PROCESO DE STIEDA

Hombre de 42 años con antecedente de varios meses de dolor en tobillo izquierdo con dolor predominantemente lateral y posterior. En la imagen se evidencia TC corte sagital ventana ósea en la que se aprecia sobre el talus la presencia del proceso de Stieda.

DIAGNOSTICO: Proceso de Stieda.

CARACTERISTICAS GENERALES.

El síndrome compresivo tibiotalar posterior, síndrome Os trigonum o síndrome de impactación posterior del tobillo son otras denominaciones que recibe.  La condición surge de la compresión de los tejidos blandos entre el proceso posterior del calcáneo y la tibia posterior en la flexión plantar del tobillo.

la presencia del proceso de Stieda o proceso posterolateral del talus es inconstante en la población.  Esta patología suele ser de evolución clínica aguda o crónica caracterizada por dolor en la porción posterior del tobillo.

CLAVES DIAGNOSTICAS.

  • Sintomatología dolorosa del retropié.
  • Antecedentes traumáticos de vieja data
  • Dolor del retropié asociado a actividad profesional o deportiva.
  • RX convencional permite la evaluación de espolones óseos y el espacio tibio talar
  • TC nos permite ver con mayor detalle la anatomía ósea del talus posterior, permitiéndonos ver la presencia o no de fracturas no evidentes en radiografías convencionales
  • RMI nos permite la mejor evaluación de los tejidos blandos particularmente evidenciando la integridad de los ligamentos, contusiones óseas, impactación ósea o fracturas ocultas.
Fig. 2. TCMC corte coronal ventana ósea que evidencia proceso de Stieda (círculo rojo)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Se constituye como principal diagnóstico diferencial la presencia del Os trigonum (centro de osificación no fusionado) teniendo en cuenta que es este el sustrato para la formación final del proceso de Stieda o cola astragalina que puede o no fracturarse siendo esta una patología infrecuente.

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Plasmocitoma

Paciente de 59 años con 3 meses de evolución de dolor dorsal sin ningún síntoma asociado o traumatismo reciente.

DIAGNÓSTICO.  Plasmocitoma óseo solitario (POS).

CARACTERÍSTICAS GENERALES.

También llamado tumor de células plasmáticas solitario. Se define como tumor de células plasmáticas monoclonal solitario en hueso o partes blandas, sin evidencia de mieloma múltiple. Dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes está el dolor, aunque puede ser asintomático, la edad media de presentación es de 55 años siendo mayor en hombres que mujeres en una proporción de 2:1; la columna vertebral es la localización más frecuente, y 20% de los pacientes tienen lesiones en costilla, esternón, clavícula o escápula.

CLAVES DIAGNÓSTICAS.

Rx. Suele ser un hallazgo incidental, puede ser normal al principio, lesión de aspecto multiquístico, lítica, con estrías densas verticales, la fractura por compresión patológica puede ser frecuente sin reacción perióstica.

TC. Como hallazgo más frecuente se evidencia lesión destructiva y lítica sobre el cuerpo vertebral con fractura por compresión asociada en mayor o menor proporción a masa de partes blandas. Es poco frecuente la afección de disco intervertebral.

RM. Lesiones de vértebra solitaria que en T1 suele ser la médula ósea iso/hipointensa, zonas hipointensas con invaginaciones por fracturas del platillo. Puede presentar aspecto de mini cerebro, hay grados variables de compresión con compromiso variable de los elementos posteriores de la columna. En el 33% de los casos hay segunda lesión en columna.

En T2 la señal es heterogenea, STIR se evidencian areas de hiperintensidad correspondientes a lesiones liticas.

PET-CT. Su positividad aumenta o apoya el Dx de Gamapatía monoclonal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

El mieloma múltiple es la segunda lesión presente en el 33% de los pacientes con Dx sugestivo de plasmocitoma òseo solitario (POS).

Las metasttasis pueden ser indistingibles del (POS).

Las fracturas por compresión benigna son mas frecuentes en pacientes mayores incluso con POS o mieloma multiple.

BIBLIOGRAFIA.

1-Plasmocitoma solitario de huesos y tejidos blandos.D Tong , TW Griffin , GE Laramore , JM Kurtz , AH Russell , MT Groudine T Herron , JC Blasko , DW Tesh Publicado en línea: 1 de abril de 1980. doi.org/10.1148/radiology.135.1.7360960

2-Mieloma múltiple: revisión clínica e imagen diagnóstica Edgardo JC Angtuaco, Atanasios BT Fassas, Ronald Walker, Rajesh Sethi, Bart Barlogie afiliaciones de autor Publicado en línea: 1 de abril de 2004 https://doi.org/10.1148/radiol.2311020452.

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Luxación de la rótula.

Dr. Jhon Escudero R.
Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia

La luxación rotuliana se caracteriza por la pérdida completa de contacto entre las superficies de la articulación femororrotuliana. En la mayoría de los casos la luxación ocurre en dirección lateral, se presenta con mayor frecuencia en individuos jóvenes y activos, las mujeres en la segunda década de la vida tienen un alto riesgo de lesión. La prevalencia de luxación rotuliana aguda es de 6 a 77 por 100.000 habitantes y aproximadamente la mitad tendrán nuevas luxaciones después de un primer episodio.  

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Quiste parapielico.

Sandra L. Cano M. Universidad Libre. Cali

Definición y clínica: Los quistes parapiélicos son un subconjunto de quistes renales simples que se originan en el parénquima medial y se extienden hacia el seno renal. Representa el 5% de todos los quistes renales en los adultos, son raros en los niños; suelen ser únicos y unilaterales, pero pueden presentarse múltiples. La mayoría son asintomáticos, pero si generan compresión del sistema colector pueden causar Hidronefrosis o si comprime la Arteria renal pueden causar HTA; también puede ocasionar dolor o hematuria. Su tratamiento está indicado en los pacientes sintomáticos.  

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Asa de Cubo

Paciente de 34 años jugador habitual de fútbol, sufre trauma con posterior bloqueo articular, dolor moderado e hidrartrosis.

Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia .

Definición y Clínica: Las lesiones en asa en asa de cubo son desgarros longitudinales extensos, de origen traumático que permite al fragmento roto del menisco plegarse y desplegarse centralmente, se presenta con frecuencia siete veces mayor en el menisco interno que en el externo, esta ruptura meniscal genera un aumento de la carga axial del cartílago articular, que terminara sufriendo una osteoartritis  degenerativa secundaria,  el diagnóstico oportuno de este tipo de lesiones  permite realizar el tratamiento requerido disminuyendo la morbilidad asociada.  

Imágenes:

MRI: El estudio en imágenes de las lesiones meniscales se basa en el uso de la Resonancia magnética (RM), con una alta capacidad para la detección de estas lesiones con sensibilidad 93% para lesiones del menisco interno y 77% para el menisco externo.

En el desgarro en asa de cubo podemos encontrar diferentes signos imagenológicos característicos observables en RM:

El signo de la pajarita (Moño-corbatín) ausente, cuando el cuerpo meniscal se visualiza en menos de 2 cortes consecutivos en las secuencias sagitales.

La visualización de un fragmento meniscal desplazado dentro de la muesca intercondílea.

El signo de doble LCP que un fragmento meniscal desplazado el cual se ubica antero-inferior al LCP, observándose como una banda hipointensa en dicha ubicación.

Un cuerno anterior doble por un menisco plegado sobre sí mismo con un cuerno meniscal posterior desproporcionadamente pequeño.

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Quistes de Naboth: Ecografía

Dra. M. Belén Montani
Universidad de Buenos Aires

Definición y clínica: Son lesiones benignas, conformadas por quistes de retención de moco o de inclusión epitelial que se forman debido a la obstrucción de una glándula endocervical por la proliferación del epitelio escamoso. Se cree que se forman como consecuencia de una inflamación cervical leve crónica y se observan con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva. La mayoría miden menos de 1 cm y se detectan incidentalmente en las imágenes, ya que suelen ser asintomáticos. Pueden agrandarse y volverse sintomáticos debido al efecto de masa, pero esto ocurre con poca frecuencia. Es una entidad que debe identificarse correctamente ya que no requieren tratamiento a menos que sean sintomáticos.  Pueden ser encontrados en cualquier región a lo largo del cuello, y pueden variar en número y tamaño.

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Sinusitis odontogénica

Dra. Sandra L. Cano M. Universidad Libre. Cali – Colombia

Definición y clínica: Infección  en el seno maxilar causada por una patología dental (procedimientos dentales, lesión periapical,  fístulas oroantrales, etc). La Sinusitis odontogénica  representa el 10% de todos los casos de sinusitis maxilares, aunque en casos de sinusitis maxilar unilateral este porcentaje incrementa hasta un 75%,  es común entre la edad de los 40 a 60 años, con predominancia  de mujer/hombre. Su principal causa en la inflamación y/o  ruptura de la Membrana de Schneider del seno maxilar. La presentación clínica es variada, con mayor frecuencia incluye dolor facial, goteo post-nasal, congestión nasal, rinorrea purulenta de predominio unilateral, fatiga, asociado o no antecedente de cirugía dental. Su microbiología es polimicrobiana, en un 70% por Anaerobios (Peptostreptococcus , Prevotella y Fusobacterium) y un 30% por Aerobios. El manejo implica una combinación de tratamiento médico, cirugía dental y/o cirugía endoscópica de los senos paranasales. 

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DISECCIÓN AÓRTICA STANFORD TIPO B

Dra. M. Belén Montani
Universidad de Buenos Aires

Definición y clínica: Disección es la separación de la íntima aórtica y la adventicia, generada por el acceso de sangre circulante generando dicha división, cuyo principal factor de riesgo es la hipertensión. El espacio generado entre las capas de la pared vascular conforma lo que llamamos lumen vascular falso.

Por definición, las disecciones aórticas agudas se caracterizan por síntomas que están presentes durante menos de 14 días; en las disecciones crónicas, los síntomas están presentes durante un período más prolongado.

Según la clasificación de Stanford, que se basa en la necesidad o no de tratamiento quirúrgico, el tipo B es aquel que involucra la aorta torácica descendente, distal a la arteria subclavia izquierda, representando el 30-40% de los casos. El manejo, en este caso, se basa en el tratamiento médico equivalente al de la hipertensión, exceptuando los casos de: rotura de la aorta (38,5% de riesgo de mortalidad), inestabilidad hemodinámica, un diámetro aórtico descendente mayor de 6 cm, mala perfusión de la aorta toracoabdominal; isquemia mesentérica, renal y de las extremidades que causa una compresión secundaria de la luz verdadera por la expansión de la luz falsa, síndrome de pseudocoartación con hipertensión no controlada, y embolización distal.

La disección puede progresar en dirección anterógrada o retrógrada, y tener diferentes evoluciones: compresión de la luz verdadera por diferencia de presiones, trombosarse, permanecer permeable, generar comunicaciones con la luz verdadera, puede romperse hacia el exterior del vaso.  Puede alcanzar diferentes ramas y generar oclusión, con el consecuente infarto de las estructuras irrigadas por dicha rama arterial.

Diagnóstico por imágenes:

  • En las radiografías, el 10-40% de los hallazgos suele ser normales. El 61% presenta ensanchamiento mediastinal, y el 14% muestra desplazamiento de la calcificación aórtica. 
  • En la ecocardiografía transtorácica:  La sensibilidad es solo del 31% al 55% para las disecciones que involucran la aorta descendente.
  • La ecocardiografía transesofágica: tiene una sensibilidad del 94% al 100% y una especificidad del 77% al 100% para identificar un colgajo de la íntima, aunque la parte distal de la aorta ascendente y las ramas del arco aórtico, no pueden evaluarse adecuadamente.
  • En la TC, el colgajo de íntima se observa en aproximadamente el 70% de los casos.  Puede observarse un lumen verdadero estrecho con forma filiforme y posteriormente puede producirse una invaginación íntimo intimal, dando lugar a una apariencia de “manga de viento”.
    Se puede observar una falsa luz calcificada en disecciones crónicas con calcificación mural de la falsa luz. Rara vez, puede verse una disección de tres canales si se produce una disección secundaria dentro de uno de los canales, resultantes dando lugar al «signo de Mercedes-Benz».
    Los signos importantes que indican la luz falsa incluyen un área de sección transversal más grande, el «signo de la telaraña» (áreas lineales delgadas de baja densidad específicas de la luz falsa debido a cintas residuales de medios que se han desprendido de manera incompleta durante el proceso de disección) y el «signo del pico» (cuña de hematoma que crea un espacio para la propagación de la luz falsa). En la TC con contraste, la luz verdadera está en continuidad con la porción no seccionada de la aorta, y la luz falsa puede trombosarse.
  • La angio-MRI con contraste es más adecuada para la investigación de la disección aórtica en pacientes médicamente estables o con disecciones crónicas. Esta modalidad es precisa y no invasiva, tiene una excelente resolución y permite: una visualización completa y dinámica de la disección, determinar el tipo de disección, mostrar la luz verdadera y falsa, el colgajo de la íntima, la ubicación y el tamaño de la entrada inicial y su relación con el orificio arterial vecino, el origen de las ramas aórticas y la presencia y cantidad de trombo en la luz falsa. No obstante, tiene sus limitaciones: no puede realizarse en pacientes inestables y no es apropiado para pacientes con dispositivos electrónicos implantados. Además, la precisión de la visualización depende del operador y no se puede visualizar la calcificación de la pared arterial o el colgajo de la íntima. 

Bibliografía:

  • Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review; Radiographics 2010; Vol 30, No 2
  • CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications; Radiographics 2003; Vol 23, No 1
  • AorticDissection: Diagnosis and Follow-up with Helical CT; Radiograpgics 1999; Vol 19, No 1

DISFUNCIÓN DEL TENDON TIBIAL POSTERIOR EN EL SÍNDROME DE PIE PLANO DEL ADULTO.

Paciente de 61 años consulta al servicio de traumatología por dolor en el pie izquierdo al caminar, a la inspección se evidencia descenso del arco plantar interno “pie plano”.

Definición y clínica:  El pie plano adquirido se caracteriza por alteración de la geometría de las estructuras óseas y la disfunción de los estabilizadores de los arcos plantares en la región posteromedial y plantar, puede originarse por múltiples causas, como: traumatismos, neuroartropatía, enfermedad neuromuscular, artritis inflamatoria y la degeneración del tendón tibial posterior (PTT) que es por lejos la causa más frecuente. Llevando a un aplanamiento parcial o completo del arco longitudinal medial del pie, después de completar la madurez esquelética.

Entre 7% y el 15% de los adultos con pie plano presentan síntomas que pueden ser leves o síntomas intensos durante el soporte de peso y la marcha con alteración funcional significativa llegando a ser incapacitante en algunos pacientes.

Imágenes.

RX: La radiografía con carga o soporte de peso se usa principalmente para evaluar el aplanamiento del arco longitudinal, el valgo del retropié y la abducción del antepié, esto se logra con mediciones específicas como el ángulo de Meary (A), el ángulo de inclinación del calcáneo(B), el ángulo calcáneo-quinto metatarsiano(C) y la alineación de la alineación del retropié (D).

Ecografía: La alteración del TTP pueden valorarse adecuadamente por ecografía la tenosinovitis muestra líquido hipoecoico que rodeando el tendón con engrosamiento de la vaina sinovial más de 7 mm. La tendinosis se observa con engrosamiento del tendón asociado a regiones hipoecoicas heterogéneas que reemplazan la arquitectura fibrilar normal del tendón; En la valoración Doppler color se evidencia hipervascularidad. Los desgarros son espacios en un tendón, se asocian con alteraciones de calibre del mismo.

MRI: Se utiliza para valorar el TTP La tenosinovitis aparece como líquido que rodea el tendón distendiendo una vaina normal o engrosada, a menudo con edema adyacente, La tendinosis, es la anomalía más común que afecta el tendón, causa engrosamiento, irregularidad de la superficie e intensidad de señal intratendinosa heterogénea con áreas hiperintensas menos intensas que la del líquido.

Los desgarros de tipo 1 se observan como un líquido lineal en un tendón engrosado. Los desgarros tipos 2 se caracterizan por atrofia del tendón como resultado de la pérdida de fibras y el desgaste del tendón. El desgarro de tipo 3 es completo, produciendo un espacio lleno de líquido hiperintenso en secuencias T2. Más del 90% de los desgarros de PTT involucran el tendón retromaleolar o inframaleolar.

Clasificación:

RadioGraphics, Sep 9 2019, vol. 39, No. 5.

Diagnostico Diferencial: no aplica

Tratamiento:

El tratamiento del pie plano depende del estadio en el cual se diagnostique la entidad.

Estadio I tratamiento conservador y consiste en medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inyecciones locales de corticosteroides y / o anestésicos y fisioterapia.

Estadio II uso de ortesis que limitan la pronación del antepié o una bota de andador que restringe todos los movimientos del tobillo. Estadio II avanzado, III y IV se tratan quirúrgicamente.

MRI de tobillo  secuencias,  PD FSE sagitales, coronal y axiales sin saturación grasa  se observa  un hueso navicular  variante tipo 2, observando un segundo osículo accesorio de 7mm de diámetro aproximado sobre el cual se inserta un segmento del tendón del tibial posterior, el cual a su vez presenta tenosinovitis retromaleolar, Complejo ligamentario colateral medial, presenta discreto engrosamiento sobre el ligamento tibio-astragalino anterior, y fibrilación en su porción distal donde comparte fibras con el ligamento astragalonavicular.  Hallazgos en relación con disfunción del Tendón tibial posterior.

Bibliografía recomendada:

Dyan V. Flores, Catalina Mejía Gómez, Moisés Fernández Hernando, Michael A. Davis, Mini N. Pathria, Adult Acquired Flatfoot Deformity: Anatomy, Biomechanics, Staging, and Imaging Findings, RadioGraphics, Sep 9 2019, ol. 39, No. 5.

Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia.

Coalición tarsal Ósea.

Paciente de 11 años que consultó al Servicio de Traumatología con historia clínica de esguinces a  repetición,  presencia de dolor  y rigidez subtalar en el pie derecho.
Dra. Sandra L. Cano M. Universidad Libre. Cali, Colombia.

Definición y clínica: La coalición tarsal es una conexión anormal  completa o parcial entre dos o más huesos del mediopié o retropié .Es una condición bastante común, la cual se estima afecta hasta al 1% – 13% de la población. La coalición tarsal se subdivide en ósea, cartilaginosa y fibrosa.  Las coaliciones más comunes son la calcáneo-navicular o talo-calcáneo.

La coalición talo-calcánea, representa el 45% del total de las coaliciones tarsales. Es una causa frecuente de pie plano doloroso en niños mayores o adolescentes. Su etiología es congénita (falla en la diferenciación y segmentación mesenquimatosa) o adquirida (secundario a traumatismos, infecciones, artritis inflamatorias). Clínicamente se vuelve sintomática en los primeros años de la adolescencia cuando la coalición preexistente se osifica alrededor de los 12 a 15 años de edad, generando dolor y esguinces a repetición.

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