Asa de Cubo en Adolescente

Con la mayor participación deportiva de los jóvenes, los desgarros de menisco se están volviendo más comunes. Los desgarros meniscales con asa de cubo representan una versión grave de la lesión. Ocurren en aproximadamente el 14% de todos los desgarros meniscales pacientes pediátricos y adolescentes.  Se cree que los desgarros meniscales pediátricos tienen un mayor potencial de curación en comparación con los desgarros de adultos. Los especialistas en diagnóstico deben estar preparados para diagnosticar esta variante cada vez más observada, describir lesiones concomitantes y estar familiarizados con las técnicas de tratamiento para evaluar las imágenes postquirúrgicas.

Dr. Javier Martinez. Especialista Diagnóstico.UNC. Argentina.

FRACTURAS DE SALTER HARRIS TIPO 2 – revisión de tema

Figura 1: Clasificación de fracturas fisiarias propuesta por el Dr Robert Salter y Dr William Harris en 1963.

Las lesiones de la región epifisiaria alcanzan una prevalencia de hasta 30% de las lesiones óseas en niños menores de 16 años de edad. Mayormente se deben a lesiones traumáticas, pudiendo también darse en contexto de compromiso vascular, infección, inflamación, radiación y neoplasia.

Las fracturas pediátricas de la placa de crecimiento o fisis comprendidas bajo el segundo tipo de la clasificación propuesta por el Dr Robert Salter y Dr William Harris en 1963 (ver figura 1) y que sigue siendo de utilidad en la práctica diaria con escasas modificaciones, son aquellas de carácter extraarticular en las que el trazo atraviesa la línea de la fisis, con extensión oblicua a través de la metáfisis lo cual genera una imagen triangular conocida como «signo de la esquina» o bien «fragmento de fractura metafisiaria de Thurston Holland».

El tipo 2 de fracturas fisiarias es por lejos el subtipo más común, respondiendo por un 73-75%. El sitio más comunmente afectado por este subtipo es el radio distal (33-50%), la región distal de la tibia y fíbula, y los falanges.

Las irregularidades propias de la superficie ósea de la región metafisiaria y epifisiaria, conocidas como procesos mamilares, contribuyen a la adhesión entre la fisis y las mencionadas superficies. Sin embargo, ante la injuria las fuerzas de estrés se concentran sobre las irregularidades generando una falla en forma de grieta, lo cual termina dando tanto el sitio como la dirección de la fractura.

Tras aproximadamente tres semanas el proceso de reparación mediante una capa de fibrina dentro de la fisura con crecimiento de las células de cartílago, se lleva a cabo. El pronóstico guarda relación estrecha con el grado de compromiso vascular, siendo mayor el riesgo para detención del crecimiento cuando se haya dado disrupción arterial, lo cual es un hecho poco común siendo que en la mayoría de los sitios, la región metafisiaria y epifisiaria reciben su aporte de sangre arterial de diferentes fuentes: la metáfisis por la arteria nutricia principalmente, y la epífisis de vasos del periostio de arterias provenientes de la región articular.

Por lo mismo, la proporción de pacientes que tras lesiones fisiarias desarrollan posteriormente una detención del crecimiento es tan bajo como 1.4% – 2%, observados mayormente en los tipos 3, 4 y 5. En el caso de producirse acortamiento en contexto de una fractura tipo 2, es mínimo y es poco frecuente que sea significativo, salvo en la rodilla y el tobillo.

El pronóstico de las fracturas guarda mayor relación con el sitio que con el tipo de fractura, siendo el tobillo y rodilla los sitios de mayores complicaciones.

La radiografía convencional es el método de primera elección en la valoración de fracturas fisiarias (ver figura 2), con detección del desplazamiento epifisiario, espacio fisiario aumentado, y la pérdida del margen córtico-ósea que se vuelve difuso o bien obliterado. Son útiles las comparaciones con el sitio contralateral en casos de fracturas sutiles, asimismo la complementación con incidencias oblicuas para optimizar la visualización de la zona de injuria.

Se emplea la tomografía computada para valorar y clasificar fracturas ya diagnosticadas con radiografías, brindando auxilio en la planificación quirúrgica y la valoración de los eventuales puentes óseos como complicación de la fractura.

Es importante la valoración en un plano perpendicular a la placa de crecimiento para evitar falsos positivos debido a las irregularidades propias fisiológicas de la fisis en el plano transverso.

Imágenes obtenidas por resonancia magnética provee ventajas de visualización del cartílago y del tejido blando aledaño, asimismo en la valoración de casos problemas donde el diagnóstico es incierto. Esto es más común en darse en el codo, rodilla y el tobillo. Permite valorar eventual compromiso ligamentario, visto en hasta la mitad de las lesiones en la rodilla. Permite descartar los casos falso positivo proveniente de valoración por la radiografía convencional, al visualizarse en estos casos una placa de crecimiento intacta pese a la sospecha clínica de lesión fisiaria.

Las fracturas en contexto agudo muestran aumento de la señal en secuencias sensibles al líquido, de elección con supresión de grasa (STIR).

Es de utilidad la adquisición de imágenes por Gradient-eco (GRE) ponderadas en T1, en las que las lesiones se observan como áreas hipointensas, focales de forma lineal dentro de la fisis hiperdensa, con trazo según el tipo de fractura (ver figura 1). Cuando se extiende hacia metáfisis, como es el caso de los subtipos Salter Harris 2 y 4, el trazo de fractura es de señal baja en secuencias GRE y T1.

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran las pseudodislocaciones, que comprenden una separación de la epífisis proximal o distal del húmero o del fémur, o bien distal de la tibia y fíbula, en partos distósicos por macrosomía en madres con diabetes. La separación epifisiaria es diferente a la dislocación lo cual muy raramente sucede en el parto, y se valora con ecografía y/o MRI de control tras 6-10 días para constatar formación de proceso consolidativo con buen pronóstico ante el tratamiento precoz.

Otro diagnóstico diferencial son las lesiones de la fisis por estrés y que presentan como irregularidades o una mayor amplitud del espacio fisiario en contexto de atletismo en adolescentes, sin desplazamiento de la epífisis.

Las fracturas fisiarias se dan en un 10-30% de los pacientes que nacen con mielomeningocele. Las fracturas se producen más comunmente en tobillo y rodilla. De éstas, un 10% comprometen la fisis. El contexto es una deficiencia sensitiva, laxitud de músculos y ligamentos así como de osteopenia, habitualmente subclínico por la falta de sensibilidad. La placa de crecimiento sufre cambios morfológicos siendo de mayor amplitud y la metáfisis es irregular, con o sin desplazamiento de la epífisis, con formación de callo óseo abundante por persistir el movimiento en sitio de la lesión, en ausencia de dolor.

Un último diagnóstico diferencial a tener en cuenta son las separaciones epifisiarias patológicas, que suceden en las alteraciones metabólicas con afectación ósea, pudiendo dar lugar a fracturas Salter Harris 1 o 2 pero en contexto de enfermedad subyacente como osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo o escorbuto.

Bibliografía

Hansen, DS
UAP, Entre Ríos

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