Cancer Cervix 3C1

Definición y clínica

El cáncer de cuello uterino es la 4° causa de muerte en la totalidad de la población femenina en el mundo, siendo generado por la infección por cepas de HPV con potencial de malignidad (16 y 18 principalmente). La mayor o menor frecuencia de esta entidad se asocia con la clase social, dado que aquellas mujeres con más recursos, tienen la posibilidad de realizarse los controles ginecológicos correspondientes (Papanicolau, colposcopía, imágenes), con la frecuencia necesaria para evitar la evolución maligna de las lesiones dadas por la infección por el agente antes mencionado.

Como síntomas asociados pueden describirse: sangrado vaginal, flujo, dolor pélvico o puede cursar asintomático.

Los tipos histológicos más frecuentes son el carcinoma de células escamosas (80-90%) que surge de la unión escamoso-cilíndrica, seguido del adenocarcinoma (5-20%) que surge del endocérvix. Esto último puede estar relacionado con la edad y la regresión del tejido cilíndrico en las edades avanzadas.

Estadificación

Se realizó una guía de estadificación por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, con el objetivo de estratificar mejor la supervivencia y ayudar a una mejor orientación del manejo de las pacientes.

El estadio IIIC1, fue incluído en la actualización realizada en el año 2018, y se caracteriza por incluir aquellas lesiones del cérvix con afectación de los ganglios pélvicos, esta categoría particular no tiene en cuenta el tamaño tumoral ni la invasión de estructuras vecinas, sino que el criterio principal es la afectación nodal pelviana. Esta modificación, mejora la tasa de supervivencia a 5 años (60.8%), ya que ésta tasa es mejor estratificada y la orientación del manejo de la paciente, más preciso.

Dicha actualización, remarca la importancia de las imágenes transversales en el proceso de diagnóstico, estadificación y seguimiento de esta enfermedad, cosa que había tratado de evitarse en la versión anterior, con el objetivo de adaptarse a los medios de bajos recursos que no tuvieran acceso a estas prestaciones.

Diagnóstico por imágenes

La resonancia magnética es la modalidad de imagen de elección para representar el tumor primario y evaluar la extensión local. La enfermedad metastásica a distancia se evalúa mejor con CT o PET, cuando estén disponibles.

Para la realización de la resonancia magnética, hace falta preparación de la paciente: vaciamiento vesical y rectal 30 min antes del estudio, para proveer una posición uterina óptima, y para evitar que el gas del recto afecte las imágenes de difusión. El protocolo a realizar, incluye adquisiciones sagital T2, axial T1 y T2. Los tumores cervicales van a presentar restricción en las secuencias de difusión, también lo van a hacer los ganglios, aunque esto último no es específico de compromiso nodal.

El tumor, se va a ver con una señal intermedia en las secuencias ponderadas en T2, en contraste con la hipointensidad cervical habitual. Generalmente estas lesiones se ven mejor en T2, pero las lesiones pequeñas son más evidentes en T1 con contraste, presentando un realce temprano. Por otro lado en imágenes en T1 sin contraste, los tumores suelen ser isointensos respecto a los músculos de la pelvis.

La detección de compromiso de los ganglios linfáticos se basa únicamente en un criterio de tamaño, el más ampliamente aceptado ser un diámetro transversal superior a 10 mm. Los ganglios linfáticos se detectan mejor con imágenes ponderadas en T2, en las que presentan una intensidad de señal intermedia y se diferencian de los músculos y vasos sanguíneos hipointensos.

En la ecografía se ve una masa heterogénea hipoecogénica en el cuello uterino, que puede o no mostrar vascularización a la aplicación de señal Doppler color, también puede valorarse la invasión de estructuras vecinas.

Por otro lado, la tomografía, es útil a la hora de valorar la enfermedad ya avanzada, y se utiliza principalmente para la identificación de adenopatías y el seguimiento de metástasis a distancia. El tumor primario va a verse hipo-/iso-denso respecto al cuello normal, incluso con la aplicación de contraste, exceptuando aquellas lesiones que presenten áreas de necrosis. El aumento del tamaño cervical es otro factor a tener en cuenta.
Los ganglios mayores a 10mm en el eje corto son considerados anormales.

Diagnósticos Diferenciales

–          Leiomioma cervical: en resonancia magnética, son claramente más hipointensos en T2, en comparación con los carcinomas.

–          Embarazo cervical: mujeres en edad fértil con una βHCG alta. En resonancia se ven como una masa con intensidad de señal heterogénea y un borde oscuro en T2, con un realce heterogéneo a la aplicación de contraste. 

Bibliografía:

–          Imágenes por resonancia magnética del cuello uterino: correlación patológica-imagenología. Yoshikazu Okamoto , Yumiko O. Tanaka , Masato Nishida , Hajime Tsunoda , Hiroyuki Yoshikawa y Yuji Itai. RadioGraphics 2003 23 : 2 , 425-445

–          Evaluación por TC del cáncer de cuello uterino: espectro de la enfermedad. Harpreet K. Pannu , Frank M. Corl y Elliot K. Fishman. RadioGraphics 2001 21 : 5 , 1155-1168

–          Imágenes por resonancia magnética del carcinoma de cuello uterino: un enfoque práctico de estadificación. Viviane Nicolet , Louis Carignan , France Bourdon y Odile Prosmanne. RadioGraphics 2000 20 : 6 , 1539-1549

Clasificación de estadificación de la FIGO 2018 para el cáncer de cuello uterino: beneficios adicionales de las imágenesMiriam Y. Salib , James HB Russell , Victoria R. Stewart , Siham A. Sudderuddin , Tara D. Barwick , Andrea G. Rockall y Nishat BharwaniRadioGraphics 2020 40 : 6 , 1807-1822

–          PW Callen (Ed. 6th), Ultrasonography in Obstetrics and GynecologyWB Saunders Company, pp. 1057-1062.

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