Características generales: Los leiomiomas uterinos se conocen también como miomas o fibromas, es el tumor benigno pélvico más común en mujeres, pueden ser hormono dependiente por lo que pudiese presentar aumento en su tamaño durante el embarazo, hay de diversos tipos los cuales tendrán características imagenológicas diferentes, entre estos están, no degenerado, degeneración quística, hemorrágica, grasa, hialina, mixoide, es importante destacar que su transformación maligna a leiomiosarcoma si bien es rara no se puede diferenciar de forma confiable con los métodos de imagen por lo que requerirá de resultado histopatológico.
Localización
del leiomioma en útero
Claves diagnósticas: Imagen redondeada, lobulada, con o sin aumento del tamaño uterino, de aspecto sólida o con cambios quísticos, necrosis, gigantes o múltiples generalmente
ULTRASONIDO: Imagen hipoecoica la mayoría de las veces aunque en relación al
miometrio pueden ser iso o hiperecoica, las calcificaciones, áreas de necrosis
o degeneración quística pueden estar presente
TCMC: Alteración en la morfología del útero con aumento o no de su tamaño,
áreas lobuladas, calcificaciones (hipointensa), imagen de densidad de tejido
blando
MRI: Variable
T1: iso a intensidad intermedia en relación al miometrio normal
T2: Hipointenso, si presenta áreas de degeneración quística se verá
hiperintenso o hipointenso en las áreas de degeneración hialina
T1 CONTRASTE: Realce heterogéneo
Diagnósticos
diferenciales:
Leiomiosarcoma uterino: No es posible
la diferenciación por imágenes
Adenomiosis focal
Gabriel Rico Morales
Universidad de Santander UDES
Características
generales: Se trata de la presencia de material calcificado u óseo
en la luz bronquial, causando atelectasia, impactación mucoide, bronquiectasias,
atrapamiento aéreo, generalmente se asocia a procesos infecciosos como
Tuberculosis, Histoplasmosis, este material calcificado a menudo presenta reacción
inflamatoria a su alrededor por lo que la broncoscopia no es diagnostica
Claves diagnósticas: Nódulo o calcificaciones dentro de la luz bronquial
RX: Nódulos radiopacos dentro del árbol traqueobronquial con o sin cambios
post-obstructivos.
TCMC: Con cortes de 3 o < 3mm de espesor, el dato más sugestivo es la
presencia de un nódulo calcificado endo o peri-bronquial con signos secundarios
de obstrucción como atelectasia, bronquiectasias, patrón en mosaico como
atrapamiento aire.
Diagnósticos diferenciales:
Infección endo-bronquial primaria (hongos)
Hamartoma
Microlitiasis
alveolar
Enfermedad traqueobronquial
con calcificación mural
Gabriel Rico Morales
Universidad de Santander UDES
Paciente femenino de 37 años de edad con dos cesáreas previas, que acude para valoración ultrasonográfica de esteatosis hepática. Como hallazgo asintomático se observa una vesícula biliar de paredes finas y regulares con un lito biliar único de 18.8 mm de diámetro mayor. El colédoco se observó sin signos de dilatación, con diámetro normal (3.8 mm).
Diagnóstico: Litiasis biliar asintomática
Características generales
Condición frecuente en la población general (aproximadamente 10% en Europa y Norteamérica). Factores de riesgo incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad, la diabetes, el embarazo y factores genéticos. La composición es mayormente de colesterol (el 90% de los casos). Mayormente es asintomático, solo manifestando síntomas ante complicaciones como en el cólico biliar por obstrucción litiásica de la vía biliar. El riesgo anual de colecistitits aguda o de otras complicaciones graves en pacientes con antecedentes de cólico biliar, es de 1-2%.
Claves diagnósticas
Ultrasonido
Método inicial de elección (sensibilidad >95%)
Litos hiperecogénicos
Sombra acústica posterior
Movilidad ante cambios de decúbito (diferenciar de pólipos)
Colecistitis aguda (complicación) engrosamiento de pared (igual o >3 mm), líquido perivesical
Radiografía convencional
Método de baja sensibilidad
Solo útil ante litos con calcio (15-20% de los casos)
Tomografía computada
Valoración de pancreatitis o duodenitis concomitante
En la colecistitis, engrosamiento de la pared vesical, inflamación perivesical y abscesos
Menor sensibilidad ante la composición no cálcica de litos
Resonancia nuclear magnética
Comunmente es un hallazgo
T2 es la secuencia más sensible
Imágenes de «señal vacía»
Litos de colesterol hipointensos en T2
Litos pigmentados (no colesterol) hipointensos en T2 e hiperintensos en T1
En colecistitis aguda, pared vesical hiperintensa y engrosada (>3 mm), colecciones líquidas perivesicales y edema del tejido hepático aledaño
Colangiopancreatogafía por resonancia nuclear magnética
Relevante ante complicaciones
Identifica litos como «señal vacía» (sensibilidad 90-95%)
T2 hiperintensidad perivesical en 91% de casos de colecistitis aguda
Litos en conducto biliar común (sensibilidad 88-95%, frente a ecografía 22-75%)
Limitación ante litos pequeños (<3 mm) por baja resolución espacial
Paciente masculino de 61 años
edad, con dolor abdominal y
emesis, 48 horas de evolución posterior a ingesta copiosa de alimentos
ricos en grasa, niega consumo de alcohol o tabaco, laboratorios de ingreso: leucocitosis 26000, lipasa 2149.
Diagnóstico: pancreatitis crónica
con episodio agudo.
Características generales: La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria
caracterizada por un daño estructural progresivo e irreversible del páncreas
que produce un deterioro permanente de las funciones exocrinas y endocrinas.
La incidencia de pancreatitis
crónica es de cinco a doce casos por cada 100000 personas por año;
representando más de 120000 visitas ambulatorias y 50000 hospitalizaciones al
año, el consumo de alcohol representa la mayoría (80%) de los casos de
pancreatitis crónica en adultos en países desarrollados; mientras que la
desnutrición es la causa más común en todo el mundo.
Claves
diagnosticas:
TC: sensibilidad
del 60% al 95% en el diagnóstico de enfermedad avanzada, se observan cambios en
el parénquima pancreático, dilatación del conducto pancreático principal y sus
ramas laterales en el 68% de los pacientes. El contorno ductal puede ser liso,
moldeado o irregular, calcificaciones
intraductales, que es el hallazgo más específico y se observa en casi la mitad
de los pacientes con pancreatitis crónica y atrofia del parénquima.
MRI: En
las imágenes de MR de los pacientes con
pancreatitis crónica tardía o avanzada se observa disminución de la intensidad de la señal del
páncreas en imágenes T1 fat sat, y un realce disminuido en las imágenes
inmediatas post-contraste, y un realce progresivo del parénquima en el
post-contraste tardío de 5 minutos. Lo cual refleja el patrón de realce del
tejido fibroso.
CPRM:
Las
imágenes de colangiopancreatografía por RM
en la fase avanzada de la PC demuestra la dilatación del conducto
pancreático principal con ectasia de las ramas laterales, con estenosis ductal pancreática, irregularidades
y cálculos intraductales, apareciendo como defectos de relleno hipointensos.
Diagnósticos
diferenciales:
Adenocarcinoma pancreático.
Pancreatitis aguda Focalizada.
Dr. Jhon Escudero R.
Universidad Tecnológica de Pereira.
Pereira Colombia.
Paciente de 62 años, con antecedentes
de Glioma y Cáncer de Próstata desde el
2016, quien realizo tratamiento con quimioterapia hasta el 2018. Se le realiza
estudio de Tc de tórax, encontrando como hallazgo incidental.
Diagnóstico: Lipomatosis mediastínica.
Características generales: La lipomatosis mediastínica es el acumulo de tejido
graso no encapsulado que suele ocupar el mediastino superior y raramente
aparece en los ángulos pleuropericárdicos o sobre el diafragma. Sus causales son,
en la mayoría de los casos un exceso de acción glucocorticoide endógena o
exógena, Síndrome de Cushing y Obesidad. Es una patología asintomática.
Claves diagnosticas:
Radiografía: Aumento del mediastino.
TC: Permite evaluarse mediante la identificación de densidad
grasa. La TC muestra una atenuación de −125 a −100 unidades Hounsfield.
MRI: permite la identificación de densidad grasa.
Diagnósticos diferenciales:
Timolipoma mediastínico.
Linfomas.
Tumores germinales.
Sandra L. Cano M.
Universidad Libre
Cali – Valle
Colombia
Paciente de 56 años con antecedentes de ACV hace 3 años, presenta secuelas motoras hemicuerpo derecho dificultad en el habla y para la deglución.
Diagnóstico: Dolicomegaectasia de la arteria basilar
Características
generales: La dolicoectasia basilar
se define como la elongación, dilatación y tortuosidad de la arteria
basilar por lo general incluye las arterias vertebrales, provoca cambios
hemodinámicos que producen trombosis, microembolización y compresión del
troncoencéfalo. La prevalencia varía de 0.06% a 5.8%, aumenta con la edad, con
una edad de inicio mayor de 40 años y un predominio masculino. La arteria
vertebrobasilar dolicoectática tortuosa puede producir una compresión pulsátil
en el tronco cerebral que puede producir los síndromes de hidrocefalia
obstructiva, disfunción cerebelosa o incluso neuralgia del trigémino. La mayoría de los autores consideran ectático un diámetro mayor de 4.5 mm de la arteria basilar.
Claves
diagnostica: Los criterios radiográficos para de la
dolicoectasia son arteria vertebral o basilar diámetro> 4.5 mm en cualquier
lugar a lo largo de su curso, desviación
lateral> 10 mm perpendicular a una línea recta que une su origen a su
bifurcación, origen en el nivel de la unión pontomedular, bifurcación por
encima de la cisterna supraselar, lateral al margen del clivus o dorsum sellae,
y longitud basilar >29.5 mm o longitud de la arteria vertebral intracraneal
>23.5mm.
TC y MRI: Son métodos no invasivos que permiten el diagnostico con la obtención de imágenes de la vasculatura cerebral. Se han convertido en el método de elección en el diagnóstico, ya que también puede ayudar a demostrar otras posibles causas de síntomas clínicos.
Zully Morayma Lucero Vasco
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Paciente
de 62 años con dolor abdominal de 7 días de evolución localizado en hipocondrio
se acompaña con hipertermia y leucocitosis. En la tomografía se visualiza vesícula
biliar distendida asociada a engrosamiento parietal irregular, presenta tenue
realce luego de la administración de contraste, con presencia de cálculo
impactado de 15mm a nivel de bacinete asociada a rarefacción de la grasa
perivesicular. Se objetiva pequeña área de discontinuidad parietal en fondo
vesicular asociada a colección hepática subscapular homogéneamente hipodensa
lobulada que no sufre realce significativo por el medio de contraste,
localizada a nivel contorno hepático de los segmentos V y VI que mide
aproximadamente 9mm de diámetro anteroposterior x 2mm transverso x 10mm en
sentido cefalocaudal.
Diagnóstico: Bilioma
Características generales: Se producen por la ruptura del sistema
biliar, que puede ser espontánea, traumática o iatrogénica después de una
cirugía o procedimientos de intervención. Los bilomas pueden ser intrahepáticos
o perihepáticos. La extravasación de bilis en el parénquima hepático genera una
reacción inflamatoria intensa, lo que induce la formación de una pseudocápsula
bien definida. Las manifestaciones clínicas dependen de la ubicación y el
tamaño del biloma.
Claves diagnosticas: Se debe confirmar la
presencia de una fuga biliar, determinar si es extrahepático o intrahepático,
describir su alcance además de evaluar la obstrucción biliar asociada. Tanto en la TC como en la RM, un biloma
suele aparecer como una masa quística bien definida o ligeramente irregular,
sin septos ni calcificaciones. Además, la pseudocápsula generalmente no es
fácilmente identificable. Esta aparición de
formación de imágenes, en combinación con la historia clínica y la ubicación,
debería permitir un diagnóstico correcto.
TC: Se visualizancomo
colecciones bien delimitadas hipodensas intraparenquimatosas o perihepáticas. Se
localizan frecuentemente en los márgenes
hepáticos, diafragma, mesenterios y otras estructuras adyacentes, sin embargo,
no tienen cápsula identificable. Ocasionalmente, pueden tener un borde delgado
de 1-2 mm que puede ser más grande en el caso de biloma más antiguo; puede
mejorarse después de la administración de un agente de contraste intravenoso.
La tomografía no puede mostrar lesiones
del conducto biliar, a veces, las lesiones están asociadas con la presencia de
líquido ascítico en la cavidad peritoneal.
RM: Se utiliza este estudio casos dudosos y / o en presencia de
contraindicaciones de TC (insuficiencia renal grave o sensibilidad de contraste
yodada). El fluido bilioso demuestra una intensidad de señal variable en
imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en imágenes ponderadas
en T2, similar a la intensidad de señal del líquido de la vesícula biliar.
Diagnósticos diferenciales:
Quiste hepático
Cistoadenoma biliar
Absceso hepático
Hematoma
Zully Morayma Lucero Vasco
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Paciente de 55 años,
quien acude al Servicio de Guardia por un cuadro clínico de 24 horas de evolución
días consistente en dolor abdominal tipo cólico EVA 8/10 que se exacerba con la
ingesta de alimentos asociado con fiebre y leucocitosis en los paraclínicos de
estudio solicitados.
Diagnóstico: Diverticulitis grado
I en la clasificación modificada de Hinchey.
Características generales:Los divertículos son
herniaciones del colon, donde la parte interna (mucosa) de la pared de este
órgano emergen a través de su capa muscular, generando unas pequeñas
dilataciones en la pared del intestino. En cuanto a su patogenia se debe al
aumento de la presión dentro del intestino grueso, esta presión empuja la
mucosa (capa interna) a través de las zonas más débiles que existen en la capa
muscular generándose así la lesión.
La diverticulitis es una de las presentaciones clínicas de la Enfermedad Diverticular, entendiéndose entonces que la diverticulitis es la inflamación de los divertículos, que puede complicarse con perforación micro o macroscópica.
Clave diagnostica:Pequeñas saculaciones colónicas con engrosamiento irregular de la pared e infiltración de la grasa pericólica.
Ecografía:
El 95% se localizan en el colon sigmoide. Afectan en una tercera parte a los mayores de 60 años y a medida que aumenta la edad pueden presentarse con mayor frecuencia. Es una patología que se presenta con mayor incidencia en el mundo Occidental, secundario a la dieta, ya que hay una ingesta de dieta escasa en fibra, vegetales y muy rica en hidratos de carbono refinadas y carnes. Su cuadro clínico consiste en dolor abdominal localizado en la fosa iliaca izquierda que se exacerba con la ingesta de alimentos, en ocasiones acompañado de distensión abdominal, diarrea, estreñimiento.Pequeñas saculaciones colónicas con engrosamiento irregular de la pared e infiltración de la grasa pericólica.
Inflamación peri cólica
(Aumento de la ecogenicidad).
Engrosamiento mural.
Se observa abscesos peri
cólicos (Imágenes hipoecogénicas con ecos internos).
Eco-Doppler color:
Hiperemia en la grasa pericólica.
TC: Es el mejor método
diagnóstico, con una precisión superior al 95%.
Engrosamiento de la pared, inflamación de la grasa, engrosamiento de la base del mesocolon sigmoide, liquido libre.
Puede presentarse afectación de un segmento largo >10 cm del colon.
Abscesos pericólicos, abscesos intramurales o abdominopélvicos.
Signo de la “flecha”: Edema en el orifico del divertículo inflamado.
Sandra L. Cano M.
Universidad Libre
Cali – Valle
Colombia
La neumonía lipoidea se debe a la acumulación de lípidos en los alvéolos y puede tener una causa exógena o endógena según la fuente del lípido. La neumonía lipoidea es poco frecuente y, aunque es difícil determinar la incidencia clínica precisa, las series de autopsias informaron una frecuencia de solo 1.0 a 2.5%.
Neumonía Lipoidea Exógena
La neumonía lipoide exógena, descrita inicialmente en 1925 por Laughlen en
cuatro pacientes con un historial prolongado de ingestión de laxantes y el uso
de gotas nasales a base de aceite, puede ser aguda o crónica en la presentación.
La neumonía lipoidea crónica exógena generalmente es el resultado de episodios
repetidos de aspiración o inhalación de grasa animal o aceites minerales o
vegetales durante un período prolongado. Aunque la neumonía lipoidea
crónica exógena suele ocurrir en pacientes de edad avanzada, también se ha
informado en niños, especialmente en aquellos con predisposición a la
aspiración, como retraso mental y paladar hendido, así como en bebés cuando se
utiliza aceite mineral como lubricante para facilitar la alimentación.
La neumonía lipoidea crónica exógena también puede ocurrir en pacientes sin una
anomalía anatómica o funcional predisponente al tragar. La aspiración de
grasas o aceites se ha informado en pacientes con antecedentes de uso crónico
de aceite mineral o lubricantes y descongestivos a base de petróleo como Vaseline
(Unilever), Vicks VapoRub y brillo de labios.
Fisiopatología
El desarrollo de
anomalías parenquimatosas en la neumonía lipoidea depende del tipo, la
cantidad, la frecuencia y la duración de los aceites o grasas aspirados o
inhalados. El aceite mineral (una mezcla de hidrocarburos inertes, de
cadena larga, saturados obtenidos del petróleo) y los aceites de origen vegetal
tienden a causar reacciones inflamatorias mínimas a leves. Los aceites
intraalveolares pueden unirse en los alvéolos y quedar encapsulados por tejido
fibroso, lo que da como resultado un nódulo o una masa (parafinoma).
A la inversa, las
grasas animales son hidrolizadas por las lipasas del pulmón en ácidos grasos
libres que desencadenan una reacción inflamatoria grave que se manifiesta como
edema focal y hemorragia intraalveolar. Los ácidos grasos permanecen en
los espacios alveolares o son fagocitados por macrófagos que luego migran a los
tabiques interlobulares. Independientemente de la ubicación, la respuesta
inflamatoria puede destruir las paredes alveolares y el intersticio, y la
fibrosis resultante puede progresar ocasionalmente a una enfermedad pulmonar en
etapa terminal.
Hallazgos clínicos
La neumonía lipoidea
aguda exógena generalmente se manifiesta clínicamente como tos, disnea y fiebre
de bajo grado que generalmente se resuelven con terapia de apoyo. En
contraste, los pacientes con neumonía lipoidea crónica exógena son
frecuentemente asintomáticos en la presentación y solo se identifican debido a
una anomalía detectada de forma incidental en la imagen radiológica.
Manifestaciones radiológicas.
La neumonía lipoidea
aguda exógena puede manifestarse radiológicamente a los 30 minutos del episodio
de aspiración o inhalación, y la mayoría de los pacientes pueden observar
opacidades pulmonares en las 24 horas. Las opacidades suelen ser de vidrio
esmerilado o de consolidación, bilateral y segmentaria o lobular en su
distribución y afectan predominantemente los lóbulos medio e inferior.
Otras manifestaciones de la neumonía lipoidea aguda exógena incluyen nódulos,
neumatoceles, neumomediastino, neumotórax y derrames pleurales pobremente
marginados. Los neumatoceles generalmente ocurren en regiones de vidrio
esmerilado u opacidades de consolidación, típicamente se manifiestan
radiológicamente dentro de 2 a 30 días después de la aspiración o inhalación, y
son más comunes en pacientes que han aspirado o inhalado una gran cantidad de
aceites minerales o productos a base de petróleo .
La TC puede revelar áreas de atenuación de la grasa tan bajas como –30 HU
dentro de las opacidades y nódulos de consolidación, un hallazgo diagnóstico de
neumonía lipoidea. Sin embargo, a pesar de que la atenuación de las
opacidades o nódulos puede ser baja en la presentación inicial, la presencia de
una inflamación superpuesta puede ser un factor de confusión al aumentar la
atenuación para que el componente graso se vuelva menos visible u oculto
Las manifestaciones radiológicas de la neumonía lipoidea aguda exógena
generalmente mejoran o se resuelven con el tiempo. La resolución de las
opacidades es variable y generalmente ocurre dentro de 2 semanas a 8
meses. Por lo general, la resolución es completa, aunque pueden ocurrir
cicatrices mínimas.
Característicamente, la neumonía lipoidea crónica exógena se manifiesta como
una masa que contiene un tejido adiposo. Aunque la masa es típicamente
irregular o espiculada como resultado de la inflamación crónica y la fibrosis
secundaria, la presencia de grasa en la masa es, con algunas excepciones, una característica
diagnóstica de la neumonía lipoide exógena. Específicamente, los
hamartomas y las metástasis pulmonares de los sarcomas extratorácicos
primarios, como los condrosarcomas o los liposarcomas, pueden manifestarse como
nódulos pulmonares que contienen grasa. Ocasionalmente puede producirse
cavitación y calcificación de la masa.
Neumonía Lipoidea Endógena
La neumonía lipoide
endógena, también llamada «neumonía por colesterol» o «neumonía
de oro», es una neumonitis obstructiva. La neumonía lipoidea endógena
es un diagnóstico histopatológico que se basa en el aspecto característico de
la neumonitis obstructiva. Macroscópicamente, existe una consolidación
parenquimatosa que presenta una decoloración característica amarillenta debido
a la acumulación de lípidos en los alvéolos. Histológicamente, hay una
acumulación de macrófagos llenos de lípidos y material proteináceo eosinófilo
derivado de células degenerativas, incluido el surfactante de neumocitos de
tipo II, en los alvéolos distales a la obstrucción bronquial.
La neumonía lipoidea endógena se manifiesta radiológicamente como opacidades de
consolidación distales a una lesión obstructiva central.
Sin embargo, a diferencia de la neumonía lipoidea exógena, la acumulación de
residuos celulares ricos en lípidos no se manifiesta radiológicamente como
opacidades que contienen lípidos con baja atenuación típica de los lípidos.
Históricamente, se ha informado que la neumonía lipoidea endógena es causada
por cánceres de pulmón de células no pequeñas, pero también puede ocurrir como
una manifestación de infección y otras enfermedades que no están asociadas con
la obstrucción bronquial. En este sentido, recientemente se ha informado
una asociación entre la neumonía lipoide endógena y los episodios repetitivos
de neumonía por hongos.
Referencias.
Lipoid Pneumonia: Spectrum of Clinical and Radiologic Manifestations, Sonia L. Betancourt1, Santiago Martinez-Jimenez, Santiago E. Rossi, Mylene T. Truong, Jorge Carrillo and Jeremy J. Erasmus, American Journal of Roentgenology. 2010;194: 103-109. 10.2214/AJR.09.3040.
Fat-containing Lesions of the Chest, Scott C. Gaerte, Cristopher A. Meyer, Helen T. Winer-Muram, Robert D. Tarver, and Dewey J. Conces, Jr, RadioGraphics 2002 22:suppl_1, S61-S78
Aspiration Diseases: Findings, Pitfalls, and Differential Diagnosis, Tomás Franquet, Ana Giménez, Nuria Rosón, Sofía Torrubia, José M. Sabaté, and Carmen Pérez, RadioGraphics 2000 20:3, 673-685.
Paciente masculino de
76 años de edad sin datos clínicos disponibles.
Diagnóstico: Neumonía lipoidea.
Características Generales: La neumonía lipoidea se debe a la acumulación de
lípidos en los alvéolos y puede tener una causa exógena o endógena según la
fuente del lípido. La neumonía lipoidea exógena es causada por la
inhalación o aspiración de grasa animal o aceite vegetal o mineral. La
neumonía lipoidea endógena se asocia generalmente con obstrucción bronquial.
Los factores predisponentes incluyen trastornos neuromusculares y anomalías esofágicas. La neumonía lipoide se observa con mayor frecuencia en adultos debilitados o en niños con defectos anatómicos, como paladar hendido. Los síntomas incluyen disnea progresiva.
Claves diagnosticas:
Las localizaciones más comunes para la neumonía lipoidea son las porciones dependientes de los pulmones.
Rx: Se
puede evidenciar consolidación del espacio aéreo, una lesión de masa irregular
o un patrón reticulonodular (variable).
Tomografía: Se ha informado que la TC es la modalidad de elección para establecer el diagnóstico de neumonía lipoidea, que generalmente muestra valores de atenuación negativos (HU <0). También se puede ver un patrón de “crazy paving”.
Se puede realizar una
biopsia en algunos de los casos para garantizar la naturaleza benigna de la
lesión, especialmente si los cambios son deficientes en lípidos y las
características de imagen persistentes.
Diagnóstico diferencial:
El patrón de «pavimentación loca» visto en la TC se ha descrito como característico de la proteinosis alveolar. Sin embargo, este patrón también se ha descrito en asociación con carcinoma bronquioloalveolar.
