cáncer vejiga

Es una enfermedad heterogénea con una variedad de características patológicas, características citogenéticas e historias naturales. Es el cuarto cáncer más común en los hombres en los Estados Unidos y se esperan más de 80.000 casos incidentes en 2019 y el décimo cáncer más común en las mujeres (3-4:1 H:M), con una incidencia máxima en la sexta y séptima décadas. Este tipo de cáncer, tiene una alta tasa de recurrencia, lo que requiere vigilancia a largo plazo después de la terapia inicial. 

Su localización habitualmente es alrededor de la región del trígono o a lo largo de las paredes laterales de la vejiga, los divertículos de la vejiga presentan un aumento de los riesgos de CCT (estasis de orina) y peor pronóstico (no todas las capas parietales están presentes y la diseminación es más precoz)

Alrededor del 90% de los tumores de vejiga son de origen urotelial, se clasifican como músculo invasor (no papilar) o no músculo invasor (superficial o papilar).

Aproximadamente del 80% al 85% de los tumores uroteliales no invaden los músculos. Generalmente tienen un buen pronóstico y rara vez evolucionan a un cáncer invasivo, aunque las tasas de recurrencia urotelial rondan el 50%. Por su parte, del 20% al 25% de los cánceres de vejiga son músculo invasivos, surgen de displasia grave o carcinoma in situ y tienen un grado histológico más alto.

Yousem et al. revisó 645 casos de CCT de vejiga, uréter y riñón y encontró que el 3,9% de los pacientes con cáncer de vejiga desarrollaron una lesión del tracto superior (media, dentro de los 61 meses); El 13 % de los pacientes con CCT ureteral y el 11 % de los pacientes con CCT renal desarrollaron tumores metacrónicos (media, dentro de los 28 y 22 meses, respectivamente). El TCC sincrónico estuvo presente en el 2 % de los pacientes con TCC vesical, el 39 % con TCC ureteral y el 24 % con TCC renal. El 70% recidiva durante los primeros 3 años (10-20% de estos son más agresivos).

Los carcinomas de células escamosas representan del 6 % al 8 % de todos los cánceres de vejiga. Los adenocarcinomas son raros y típicamente representan cáncer de uraco.

Factores de Riesgo

  • Tabaquismo: causal en el 50 %-60 % de los hombres y en un tercio de las mujeres
  • Exposición ocupacional a carcinógenos químicos como los colorantes de anilina,
  • Radioterapia y el uso de agentes alquilantes. 
  • Cateterismo a largo plazo: Aumenta el riesgo para Ca de células escamosas
  • Cálculos en las vías urinarias e infección crónica por Schistosoma hematobium: Ca células escamosas.

Presentación Clínica

  • Hematuria micro o macroscópica (Síntoma más común)
  • Polaquiuria
  • Disuria
  • Dolor abdominal suprapúbico
  • Hidronefrosis (Casos avanzados)

Diagnóstico por imágenes

Ecografia

Tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de tumores de vejiga polipoides (≥95%)

  • Masa sésil o pediculada de ecogenicidad mixta que se proyecta a la luz de la vejiga (± vascularización)
  • Engrosamiento urotelial irregular difuso de la pared de la vejiga, una proyección papilar focal o un engrosamiento mural similar a una placa.
  • Tener áreas de Fibrosis o hemorragia.
  • La movilidad se puede visualizar en tiempo real y es útil para diferenciar los tumores pequeños de los coágulos de sangre y los desechos en movimiento.

Ecografia Doppler

Puede mostrar vascularización dentro de lesiones más grandes, pero no es útil para predecir el estadio tumoral, ya que el grado y el tamaño del tumor no están relacionados con la vascularización, Doppler permite diferencias de un coagulo adherido de la pared.

Paciente Masculino de 67 años quien acude guardia por presentar cuadro de hematuria, sin ninguna otra sintomatología asociada. Antecedente de importancia: Ex Tabaquista, Nefrectomía izquierda por cáncer renal hace 7 años, Niega antecedentes farmacológicos. Al ingresar al servicio solicitan TC abdomino-pélvica sin contraste ante sospecha de litiasis renal y ecografía abdominal total.

A
B
C
D
E
Imágenes de Ecografía Modo B (A-C), Doppler Color, Power Doppler y Espectral (D-E) Imagen A, B. Muestra en pared posterior y lateral derecha de la vejiga una imagen sésil que se proyecta a la luz de la vejiga , con ecogenicidad mixta, B. Al paciente se le realizo cambios de posición para evidenciar si la imagen se encontraba adherida a la pared. Imagen C. Muestra la próstata aumentada de tamaño que impronta sobre el piso vesical y se descarta que la imagen endoluminal (Flecha roja) sea dependiente de la próstata. Imagen D. Muestra que la lesión presenta vascularización central. Imagen E. El espectro Doppler muestra flujo de baja resistencia.

Tomografía Computarizada (TC)

Sensibilidad y especificidad de más del 90%, se realiza un examen en tres fases que comprende fases sin contraste, urotelial y excretor después de la administración IV de material de contraste.

  • Masa sésil o pediculada de tejido blando que se proyecta a la luz de la vejiga (± calcificación suprayacente o coágulos de sangre asociados)
  • Engrosamiento localizado de la pared de la vejiga
  • Aumento del realce tumoral
  • En las imágenes tardías, la lesión aparece como un defecto de llenado y puede aparecer como un nódulo polipoidal, un área similar a una placa focal de base ancha de engrosamiento mural o una lesión infiltrante, difusa.
  • Invasión de la grasa perivesical (T3b): definición escasa de la pared externa de la vejiga con aumento de la densidad grasa perivesical
  • Invasión de las vísceras adyacentes (T4a): no hay plano graso de separación entre la vejiga y recto, útero, próstata o vagina
  • Invasión de la pared lateral de la pelvis (T4b): el tejido blando se extiende al músculo obturador interno; las bandas de tejido blando se extienden desde la masa tumoral principal a la pared pélvica lateral
  • Patrón de diseminación ganglionar: ganglios obturadores e ilíacos externos, seguidos de los ganglios ilíacos internos y comunes (a menudo los ganglios afectados no están agrandados)
  • Metástasis a distancia: hueso, pulmones, encéfalo, hígado
A
B
C
Imágenes de Tomografía sin contraste en planos de adquisición axial (A, C) y reconstrucción sagital (B). Imagen A-B. Muestra en pared posterior y lateral de la vejiga una imagen sésil (Flecha roja) que se proyecta a la luz de la vejiga y presenta densidad de tejidos blandos, con pequeña calcificación periférica (Flecha azul). Imagen C. Muestra la próstata (Flecha amarilla) aumentada de tamaño que impronta sobre el piso vesical y se descarta que la imagen endoluminal sea dependiente de la próstata.

Su desventaja es que no permite el diagnóstico confiable de lesiones planas y lesiones en la base de la vejiga adyacente a la glándula prostática, particularmente en pacientes con HPB. La dificultad de diferenciar la recurrencia del tumor del engrosamiento inflamatorio de la pared que ocurre después de la quimioterapia endovesical y del tejido cicatricial después de una resección transuretral del tumor de vejiga.

Resonancia Magnética (RM): Método superior para estadificación del tumor.

Permite estadificación preoperatoria, la detección de recurrencia local y la evaluación de la respuesta al tratamiento del cáncer de vejiga, para determinar la presencia o ausencia de invasión del músculo detrusor en pacientes con cáncer de vejiga limitado al órgano.

  • T1: Intensidad de señal similar a la de la pared normal y superior a la de la orina
  • T2: Intensidad de señal superior a la de la pared normal e inferior a la de la orina
    • Puede distinguirse entre la invasión muscular superficial (T2a) y profunda (T2b) mediante la integridad de la «línea negra» parietal vesical entre las capas musculares superficiales y profundas
  • DWI/ADC: Alta señal con caída en ADC (refleja el grado tumoral)
  • T1 + Gad: Intensidad de señal superior en relación con la pared normal de la vejiga (características de realce similares a la TC)
  • El tumor de la pared de la vejiga o la extensión perivesical muestran un realce más precoz que un simple cambio inflamatorio post biopsia
  • Los ganglios linfáticos metastásicos muestran un realce más precoz que los ganglios no metastásicos

Paciente masculino de 72 años con antecedente de cáncer de próstata e insuficiencia renal, se realiza estudio de RM de control.

A
B
RMI en secuencias Ponderadas en T2 (A), Vejiga con paredes irregulares y levemente engrosadas, presentando imágenes vegetantes endoluminales, la primera ubicada entre la hora 5 a 6 , la cual infiltra la muscularis propia; Las lesiones presentan un comportamiento discretamente hiperintenso en secuencias ponderadas en T2 (Flechas rojas), Secuencia T1 FAT-SAT con contraste (B) presenta con realce en secuencias con contaste.

Diagnostico diferencial

  • Coagulo intravesical
  • Litiasis vesical adherida
  • Carcinoma de próstata invasivo
  • Cambios inflamatorios crónicos de la pared vesical (tuberculosis, cistitis crónica)
  • Cambios posradiación/posquirurgicos

Diagnóstico definitivo: Se realiza mediante cistoscopia y la biopsia.

Referencias

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Dr. Jose David Lobato
Universidad Cooperativa de Colombia
Autor