Miocarditis Post Covid-19

Las manifestaciones cardíacas asociadas con COVID-19 incluyen miocarditis, infarto agudo de miocardio y aneurismas de arterias coronarias, que han recibido especial atención como un componente del síndrome inflamatorio multisistémico recientemente descrito en niños y pueden asociarse con miocarditis.

La resonancia magnética es el estándar de referencia para la miocarditis y, aunque los datos disponibles son limitados, su exquisita caracterización tisular ha mostrado anomalías en la mayoría de los pacientes con COVID-19 fotografiados, tanto en casos sintomáticos como asintomáticos.

Los estudios de resonancia magnética cardíaca muestran valores elevados de T1 y T2 nativos, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más bajo, volúmenes del ventrículo izquierdo más altos, realce tardío de gadolinio en 32% y realce pericárdico en 22% y edema en el 54% como nuestro paciente.

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Pseudoquiste Pancreático tipo III

Los pseudoquistes impresionan provenir de alteraciones del conducto pancreático debido a pancreatitis o traumatismo seguido de extravasación de secreciones pancreáticas. 75% de los pacientes con pseudoquistes tienen conexiones demostrables entre el quiste y el conducto pancreático. El 25% restante que no presenta comunicación demostrable se deba probablemente a una reacción inflamatoria que sella la conexión de modo que no es demostrable.

Nealon y Walser proponen otra clasificación, basada enteramente en la anatomía del conducto pancreático . Tipo I: conducto normal / sin comunicación con el quiste. Tipo II: conducto normal con comunicación conducto-quiste. Tipo III: conducto por lo demás normal con estenosis y sin comunicación conducto-quiste. Tipo IV: conducto por lo demás normal con estenosis y comunicación conducto-quiste. Tipo V: conducto por lo demás normal con corte completo. Tipo VI: pancreatitis crónica, sin comunicación conducto-quiste. Tipo VII: pancreatitis crónica con comunicación conducto-quiste

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Síndrome del Túnel Cubital

La compresión del nervio cubital en el codo es el segundo atrapamiento nervioso más común de la extremidad superior, después del síndrome del túnel carpiano, con una incidencia anual estimada de 21-25 casos por 100.000 habitantes. No hay acuerdo sobre los factores de riesgo, aunque el trabajo físico se informa comúnmente. La flexión del codo aumenta la carga de tracción sobre el nervio cubital y aumenta la presión dentro del túnel cubital hasta 20 veces la presión en reposo. Poblaciones en riesgo de cubital inducido por flexión La neuropatía incluye a los conductores de camiones que apoyan el codo flexionado contra la ventana abierta de su camión mientras conducen y la población en riesgo recientemente descrita de usuarios constantes de teléfonos móviles. Los lanzadores de béisbol también están en riesgo debido al estrés en valgo.

Los pacientes con neuropatía cubital se quejan de dolor, parestesias y debilidad en el quinto dedo y el lado cubital del cuarto dedo y entumecimiento en la cara cubital dorsal de la mano y los dedos. La compresión crónica puede provocar deformidades en garra del cuarto y quinto dedos y pérdida del agarre.

La compresión del nervio cubital puede ocurrir en cuatro lugares diferentes a lo largo de su recorrido en el codo de proximal a distal: en el tabique intermuscular debido a la arcada de Struthers; en el epicóndilo medial a la entrada del túnel cubital; dentro del túnel cubital; y en la aponeurosis del flexor pronador entre las cabezas del flexor cubital del carpo cuando el nervio entra en el antebrazo.

El túnel cubital es la ubicación más común de compresión del nervio cubital , y la anomalía estructural más común del túnel cubital es el músculo anconeus epitrochlearis, un músculo anómalo reportado en el 23% de los codos asintomáticos en la resonancia magnética pero que se ha reportado en hasta 34% de la población en disecciones anatómicas. Ubicado a lo largo de la cara posterior del túnel cubital, el músculo anconeus epitrochlearis puede comprimir el nervio cubital contra el epicóndilo medial o el olécranon.

La RM del nervio cubital sintomático puede mostrar hiperintensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T2 e inflamación del nervio, pero la hiperintensidad de la señal no es un hallazgo específico porque se ha demostrado en el 60% de los codos asintomáticos . 

La ecografía también ha mostrado agrandamiento del nervio en la neuropatía cubital en comparación con sujetos de control y algunos autores abogan por la comparación con el nervio asintomático contralateral del paciente y otros que abogan por una relación entre el área de la sección transversal en la ubicación de la inflamación máxima del nervio y el área de la sección transversal en una ubicación no inflamada.

Biografía:

 https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.10.4817

Dr. Javier Martinez. Especialista Diagnóstico.UNC. Argentina.

NEM 1

Los gastrinomas duodenales constituyen aproximadamente dos tercios de todos los tumores neuroendocrinos duodenales, seguidos de los somatostatinomas duodenales, tumores no funcionales productores de serotonina, gastrina o calcitonina, carcinomas neuroendocrinos ampulares poco diferenciados y paragangliomas gangliocíticos duodenales.

Los gastrinomas duodenales son esporádicos o se asocian con NEM 1 y ZE. Suelen ser menores de 1 cm y se localizan predominantemente en la porción superior del duodeno. En el análisis inmunohistoquímico, los gastrinomas duodenales son claramente positivos para gastrina. A diferencia de los gastrinomas esporádicos, los gastrinomas asociados con NEM 1 suelen ser múltiples. Las metástasis se encuentran a menudo en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico, a pesar de su pequeño tamaño y su confinamiento a la mucosa y submucosa duodenal. La metástasis a los ganglios linfáticos regionales ocurre en una etapa temprana, mientras que las metástasis hepáticas generalmente ocurren tardíamente.

Dr. Javier Martinez. Especialista Diagnóstico.UNC. Argentina.

Asa de Cubo en Adolescente

Con la mayor participación deportiva de los jóvenes, los desgarros de menisco se están volviendo más comunes. Los desgarros meniscales con asa de cubo representan una versión grave de la lesión. Ocurren en aproximadamente el 14% de todos los desgarros meniscales pacientes pediátricos y adolescentes.  Se cree que los desgarros meniscales pediátricos tienen un mayor potencial de curación en comparación con los desgarros de adultos. Los especialistas en diagnóstico deben estar preparados para diagnosticar esta variante cada vez más observada, describir lesiones concomitantes y estar familiarizados con las técnicas de tratamiento para evaluar las imágenes postquirúrgicas.

Dr. Javier Martinez. Especialista Diagnóstico.UNC. Argentina.

Neumatosis Quística Coli

Definición: La neumatosis quística coli, es un subtipo de neumatosis intestinal, una condición benigna  poco frecuente  caracterizada por presentar quistes multiloculares llenos de gas localizados a nivel de la submucosa y subserosa del tracto gastrointestinal, predominantemente dentro de la pared colónica, los cuales pueden medir desde milímetros hasta varios centímetros y no tienen comunicación con la luz intestinal.  Fue descrito por primera vez por Du Vernoy en muestras de autopsia en 1730 y posteriormente nombrado por Mayer como neumatosis quística coli en 1825.

Etiología: Esta entidad puede ser idiopática (15%) o acompaña a varias afecciones clínicas del sistema digestivo (úlcera péptica, estenosis pilórica, enfermedad de Crohn, apendicitis, enterocolitis necrotizante, bacteriascitis) o respiratoria (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística), autoinmune (dermatomiositis) esclerodermia), inflamatorias, infecciosas (Clostridium difficile, VIH) o enfermedades traumáticas. Rara vez se atribuye a la farmacoterapia con diferentes agentes, incluidos los inhibidores de la α-glucosidasa.

Existen muchas teorías sobre la patogénesis de la neumatosis intestinal, incluidas la mecánica, bacteriana, pulmonar y por aumento de la permeabilidad de la mucosa, siendo las teorías bacteriana y la de la disminución de permeabilidad de la mucosa las más aceptadas.

Reseña clínica: Se reconoce como entidad clínica o radiológica, no de una verdadera patología, y sus causas pueden ser múltiples. Se presenta en ambos sexos, pero con mayor frecuencia en hombres, con una relación de 1.9-3.5: 1, respecto al sexo femenino, con mayor incidencia entre los 40- 50 años. Clínicamente es asintomática, cuando se presentan síntomas las manifestaciones clínicas son muy variadas, y entre las más comunes encontramos, diarreas (68 %), secreción de moco (68 %), sangrado rectal (60 %), constipación (48 %), aunque la literatura reporta que en el 3 % de los pacientes el cuadro comienza con una complicación, la más frecuente, es el neumoperitoneo. Otras complicaciones mencionadas son los vólvulos, la obstrucción intestinal, la invaginación, la hemorragia y la perforación intestinal.

Tratamiento: Esta patología suele ser asintomática ya que generalmente es un hallazgo imagenológico casual, por lo tanto no es  necesario aplicar ningún tratamiento, la mayoría de las veces se resuelve espontáneamente. Los pacientes que presenten síntomas el tratamiento se basa en la dieta y antibioticoterapia, si aumenta la sintomatología está indicado añadir al tratamiento anterior la oxigenoterapia hiperbárica.  Si la sintomatología persiste se sugiere  la descompresión gastrointestinal, el «descanso» intestinal, la nutrición parenteral y la suplementación de líquidos y electrolitos.

La cirugía se reserva para casos de sospecha de obstrucción o perforación intestinal.

Diagnóstico por imagen:

RX

  • Quistes suelen aparecer como sombras radiolúcidas que se asemejan a un racimo de uvas adyacentes a la luz intestinal.

TC

  • Dos  tipos de neumatosis intestinal: quística y lineal (burbujas múltiples o colecciones lineales de gas, respectivamente) de tamaño variable.
  • Engrosamiento  de la pared intestinal con presencia de áreas de disminución o aumento de la densidad de manera homogénea o hete­rogénea.
  •  Pueden encontrarse otros signos asociados como distensión intestinal, estriación de la grasa mesentérica, ingurgitación vascular mesentérica, ascitis cuando hay complicaciones.
FIG. 1 – FIG.2 Paciente de 59 años que presentó diarrea crónica (6 meses) y pérdida de peso. Se visualiza en la tomografía múltiples quistes gaseosos intramurales a nivel de la pared colónica de ángulo esplénico y colon descendente, sin signos inflamatorios que pondría corresponder en primera instancia a Neumatosis quística coli.

Diagnóstico diferencial: Patologías quísticas de tracto gastrointestinal como:

  • Linfangioma quístico: Esta entidad benigna rara aparece como una lesión submucosa quística bien definida en la colonoscopia óptica y, a menudo es compresible. Los tabiques internos pueden ser evidentes en las imágenes.
  • Colitis quística: Es  un trastorno benigno crónica caracterizada por dilatado mucina lleno submucosas quistes rectales.
  • Quistes de duplicación entérica: Estas anomalías congénitas poco comunes pueden ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Quistes de duplicación son raros en el intestino grueso y más a menudo se encuentran en el recto.

Bibliografía:

  • Perry J. Pickhardt, David H. Kim, Christine O. Menias, Deepak V. Gopal, Glen M. Arluk y Charles P. Heise. Evaluation of Submucosal Lesions of the Large Intestine RadioGraphics 2007 27 : 6 , 1693-1703
  • Nontraumatic Emergent Abdominal Vascular Conditions: Advantages of Multi-Detector Row CT and Three-Dimensional Imaging, Thomas Frauenfelder, Simon Wildermuth, Borut Marincek y Thomas Boehm. RadioGraphics 2004 24 : 2 , 481-496
  • Li-Li Wu , Yun-Sheng Yang , Yan Dou y Qing-Sen Liu Un análisis sistemático de la neumatosis quístico intestinal. Mundo J Gastroenterol . 2013 14 de agosto; 19 (30): 4973–4978. Publicado en línea el 14 de agosto de 2013. doi:  10.3748 / wjg.v19.i30.4973
  • J. Cyrany, M. Kopacova, S. Rejchrt, A. Ryska, P. Dvorak, J. Brozik, J. Bures. (2011) Pneumatosis cystoides intestinalis. Acta Endoscopica 41, 243-252. 
  • Arikanoglu Z, Aygen E, Camci C, et al. Neumatosis cistoide intestinal: una experiencia única en el centro. World J Gastroenterol 2012; 18: 453-7. DOI: 10.3748 / wjg.v18.i5.453. 
  • Yellapu RK, Rajekar H, Martin JD, et al. Neumatosis intestinal y gas venoso mesentérico. Una manifestación de bacterascites en un paciente con cirrosis. J Postgrad Med 2011; 57: 42-3. DOI: 10.4103 / 0022-3859.74287. 

Zully Morayma Lucero Vasco Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Ependimoma

Dr Remolina Yesid. UDES.

Definición y Clínica: es un tumor de las células ependimarias del canal central, representa entre el 50 % y 60 % de los tumores de la médula espinal durante las décadas tercera a quinta de la vida y se puede asociar a neurofibromatosis tipo 2. El ependimoma mixopapilar espinal es una variante del ependimoma espinal de crecimiento lento que se produce exclusivamente cono medular y en el filum terminale (13% de todos los ependimomas espinales). Las lesiones son tumores multilobulados, usualmente encapsulados, que contienen mucina y pueden sangrar y calcificarse. clínicamente se presentan con Dolor lumbar, dolor en las piernas, debilidad de las extremidades inferiores y disfunción vesical.

Imágenes:

RM:

Se observa a nivel del segmento medular D12 – L1, lesión expansiva extramedular, intradural, de aproximadamente 32 mm en sentido cefalocaudal x 10 mm de diámetro anteroposterior, que desplaza hacia anterior la médula y las raíces nerviosas, la cual se presenta isointensa con la médula en tiempo de relajación longitudinal, con tenue realce luego de la administración del contraste paramagnético endovenoso y encontrándose hiperintensa en tiempo de relajación transversal y en la secuencia STIR.
La fotografía intraoperatoria muestra retracción dural con exposición de una masa intradural, ovalada, lobulada de superficie blanca, muy vascularizada.
  • T1:
    • Habitualmente Isointenso
    • Puede llegar a ser hiperintenso si hay acumulación de mucina.
  • T2:
    • Habitualmente hiperintenso.
    • El borde puede ser hipointenso si contiene hemosiderina.
  • STIR:
    • Hiperintenso.
  • T1 +C:
    • Realce.

Diagnóstico diferencial:

Meningioma suelen ser Habitualmente isointensos en T1 y T2.

Paraganglioma es Indistinguible.

Tumor de la vaina nerviosa. Tumor asociado a la raíz nerviosa y no al filum terminal. Habitualmente se extiende a través de agujeros de conjunción.

Bibliografía Recomendada:

  1. Koeller KK, Rosenblum RS, Morrison AL. Neoplasms of the spinal cord and filum terminale: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 20 (6): 1721-49.

Absceso Epidural

Definición: Absceso epidural espinal es la infección del espacio epidural con formación de colección purulenta (absceso) ubicada en el espacio extradural entre la duramadre espinal y el periostio vertebral, es una enfermedad poco frecuente y potencialmente fatal.

Etiología: Se considera que las bacterias alcanzan el espacio epidural por la vía hematógena en relación con infecciones del tracto urinario, neumonía, infecciones de tejidos blandos o desde una posible fuente local en la mayoría de los casos (80%) la discitis, la osteomielitis en un cuerpo vertebral o un absceso en el músculo psoas y por vía traumática o iatrogénica en intervenciones como cirugía o procedimientos invasivos.

Su origen está asociado con uno o más factores predisponentes, Comorbilidades como diabetes mellitus, abuso de alcohol, infección por VIH, anomalías espinales como la enfermedad articular degenerativa.

Reseña Clínica: Los síntomas iniciales son inespecíficos, seguidos de dolor de espalda el dolor vertebral agudo y subagudo espontáneo y a la palpación de la columna vertebral se presenta en el 70% de los casos, fiebre 60% y déficits neurológicos 30% deben hacer sospechar un proceso epidural, pueden o no asociarse con radiculopatía, paraparesia/parálisis, parestesia, pérdida de control de esfínteres vesical e intestinal.

Tratamiento: El tratamiento de elección es la descompresión quirúrgica urgente y el drenaje para evitar consecuencias neurológicas graves; La cirugía debe ser combinada con terapia de antibióticos por 4 a 6 semanas.

El tratamiento no quirúrgico puede mantener si el paciente es asintomático, tiene una colección muy extensa o tiene una parálisis que persiste durante más de 48 horas.

Diagnóstico por Imagen:

Radiografía:

El absceso epidural no es observable directamente en la radiografía, pero si podemos encontrar signos de espondílodiscitis irregularidad por destrucción del platillo terminal vertebral y pérdida de altura discal.

Tomografía:

TC sin contraste: Aumento de volumen localizado sobre las partes blandas a nivel epidural.

Tc con contraste: Masa epidural con realce que estrecha el conducto medular central.

MRI:

La RM es el estudio de elección para el diagnóstico de los abscesos epidurales ya que las imágenes sagitales pueden determinar la extensión craneocaudal del absceso y las imágenes axiales la su ubicación precisa y los hallazgos asociados tales como discitis y compromiso de las partes blandas.

Se considera un absceso epidural focal si afecta a cinco o menos cuerpos vertebrales y como difuso si afecta a más de cinco.

Imagen A. sagital T2. Se observa imagen hiperintensa en relación al cordón medular, la cual discurre sobre el muro vertebral posterior, absceso epidural desde el segmento C1 hasta el segmento C5 (B) axial T2, se observa la situación medial a izquierda de la colección.
En la imagen realizada en el post quirúrgico, con acceso postero-lateral izquierdo sobre el segmento cervical, se objetiva colección hiperintensa a nivel epidural, pudiéndose observar en el plano axial compromiso voluminoso sobre el muro vertebral común posterior, desplazando al cordón medular en sentido dorsal, asociado a este se evidencia colección paravertebral posterior izquierda.
Imágenes sagital y axial saturadas en T2, realizada en el post quirúrgico, con acceso postero-lateral izquierdo sobre los músculos paravertebrales del segmento cervical C3-D1, se objetiva colección hiperintensa, la cual está en contacto con la piel.

En imágenes ponderadas en T1 sin contraste se observa una imagen hipo o ligeramente hiperintenso a la médula, en las imágenes ponderadas en T2 se verá hiperintenso a la médula espinal.

Las imágenes de resonancia con contraste son necesarias para el diagnóstico y muestran un realce heterogénea u homogénea difusa y cuando se evidencia un realce periférico con un espesor variable alrededor de una colección indican una infección flemónica con microabscesos con un en DWI hiperintenso

El realce lineal a lo largo de la duramadre comprimida en el 75% de los pacientes y la ingurgitación de las venas epidurales o basivertebrales que se ven mejor en las imágenes sagitales; estos hallazgos probablemente se deben a la inflamación que se extiende a lo largo de la duramadre y la inflamación u obstrucción mecánica del plexo venoso. La grasa epidural y el espacio subaracnoideo también pueden borrarse.

Diagnóstico Diferencial:

Metástasis extradural: Las metástasis extradurales se observan como masa de partes blandas extraóseas bien circunscrita, las cuales se presentan hipointensas en secuencias ponderadas en T1 e  hiperintensas en T2, la cuales presentan un realce difuso tras la administración del contraste endovenoso, encontrando ausencia de realce si hay necrosis tumoral, se presentan con  frecuencia en continuidad con lesiones vertebrales y  compromiso del arco vertebral  posterior (pedículos), con discos intervertebrales indemnes, se  pueden  ver fracturas patológicas por compresión.

Schwanoma quístico:La RM muestra una lesión isointensa a hipointensa a la médula espinal en imágenes ponderadas en T1, con hiperintensidad leve a marcada en imágenes ponderadas en T2; las áreas focales marcadamente hiperintensas que se ven en las imágenes ponderadas en T2 probablemente corresponden a las regiones quísticas, y las porciones hipointensas representan probablemente celularidad densa, colágeno o hemorragia, Por lo general, hay realce periférico nodular heterogéneo e irregular, y se pueden observar niveles de líquido-líquido secundarios a hemorragia.

Higroma subdural:Un higroma subdural es una colección de LCR atrapado en el espacio subdural y generalmente se observa en pacientes con antecedentes de trauma o intervención reciente la intensidad de señal es netamente líquida en las diferentes secuencias de pulso sin realce tras la administración de contraste endovenoso.

Lipomatosis epidural: Es la grasa epidural excesiva acumulada sobre el conducto medular torácico y lumbar se evidencia con intensidad homogénea hiperintensa en secuencias T1 y T2 con pérdida de señal con supresión grasa – STIR evidenciando efecto masa en médula espinal y raíces nerviosas.

Hematomas espinales: Los Hematomas epidurales colecciones externas a la duramadre y causan un efecto de masa y compresión externa del saco medular. Con abarramiento de la grasa del espacio epidural.  Aproximadamente el 75% de los casos muestra la colección dorsal o dorsolateral dentro del canal espinal.

La etapa hiperaguda dentro de las primeras 24 horas y la sangre aparece isointensa en imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en imágenes ponderadas en T2, a veces difíciles de distinguir de la LCR. Y puede ser útil la TC como imagen hiperdensa en relación al LCR. Las imágenes de eco de gradiente (GRE) generalmente no muestran ninguna susceptibilidad en la etapa hiperaguda.

La fase aguda de 24 horas a 3 días, muestra una señal isointensa en imágenes ponderadas en T1 y una señal hipointensa en imágenes ponderadas en T2. Durante la etapa subaguda temprana, de 3 a 7 días es T1 hiperintensa y T2 hipointensa.  en la etapa subaguda tardía, de 7 a 30 días la señal T1 permanece hiperintensa, pero la señal T2 también se vuelve hiperintensa. Finalmente, en la etapa crónica, más allá de 30 días, se observa una inversión de la señal hiperintensa, y ambas señales T1 y T2 se vuelven hipointensas.

  • Marc D. Haber, Dustin D. Nguyen, Shan Li, Differentiation of Idiopathic Spinal Cord Herniation from CSF-isointense Intraspinal Extramedullary Lesions Displacing the Cord, Radiographics Vol. 34, No. 2, Mar 1 2014.
  • Jennifer L. Pierce, Joseph H. Donahue, Nicholas C. Nacey, Cody R. Quirk, Michael T. Perry, Nicholas Faulconer, Spinal Hematomas: What a Radiologist Needs to Know, RadioGraphics Vol. 38, No. 5, Sep 12 2018.
MD: Jhon H Escudero Universidad Tecnológica de Pereira
Colombia

Carcinoma papilar Renal

 Es el segundo subtipo de CCR más frecuente y representa aproximadamente el 13-15% de todas las lesiones de CCR conocidas. Se presentan en la tercera a octava décadas de la vida. Como ocurre con todos los demás tipos de células, la mayoría de los CPR se descubren de forma incidental durante el tratamiento de afecciones no relacionadas. La proporción hombre-mujer varía de 2: 1 a 3,9: 1. Aunque la mayoría son unilaterales pero es el tumor renal multifocal o bilateral más común.

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Síndrome compartimental agudo

Paciente de 7 años de edad con  dolor intenso y edema significativo en tercio medio de la  cara lateral y distal del muslo derecho, antecedente de trauma muslo de 48 horas de evolución.

DIAGNÓSTICO: Síndrome Compartimental Agudo.

CARACTERÍSTICAS GENERALES: El síndrome compartimental agudo es una entidad causada por el aumento de presión dentro de un compartimento miofascial confinado, resultado de un evento traumático que a menudo afecta a múltiples compartimentos de la extremidad de manera simultánea, secundariamente se produce disminución de la perfusión vascular seguido de dolor agudo, isquemia muscular y signos clínicos de insuficiencia arterial.

CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO: En las imágenes de RM se observa aumento difuso del volumen muscular con un   patrón heterogéneo de edema muscular con pérdida de la arquitectura normal. Con una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2. A veces se puede ver un patrón subfascial de edema muscular y se pueden identificar áreas de licuefacción sin realce en imágenes potenciadas en T1 con gadolinio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

  • Infarto de músculo diabético.
  • Denervación muscular.
  • Cambios post terapia con radiación.
  • Desgarro muscular.
Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia