división del atlas o bien atlas bipartita, es un hallazgo poco común de etiología congénita y que surge por la no fusión combinada de los arcos anterior y posterior de la primera vértebra cervical. Mayormente es asintomático, donde si produce síntomas suele ser dolor cervical crónico. Se encuentra habitualmente como hallazgo incidental, siendo importante su diferenciación de fracturas en casos de traumatismo de la columna cervical. La división de ambos arcos se encuentra en un 0.1% de la población general, mientras que la no fusión aislada del arco posterior se da en 1.5% a 5% y del anterior, en 0.1% a 0.7% (ver figura 1).

Figura 1. Se comparan el atlas común (A) de las variantes del atlas bipartita; (B) atlas bipartita, (C) hendida aislada del arco posterior, (D) hendida aislada del arco anterior. Ramdhan, et al.

Los defectos surgen de la embriogénesis única del atlas a partir de dos centros de osificación laterales, modo que no comparte con ninguna otra vértebra, donde la fusión del arco posterior empieza desde la séptima semana de gestación y culmina a los dos a tres años de edad. El arco anterior está compuesto por tejido conectivo fibroso al nacimiento donde un tercer centro de osificación surge hacia fines del primer año de vida, con fusión entre el séptimo a décimo año de vida.

Condiciones como el síndrome de Down que cursa con mayor laxitud de los ligamentos predispone al desarrollo de defectos de fusión del atlas, lo cual se atribuye al mayor rango de movimiento de la columna cervical durante el embarazo. El déficit neurológico, aunque raro, es más visto como parte de la no fusión aislada del arco posterior. Cuando ésta cursa con un fragmento óseo posterior libre, puede generarse interacción con la médula cuando el segmento se desplaza anteriormente ante la extensión del cuello.

Claves diagnósticas

Rx – La radiografía anteroposterior de boca abierta visualiza el atlas y axis, siendo la alineación inadecuada una señal de inestabilidad de la posición del atlas y defectos en su fusión. Para defectos de fusión del arco anterior es óptima la proyección anteroposterior, visualizando un aspecto engrosado y redondeado. Para el arco posterior es de preferencia la proyección de perfil, donde se visualiza mejor siendo que el C1 cuenta con la ausencia anatómica de una apófisis espinosa.

TC – La tomografía es el estándar de oro para el atlas bipartita, pudiendo visualizar las discontinuidades de los arcos del atlas y su ubicación habitual sobre la línea media con bordes esclerosados y corteza respetada, a diferencia de la fractura de Jefferson (ver figura 2), que es de topografía lateral con disrupción cortical y bordes agudos, adecuadamente visualizados en la tomografía ante un trauma cervical.

Figura 2. Diagrama que demuestra las diferencias morfológicas entre el atlas bipartita (A) y la fractura de Jefferson (B). Ramdhan, et al.

MRI – Se recomiendan imágenes por resonancia magnética ponderadas en T1, visión sagital, para la valoración de la médula espinal y su integridad en casos de déficit neurológico. La intensidad habitual del arco óseo es sustituida por vacío de la señal, donde el tejido conectivo sustituye la habitual osificación.

Diagnósticos diferenciales:

  • Hendida aislada del arco posterior
  • Hendida aislada del arco anterior
  • Fractura de Jefferson

Bibliografía de las figuras

Ramdhan RC, Palakunnel JJ, Saker E, Araujo MR, Johal J, Loukas M. The Split Atlas Anomaly: A Comprehensive Review. The Spine Scholar Volume 1, Number 1, 2017. Seattle Science Foundation. Disponible en línea en: https://static1.squarespace.com/static/554037b3e4b0da169013a32f/t/5c06a9984fa51a87426a2262/1543940506233/Spine+Scholar+paper4+pg37-44%2C2017+.+FINAL+V2.pdf

Hansen DS
UAP, Entre Ríos

 

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