Signo del remolino en el vólvulo intestinal

Diagnóstico: Vólvulo Intestinal

Características generales: La obstrucción del intestino delgado (OID) es una condición clínica común que ocurre secundaria a una obstrucción mecánica o funcional del intestino delgado, la cual impide el tránsito normal de su contenido. La mayoría de los casos de vólvulos ocurren en el íleon. La OID representan el 20% de todas las admisiones quirúrgicas para dolor abdominal agudo, con una morbimortalidad elevada. La complicación más grave es la isquemia intestinal. Su tratamiento es quirúrgico y va a depender del tiempo evolutivo de la torsión.

Es fundamental determinar el sitio y la causa de la obstrucción para ofrecer un manejo oportuno y adecuado.

La OID tiene diferentes causas, que se representan en la tabla:

volvulo intestinal

Claves diagnosticas:

Radiografía: Los Rx simple de abdomen sigue siendo el examen inicial de estudio en estos pacientes debido a su amplia disponibilidad.  Sin embargo, son diagnósticas sólo en 50 a 60% de los casos.

Tomografía: La TC es el método de elección para confirmar el diagnóstico, porque nos permite ubicar el lugar y causa de la obstrucción. Presenta una sensibilidad del 94% al 100%, una especificidad del 96%.

Los criterios de TC para OID son: Presencia de asas de intestino delgado dilatadas proximalmente a asas de calibre normal o colapsadas distalmente. El diámetro de las asas proximales debe ser > 2,5 cm desde la pared exterior a la pared exterior. También es útil realizar una exploración tardía (3-24horas) para evaluar el paso del material de contraste; se considera que existe una obstrucción completa cuando no hay paso del medio de contraste más allá del punto de obstrucción.  

Otro hallazgo que se puede observar, es la presencia del signo de remolino, este signo tiene una sensibilidad (92%), especificidad (100%) y valor predictivo positivo (100%).     

Como dato dominante se objetiva significativa distensión de asas intestinales particularmente del intestino delgado, evidenciando discreto engrosamiento de la mucosa y pared intestinal, pequeñas áreas de neumatosis intestinal yeyunal, llamando la atención significativo arremolinamiento sobre la arteria mesentérica superior particularmente en el pedículo de emergencia de las arterias cólicas donde se aprecia punto de malrotación mesentérica a dicho nivel con presencia de edema y líquido libre loco regional. Los hallazgos previamente descriptos corresponden a vólvulo intestinal

Diagnóstico diferencial: Íleo adinámico.

Bibliografías:

Mourad Boudiaf, Philippe Soyer, Carine Terem, Jean Pierre Pelage, Emmanuelle Maissiat, Roland Rymer; Evaluación por TC de la obstrucción del intestino delgado. RadioGraphics Vol. 21, No. 3 del 01 Mayo 2001.

Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, Luis S Guimaraes; Obstrucción del intestino delgado: qué buscar. RadioGraphics Vol. 29, No. 2 del 01 Marzo 2009

Y Shimanuki, T Aihara, H Takano, T Moritani, E Oguma, H Kuroki, A Shibata, K Nozawa, K Ohkawara, A Hirata, S Imaizumi; Signo de remolino en el sentido de las agujas del reloj en color Doppler US: un signo objetivo y definido de vólvulo del intestino medio. Radiology Vol. 199, No. 1, Abril 1996

Dra. Sandra L. Cano M.
Universidad Libre. Cali

Circulación colateral en la Trombosis crónica de la vena cava inferior

Diagnóstico: Trombosis crónica de la vena cava inferior

Características generales: La obstrucción de la vena cava inferior, suele ser una afección adquirida, donde la trombosis de los miembros inferiores o la trombosis venosa profunda pélvica es una de las principales causas, secundarias a deshidratación, sepsis, enfermedad pélvica inflamatoria, coagulopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, trauma, inmovilidad, esfuerzo severo, causas iatrogénicas como colocación de un filtro de VCI.  Otras causas de menor frecuencia son la invasión tumoral, la compresión extrínseca y la enfermedad de la cava intrínseca (Membranas congénitas o tumores de la cava primaria).

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Quiste de inclusión dermoide orbital

Paciente femenina de 21 años, consulta por aumento de la sensación de masa en región orbicular izquierda.

Diagnóstico: Quiste de inclusión dermoide Orbital.

Características generales: Los quistes de inclusión dermoide son congénitos y quizás el tumor orbitario más común de la infancia. A diferencia de los teratomas, estas lesiones no son neoplasias, sino que representan sacos cerrados revestidos por un epitelio ectodérmico. Los quistes de inclusión tanto dermoides como epidermoides probablemente surgen del mismo mecanismo: una falla superficial del ectodermo para separarse completamente del mesénquima cefálico subyacente. Pueden surgir cuando el ectodermo de superficie no se separa por completo del tubo neural en desarrollo (neuroectodermo) o cuando el ectodermo de superficie sufre un plegamiento, invaginación y fusión compleja a medida que comienzan a formarse los oídos, los ojos y la cara. En la región orbital, estos quistes surgen con mayor frecuencia cerca de las suturas en desarrollo de los huesos orbitales.

Aunque son congénitos, menos de una cuarta parte de los quistes de inclusión dermoides y epidermoides se diagnostican al nacer. Crecen lentamente y con frecuencia se vuelven evidentes en la primera década de la vida. La mayoría se manifiestan sin dolor, como masas visibles y se encuentran generalmente a lo largo de las líneas de fusión embriológico: la cigomaticofrontal y las suturas frontoetmoidales. Los quistes de inclusión dermoide son abrumadoramente superficiales, y ocurren en el reborde supraorbitario, en el tercio lateral de la ceja. Más del 80% de los quistes de inclusión dermoide orbitaria se encuentran en el cuadrante superior externo o en la fosa lagrimal.

Claves diagnosticas: Tienen las características de atenuación e intensidad de señal del material lipídico debido a sus secreciones sebáceas.

TCMC: Dependiendo del tamaño existe una remodelación perióstica e intradiploica indolente del hueso, por lo general con un margen esclerótico reactivo o una capa de hueso denso, con valores de coeficiente de atenuación por debajo de cero, en el rango de -60 HU a -90 HU.

RMI: los quistes de inclusión dermoide a menudo aparecen tan brillantes como la grasa subcutánea (T1 y T2). La señal lipídica en un quiste de inclusión dermoide también se oscurece en las imágenes con supresión de grasa (Hipointenso en STIR).No hay restricción a la difusión de agua en ponderación DWI (quiste epidermoide si presenta restricción a la difusión de agua.).

Bibliografía:

From the Archives of the AFIP Pediatric Orbit Tumors and Tumorlike Lesions: Osseous Lesions of the Orbit, Ellen M. Chung, Mark D. Murphey, Charles S. Specht, Regino Cube, and James Smirniotopoulos, RadioGraphics 2008 28:4, 1193-1214.

Dr. Yesid Remolina. UDES.

Carcinoma papilar Renal

 Es el segundo subtipo de CCR más frecuente y representa aproximadamente el 13-15% de todas las lesiones de CCR conocidas. Se presentan en la tercera a octava décadas de la vida. Como ocurre con todos los demás tipos de células, la mayoría de los CPR se descubren de forma incidental durante el tratamiento de afecciones no relacionadas. La proporción hombre-mujer varía de 2: 1 a 3,9: 1. Aunque la mayoría son unilaterales pero es el tumor renal multifocal o bilateral más común.

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Linfoma Renal Primario

Diagnóstico: linfoma no Hodgkin con compromiso renal bilateral, extensión retroperitoneal y trans compartimental peritoneal derecho

Características generales

  • El compromiso renal en linfoma mayormente se produce de forma secundaria (SRL)
  • La SRL se describe en niños y adultos, por siembra directa o hematógena
  • En pacientes con linfoma diseminado, autopsias reportan afectación renal en 30-60%
  • Generalmente la SRL es clínicamente silente por lo que la detección por imágenes es variable según diferentes autores, desde el 1-8% hasta >50%
  • La afectación renal primaria del linfoma (PRL) se da mayormente en varones de la edad media
  • La PRL se ve solo en <1% de los linfomas extranodales presentando con dolor en flanco, fatiga, pérdida de peso, hematuria, proteinuria y falla renal
  • Tanto la SRL como la PRL presenta mayormente con el linfoma no Hodgkin del subtipo Burkitt
  • El compromiso inmune en pacientes con trasplante de órganos aumenta el riesgo de linfoma, siendo 20 veces mayor ante trasplante renal y 120 veces mayor ante trasplante pulmonar o cardiopulmonar, siendo de presentación más agresiva 
  • Otro factor predisponente es la infección por VIH, con un riesgo de 113-165 veces mayor de linfoma de Burkitt respecto la población general
  • La quimioterapia conlleva mejora rápida de la función renal y disminución del tamaño renal
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Ruptura del Ligamento Colateral Lateral

Diagnóstico: Ruptura del ligamento colateral lateral.

Características generales: El Ligamento colateral lateral es el principal estabilizador estático de la tensión en varo en la rodilla y tiene un papel secundario de limitar la rotación externa, particularmente durante la fase inicial de flexión, que alcanza un máximo de 30 °. El mecanismo de la lesión más frecuente es una fuerza en varo directa mientras la tibia está rotada externamente o una hiperextensión repentina de la rodilla. Su ruptura provoca inestabilidad posterolateral y es considerablemente menos común que la inestabilidad antero lateral, fundamentalmente por no estar unido a la cápsula de la rodilla ni al menisco lateral, siendo más flexible y menos susceptible de lesiones. Este tipo de inestabilidad a menudo se pasa por alto en el examen clínico.

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Fractura de Le Fort I-II y III

DIAGNÓSTICO: Fractura de Le Fort I-II y III.

CARACTERÍSTICAS GENERALES: La nomenclatura actual de Le Fort es una simplificación de una amplia variedad de patrones de fractura descritos por René Le Fort en su serie de experimentos con cadáveres.

Las fracturas de Le Fort I afectan las paredes lateral y medial del seno maxilar, propagándose posteriormente desde la apertura piriforme.

Las fracturas de Le Fort II involucran la sutura frontonasal, el borde y piso orbitario inferior y los senos maxilares, formando una forma piramidal.

El nivel de fractura de Le Fort III se extiende horizontalmente desde la sutura frontonasal hasta la sutura frontocigomática y los arcos cigomáticos.

CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO: Se enseña ampliamente que los tres patrones convergen a través de las placas pterigoideas, lo que resulta en la disociación del segmento medio facial, y que, si las placas pterigoideas están intactas, se excluye una fractura de Le Fort. Las fracturas Le Fort 1, 2 y 3 se conceptualizan como un “paladar flotante”, un “maxilar flotante” y una “disociación craneofacial”, respectivamente.

Perlas de fractura de Le Fort son las siguientes:

(a) Todas las fracturas de Le Fort requieren la rotura de los pterigoideos del maxilar posterior, como se ve en las imágenes axiales.

(b) Puede ocurrir cualquier combinación de patrones Le Fort I, II y III.

(c) Una fractura de paladar duro sagital o parasagital con un patrón de Le Fort resultará en un arco maxilar ensanchado.

(d) Las fracturas de Le Fort unilaterales desplazadas son posibles solo con una fractura de paladar sagital o parasagital.

BIBLIOGRAFIA:

Multidetector CT of Midfacial Fractures: Classification Systems, Principles of Reduction, and Common Complications, David Dreizin, Arthur J. Nam, Silviu C. Diaconu, Mark P. Bernstein, Uttam K. Bodanapally, and Felipe Munera, RadioGraphics 2018 38:1, 248-274.

Diagnosis of Midface Fractures with CT: What the Surgeon Needs to Know, Richard A. Hopper, Shahram Salemy, and Raymond W. Sze, RadioGraphics 2006 26:3, 783-793.

Dr Remolina Yesid. UDES.

Síndrome compartimental agudo

Paciente de 7 años de edad con  dolor intenso y edema significativo en tercio medio de la  cara lateral y distal del muslo derecho, antecedente de trauma muslo de 48 horas de evolución.

DIAGNÓSTICO: Síndrome Compartimental Agudo.

CARACTERÍSTICAS GENERALES: El síndrome compartimental agudo es una entidad causada por el aumento de presión dentro de un compartimento miofascial confinado, resultado de un evento traumático que a menudo afecta a múltiples compartimentos de la extremidad de manera simultánea, secundariamente se produce disminución de la perfusión vascular seguido de dolor agudo, isquemia muscular y signos clínicos de insuficiencia arterial.

CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO: En las imágenes de RM se observa aumento difuso del volumen muscular con un   patrón heterogéneo de edema muscular con pérdida de la arquitectura normal. Con una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2. A veces se puede ver un patrón subfascial de edema muscular y se pueden identificar áreas de licuefacción sin realce en imágenes potenciadas en T1 con gadolinio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

  • Infarto de músculo diabético.
  • Denervación muscular.
  • Cambios post terapia con radiación.
  • Desgarro muscular.
Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia

PROCESO DE STIEDA

Hombre de 42 años con antecedente de varios meses de dolor en tobillo izquierdo con dolor predominantemente lateral y posterior. En la imagen se evidencia TC corte sagital ventana ósea en la que se aprecia sobre el talus la presencia del proceso de Stieda.

DIAGNOSTICO: Proceso de Stieda.

CARACTERISTICAS GENERALES.

El síndrome compresivo tibiotalar posterior, síndrome Os trigonum o síndrome de impactación posterior del tobillo son otras denominaciones que recibe.  La condición surge de la compresión de los tejidos blandos entre el proceso posterior del calcáneo y la tibia posterior en la flexión plantar del tobillo.

la presencia del proceso de Stieda o proceso posterolateral del talus es inconstante en la población.  Esta patología suele ser de evolución clínica aguda o crónica caracterizada por dolor en la porción posterior del tobillo.

CLAVES DIAGNOSTICAS.

  • Sintomatología dolorosa del retropié.
  • Antecedentes traumáticos de vieja data
  • Dolor del retropié asociado a actividad profesional o deportiva.
  • RX convencional permite la evaluación de espolones óseos y el espacio tibio talar
  • TC nos permite ver con mayor detalle la anatomía ósea del talus posterior, permitiéndonos ver la presencia o no de fracturas no evidentes en radiografías convencionales
  • RMI nos permite la mejor evaluación de los tejidos blandos particularmente evidenciando la integridad de los ligamentos, contusiones óseas, impactación ósea o fracturas ocultas.
Fig. 2. TCMC corte coronal ventana ósea que evidencia proceso de Stieda (círculo rojo)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Se constituye como principal diagnóstico diferencial la presencia del Os trigonum (centro de osificación no fusionado) teniendo en cuenta que es este el sustrato para la formación final del proceso de Stieda o cola astragalina que puede o no fracturarse siendo esta una patología infrecuente.

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Bazo accesorio

Paciente de 50 años con antecedentes de Esclerodermia, quien ingresa a la guardia por cuadro clínico de dolor abdominal difuso sin otros síntomas asociados, solicitando Tomografía Abdominal con contraste de estudio por sospecha de Diverticulitis, objetivandose escasos divertículos sigmoideos no complicados, y como hallazgo incidental se visualizó una imagen redondeada periesplénica, cuyo comportamiento en las diferentes fases del estudio fue similar a la del bazo.

DIAGNÓSTICO: Bazo accesorio

CARACTERÍSTICAS GENERALES: El bazo accesorio es la anomalía congénita más frecuente, se presenta cuando las prominencias esplénicas no se reúnen en una única masa de tejido; tiene una incidencia de aproximadamente del 20-30% en los pacientes. Los bazos accesorios se localizan generalmente cerca del hilio esplénico, aunque a veces se encuentran en los ligamentos suspensorios o en la cola del páncreas en un 20% simulando un tumor, raramente se hallan en otros lugares del abdomen o del retroperitoneo. Generalmente son únicos en un 88% y se presentan como una imagen redondeada con una densidad similar a la del bazo. Su tamaño varía desde depósitos microscópicos no visibles con Tomografía o Resonancia hasta nódulos de 2 a 3 cms de diámetro. El bazo accesorio típico tiene una forma ovoidea o redondeada y lisa, además de presentar una textura similar al bazo principal. Su vascularización se produce a partir de la arteria esplénica y su drenaje es hacia la vena esplénica.

CLAVES DIAGNOSTICAS:

  • Hallazgo incidental sin significación clínica.
  • Asintomático.
  • Tomografía sin Contraste: El bazo se visualiza homogéneo y valores de atenuación ligeramente inferiores al hígado normal.
  • Tomografía con Contraste: El contraste aumenta su atenuación de forma heterogénea en fase arterial y homogénea en fase portal y tardías.
  • Resonancia magnética: En secuencias T1 tiene una intensidad similar al hígado hipointensa, mientras que en secuencias T2 es hiperintenso respecto al hígado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES:

  • Esplenosis.
  • Poliesplenia.
  • Masa visceral.
  • Metástasis.
Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia