CASO #200 EPIDIDIMITIS

Paciente masculino de 42 años de edad que consulta por dolor y eritema en la región testicular izquierda de tres días de evolución.

Diagnóstico: Epididimitis

Definición y clínica:

La epididimitis es una de las causas más comunes de dolor escrotal agudo. En varones mayores de 35 años, la etiología más común es la Escherichia coli, a modo de infección retrógrada con punto de partida de una infección urinaria baja. Por esta naturaleza de progresión suele verse afectada la cola antes del cuerpo y la cabeza del epidídimo. La afectación testicular, denominada orquiepididimitis, sucede en un 20-40% de los casos. Sin tratamiento, la epididimitis puede progresar hasta complicarse con la formación de un absceso o bien al infarto testicular, si el tratamiento con antibióticos es ineficaz, lo cual es indicación de drenaje quirúrgico.

Claves diagnósticas

US

La ecografía es el método de elección del escroto agudo siendo ampliamente disponible, bien tolerado y con buena exactitud diagnóstica, sin uso de irradiación ionizante. Se debe utilizar transductor lineal de alta frecuencia (7.5 – 12.0 MHz) y con el pene colocado sobre el abdomen en posición anatómica.

En modo de escala de grises, el epidídimo se observa de características ya sea normales o bien, con un aumento del tamaño y de aspecto hipoecogénico y heterogéneo, debido a edema. Se aprecia un aumento de la señal Doppler color propio de la hiperemia, que puede ser el único signo ecográfico cuando las imágenes en modo de escala de grises sean normales.

La formación de absceso se visualiza en modo de escala de grises como un área hipoecogénico central sin captación de Doppler color, debido al proceso de licuefacción.

Permite visualizar la presencia de gas y de líquido en los tejidos subcutáneos en caso de sospecha de infección necrotizante conocida como gangrena de Fournier, que cursa con afectación de las fascias profunda y superficial, ya sea como complicación de la epididimitis o diagnóstico diferencial, siendo mayor la sensibilidad ante la sospecha de esta entidad la TCMC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso.

MRI

La resonancia magnética es un método destinado a la solución de casos problemas, no siendo un método de valoración inicial en el escroto agudo dada su escasa disponibilidad y la duración prolongada del estudio.

Diagnósticos diferenciales:

  • Orquiepididimitis
  • Gangrena de Fournier
  • Torsión testicular
Hansen DS UAP, Entre Ríos

 

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CASO # 199. VOLVULO DEL COLON SIGMOIDE

Paciente de 84 años, con  antecedente de enfermedad de Parkinson. Ingreso al servicio de urgencias por un cuadro clínico de 72 horas de evolución  caracterizado en dolor abdominal en fosa iliaca derecha que se irradiaba a hipogastrio.

Diagnóstico: Vólvulo del colon sigmoide

Definición y clínica: Es la torsión del asa sigmoidea sobre su eje mesentérico. El sigmoide es el sitio más común de vólvulo de colon, representando el 60% al 75% de todos los casos. Con una tasa de mortalidad  del 20-25%. Es una causa común de obstrucción del intestino grueso en ausencia de neoplasia y enfermedad diverticular. Es común en los pacientes ancianos. Los factores de riesgo son: Estreñimiento crónico, Colon sigmoide redundante, Enfermedad de Chagas, Dietas altas en fibra, Embarazo, Asociación con enfermedades como: Enfermedad de Parkinson, Esclerosis múltiple. El principal síntoma es  la presencia de un dolor abdominal inespecífico  asociado a vómito, incapacidad para la defecación o la expulsión de gases  y distensión abdominal. La complicación más grave es la isquemia  intestinal. Su tratamiento es quirúrgico y va a depender del tiempo evolutivo de la torsión.

Claves diagnosticas:

Radiografía:

  • Signo “exposición norte” :  Distensión de asa intestinal, que surge de la pelvis y se extiende cranealmente más allá del colon transverso
  • Signo “grano de café” : Forma que puede adoptar el colon sigmoide dilatado.
  • Signo del “circuito cerrado”  . Es cuando el colon tiene una forma de U  (La visualización de la dilatación del colon entre los dos puntos de la obstrucción)
  • Ausencia de gas a nivel rectal.

Tomografía:

  • Signo del “giro”  .  Torsión del mesenterio y los vasos mesentéricos.
Como dato dominante se observa significativa dilatación de todo el trayecto del colon en su tres porciones, objetivando sobre la zona de transición del colon descendente con sigmoide un área de stop asociado a incremento de densidad vascular y signo de “arremolinamiento” vascular y mesentérico en sentido anti horario con punto de inflexión a manera de anclaje sobre la mucosa intestinal, hallazgos en relación a vólvulo sigmoideo.
Dx pre- quirúrgico y post- quirúrgico: Vólvulo del sigmoide.

Diagnóstico diferencial:

  • Obstrucción del intestino grueso por otras causas (Neoplasias)
  • Vólvulo cecal
  • Seudo- obstrucción del colon.

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Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

CASO # 198 ENFERMEDAD DE MENKES.

Paciente masculino de 2 años de edad, presenta hipotonía y convulsiones al mes de nacido.

Enfermedad de Menkes:

La enfermedad de Menkes, o tricopoliodistrofia, es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que se caracteriza por un defecto en la proteína transportadora de cobre en las mitocondrias y la absorción alterada de cobre desde el tracto gastrointestinal.

Presentación Clínica:

Los pacientes presentan hipotonía, hipotermia y convulsiones. A menudo se observa laxitud de la piel y las articulaciones, cabello grueso y escaso con puntas rotas e hipopigmentación, la enfermedad se conoce como “enfermedad del cabello rizado”

Características de Imágenes:

RMI: Durante el período posnatal temprano puede ser irrelevante, excepto por la presencia de vasos cerebrales tortuosos. Las imágenes posteriores suelen mostrar una lesión progresiva de la sustancia blanca que afecta predominantemente las áreas frontal y temporal y atrofia cerebral progresiva con hemorragia subdural que puede simular lesiones relacionadas con el abuso infantil. La angiografía por RM representa los vasos cerebrales tortuosos 

Un punto importante a este respecto es que la atrofia cerebral rápida en presencia de grandes hematomas subdurales bilaterales y sangre cortical aparente no es necesariamente una manifestación de trauma físico o asfixiante.

Diagnostico Diferencial:

Abuso infantil.

La 3-metil-crotonil-glicinuria.

Dr Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.

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CASO # 197 NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA DEL FÉMUR

MRI hemipelvis izquierda T1 FSE

Presentación clínica

El síntoma de presentación más común es un dolor en la región de la cadera, muslo, ingle y glúteos afectados. Aunque pocos pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta etapas tardías.

Típicamente afecta la superficie articular superior (hora 10 y 2 en punto) y comienza en la parte más anterior de la cadera. La necrosis avascular de la cabeza femoral es más común que otros sitios, presumiblemente debido a una combinación de suministro de sangre precaria y alta carga al estar de pie.

Etiología

Puede considerarse traumático (secundario a fractura de cuello del mismo) o no traumático. En casos no traumáticos, es bilateral en 40%. terapia crónica con corticosteroides, Trastornos del colágeno, Enfermedades autoinmunes (LES), HIV, Trastornos hematopoyéticos, alcoholismo, Falla renal crónica, DBT mellitus, también se han descripto en situaciones ligadas en relación al embarazo.

Claves diagnosticas

RX

Se observa como una lesión esclerótica que migra a lítica mixta y mal definida según el tiempo de evolución. El colapso cortical adicional del segmento superior de la cabeza femoral se observa con un área lineal radiolúcida debajo de él (signo de la medialuna).

TCMC

Por su alta sensibilidad, se torna valiosa para demostrar posibles fracturas subcondrales

MRI

Es la modalidad de mayor sensibilidad, 71-100% y una especificidad del 94-100%. Como existe una alta tasa de afectación bilateral, ambas caderas deben incluirse en el campo de visión de al menos algunas secuencias.

T1: Hallazgos específicos que muestran áreas de baja señal que representan edema que pueden ser bordeados por líneas más hiperintensas (permeabilidad del flujo vascular).

T2: Muestra una segunda línea hiperintensa entre la médula normal y la medula isquémica

CORONAL T2 STIR

El sistema de estadificación específico para la cadera que incluye radiografías, imágenes de resonancia magnética y escaneo óseo, cubriendo gran parte de las imágenes es el de Arlet-Ficat.

Además de describir la apariencia general de la región afectada, es necesario incluir lo siguiente en el informe, ya que influyen en el pronóstico y el tratamiento:

  • Posición
  • Estimación del volumen porcentual de la cabeza afectada (axial) y porcentaje de la superficie de soporte de peso involucrada (coronal)
  • Osteoartritis coexistente (o cambios secundarios)
  • Fragmento osteocondral potencialmente inestable
  • Derrame articular

Diagnostico diferencial

Medula hematopoyética, condroblastoma, osteoporosis transitoria idiopática de la cadera, fracturas, infecciones, metástasis, hoyo de Pitt, fovea centralis.

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Dr. Matias Andres Villatarco Universidad Nacional de La Rioja

CASO # 196 VOLVULO GASTRICO.

Paciente de 39 años de edad, con antecedentes de reflujo gastroesofágico, ingresa al servicio de urgencias, con dolor epigástrico intenso, náuseas y vómito incoercible de horas de evolución.

Diagnóstico: Vólvulo gástrico.

Definición y clínica: El vólvulo gástrico es una torsión del estómago que produce obstrucción de la salida gástrica y puede provocar isquemia o perforación. puede ser agudo o recurrente crónico. En el vólvulo agudo clínicamente se observa (la tríada de Borchardt) consistente en dolor epigástrico súbito, nauseas intratables e imposibilidad  para el paso de una sonda nasogástrica El vólvulo ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con una hernia hiatal tipo III o IV,  las tipo IV representa el 2 a 5 % de  las hernias  hiatales, Debido al potencial de isquemia y perforación, el vólvulo gástrico agudo tiene una alta morbilidad y mortalidad si no se trata rápidamente con descompresión del estómago, reducción del vólvulo y corrección de la causa subyacente.

El vólvulo gástrico se divide en dos subtipos: Organoaxial y mesenteroaxial, según el eje de rotación

En el vólvulo mesenteroaxial, el estómago gira alrededor de su eje corto, de modo que el antro se mueve por encima de la unión gastroesofágica, torciendo su suministro vascular.

El vólvulo organoaxial es la obstrucción del estómago debido a la rotación alrededor del eje largo del estómago, lo que hace que el antro se mueva anterosuperiormente y el fondo gire posteroinferiormente, de modo que la curvatura mayor es superior a la curvatura menor. es el más más común y representa aproximadamente dos tercios de los casos, y se asocia comúnmente con defectos diafragmáticos congénitos y adquiridos.

Claves diagnosticas: El término vólvulo gástrico implica al menos 180 ° de rotación del estómago y obstrucción de la salida gástrica. La rotación organoaxial o mesenteroaxial del estómago por sí sola no define el vólvulo. La tomografía de torax y abdomen es el estudio de elección y particularmente las imágenes coronales son útiles para diagnosticar vólvulo gástrico.

El contraste oral es una herramienta útil en el diagnostico al confirmar la obstrucción del estómago.

Hernia paraesofágica Tipo IV, asociada a rotación organoaxial del estómago generando obstrucción gástrica, y dilatación esofágica secundaria demostrada en las imágenes con contraste oral, asociada a la presencia de asas de intestino delgado a nivel de la cavidad torácica.

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Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

CASO #195 – URETEROCELE ECTÓPICO

Paciente de sexo masculino de dos días de edad y con diagnóstico prenatal de dilatación pielocalicial bilateral, cursa con retención urinaria y globo vesical palpable.

Diagnóstico: ureterocele ectópico izquierdo

Definición y clínica

Debido a una obstrucción congénita del meato ureteral se forma una reacción hiperplásica con dilatación quística del segmento intravesical del uréter. El tamaño es variable, con rango desde un centímetro de diámetro hasta ocupar la totalidad del lumen vesical con prolapso hacia la uretra. Cursa con duplicación ureteral en un 75% de los casos. Se clasifican en simples o ectópicos:

Los simples se deben a estenosis distal de un uréter con inserción vesical en topografía habitual. En niños pequeños se debe a un defecto anatómico congénito mientras que en niños mayores o adultos, la etiología puede ser inflamatoria. Se observa cerca del borde lateral del trígono vesical, pudiendo obstruir la vejiga.

El subtipo ectópico es una protrusión quística desde el piso vesical, siendo la topografía más frecuente para la inserción del uréter ectópico aún en ausencia de ureterocele. Suele ser unilateral y de apariencia característica: con duplicación completa del sistema pielocalicial prácticamente siempre y dilatación tortuosa del sistema colector del pielón superior asociada.

Diagnóstico por imágenes

Ecografía – permite la visualización de la estructura quística intravesical, en conección con el uréter dilatado, y ubicar la topografía para diferenciar su subtipo en simple o ectópico. Asimismo, para orientar en el descarte o la confirmación de la duplicación concomitante del sistema pielocalicial.

Urografía intravenosa – orienta en la diferenciación entre la forma simple y ectópica. La forma simple habitualmente presenta la apariencia en “cabeza de cobra” con imagen quística llena de contraste en continuidad con el uréter distal y pared radiolúcida que no capta el medio de contraste. La forma ectópica presenta como defecto de relleno sin captación del contraste en su interior.

Cistouretrografía – es útil para descartar la presencia de reflujo ureteral y obstrucción del tracto de salida. El ureterocele presenta como un defecto de relleno de contraste.

Diagnóstico diferencial

Ureterocele simple (con unión ureterovesical en topografía habitual)

Hansen DS
UAP, Entre Ríos

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CASO # 194 RUPTURA DE MÚSCULOS GASTROCNEMIOS

Paciente de 31 años, quien sufre traumatismo contuso en la pierna derecha con la puerta de su vehículo, presencia de dolor súbito en la región de la pantorrilla.

Diagnóstico: Ruptura de Músculos Gastrocnemios.

Definición y clínica: El gastrocnemio es el músculo más superficial de la pantorrilla. El músculo gastrocnemio es propenso a lesionarse debido a su acción a través de dos articulaciones y su ubicación superficial. Generalmente ocurre en individuos activos, más frecuentemente en individuos de mediana edad. La extensión de la rodilla y la dorsiflexión forzada del tobillo parecen ser las causas biomecánicas más frecuentes de la lesión. Su cuadro clínico es presencia de dolor súbito en la parte posterior de la pantorrilla asociado con sensibilidad focal e hinchazón, en ocasiones se puede sentir una fosa en el sitio de la rotura.

Los desgarros se clasifican en 3 grupos:

Desgarro grado I o distensión muscular: Ocurre cuando un músculo es elongado hasta su límite máximo. Compromete menos del 5% del espesor total del músculo. con pequeñas colecciones serohemáticas que llenan el vacío que dejan las zonas de retracción  de la microrotura, asociado a edema muscular. Son de difícil diagnóstico ecográfico por su pequeño tamaño.

Desgarro parcial grado II: Es una lesión más extensa por elongación muscular más allá del límite máximo de su elasticidad y compromete más del 5% del espesor.

Desgarro completo grado III: Compromete el vientre completo del músculo, con una separación completa de los cabos por retracción de éstos e interposición de hematoma, puede existir un defecto palpable en el examen físico.

Claves diagnosticas: La ecografía y la Resonancia Magnética son los mejores métodos de estudio.

Ecografía: Se observaría una interrupción en el contorno y la ecogenicidad de las fibras musculares del musculo o en su región miotendinosa. Si presenta asociado hematoma, el aspecto ecográfico varía según el tiempo de evolución (agudo: hiperecogénico – subagudo: homogéneo y hipoecogénico – crónico: anecogénico).

MRI: Un área focal de interrupción de la continuidad muscular observada a lo largo del aspecto profundo de la cabeza medial y lateral del gastrocnemio, con edema muscular asociado que en T2 y STIR se ve hiperintenso,  en T1 hipointenso.

Ruptura sobre del músculo gastrocnemio lateral, a 76mm de su origen, con retracción de 18mm aproximado, asociado a moderado edema adyacente. Ruptura sobre del músculo gastrocnemio medial, a 100mm de su origen, con retracción de 23mm aproximado, asociado a, moderado edema adyacente el cual discurre hasta su extremo distal.

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Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

CASO #193 HEMATOMA PERICÁRDICO

Paciente de 65 años de edad, con antecedente de reemplazo valvular aórtico hace 1 año. Se presenta con disnea de 1 mes de evolución, con derrame pericárdico. En tratamiento actual con anticoagulantes.

Diagnóstico: Hematoma pericárdico

Drenaje quirúrgico de la lesión.

Definición y clínica:

Acumulación de sangre entre el pericardio visceral y el parietal. Es una condición poco frecuente que suele relacionarse con cirugías de corazón abierto, en especial con el uso de anticoagulantes en recambios valvulares, y/o la utilización de bombas extracorpóreas durante la cirugía, otra causa puede ser el trauma torácico con lesión epicárdica.

Cursan con síntomas por compresión, selectiva o generalizada, de las cavidades cardíacas, pudiendo llevar al taponamiento cardíaco.

La signo-síntomatología más frecuente consta de: debilidad generalizada, malestar, disnea, ortopnea, hipotensión, oliguria, taquicardia no justificada, hepatomegalia dolorosa, apagamiento de los ruidos cardíacos, entre otros.

Pueden clasificarse en Agudos (<1 semana), subagudos (1-4 semanas), crónicos (>3 meses)

Diagnóstico por imágenes:

Las características imagenológicas, van a variar, según el estadio evolutivo del hematoma, y no realzan con la aplicación de contraste endovenoso.

  • En la TCMC, en el estadio agudo suele presentarse como masa de alta densidad homogénea, en el subagudo pueden, o no, describirse diferentes densidades dependiendo de la coexistencia de coágulos con sangre fluida. A medida que el coágulo evoluciona hacia la cronicidad, la densidad se hace más heterogénea, presentándose los coágulos como regiones hipodensas, y pudiendo verse áreas de calcificación.
  • La MRI es particularmente útil en el diagnóstico de hematomas pericárdicos. Los hematomas agudos van a presentar una señal alta y homogénea, mientras que los subagudos MRI: es particularmente útil para el diagnóstico de hematomas pericárdicos. Los subagudos tienen señal heterogénea con áreas de hiperintensidad en T1 y T2, que se correspondan con fluido hemorrágico. El hematoma organizado crónico suele mostrar T1 y gradiente de eco, un anillo periférico de baja señal y focos internos hipointensos, que representen calcificaciones, fibrosis o depósitos de hemosiderina.

Diagnósticos diferenciales:

  • Gasoma
  • Pseudoaneurisma
  • Quiste pericárdico
  • Neoplasias
Dra. M. Belén Montani U.B.A

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CASO # 192 DEFORMIDAD DE MADELUNG

Rx perfil comparativa

Paciente femenino de 25 años que consulta por dolor en ambas áreas cubitales que limitan la función de sus miembros superiores, acompañado de dolor previo pero leve y se exacerbó con el nacimiento de su bebé hace 4 meses.

Diagnóstico: Deformidad de Madelung.

Definición y clínica:  La deformidad de Madelung puede deberse al cierre prematuro o desarrollo defectuoso del tercio cubital de su epífisis distal del radio. Esta deformidad resulta en un eje radial que se arquea con mayor espacio interóseo y subluxación dorsal de la articulación distal radiocubital. Puede presentarse de manera bilateral (50-60% de los pacientes). La presentación más frecuente lo hace como una deformidad congénita rara y generalmente no se manifiesta hasta la pre adolescencia. En menor frecuencia puede desarrollarse como una consecuencia adquirida de un traumatismo (epifisiolisis), por ejemplo, fractura de Salter-Harris (V). La forma congénita tiene herencia autosómica dominante con penetrancia variable.

Rx frente comparativa

Claves diagnosticas en imágenes:

Radiografía: La deformidad se caracteriza por: curvatura dorsal y radial del radio, palmar exagerado (hasta 35 °) e inclinación cubital (hasta 60 °) de la articulación radiocarpiana,  subluxación carpiana en dirección palmar y volar, el semilunar se fuerza gradualmente hacia el ápice de la articulación radiocubital-carpiana en forma de V, fila carpiana proximal herniada, subluxación dorsal de la articulación radio cubital distal con varianza cubital positiva y acuñamiento del carpo entre el radio y el cúbito.

TCMC: puede descartar microfracturas o persistencia de las mismas si fuera de origen traumático.

MRI: evalúa las posibles lesiones de partes blandas y compromiso ligamentario, como también la evolución de los mismos post tratamiento.

TCMC Volumen Rendering

Tratamiento: epifisiodesis radial, osteotomía correctiva radial, epifisiolisis radial, epifisiodesis cubital, escisión del cubital distal, osteotomía de acortamiento cubital.

Diagnósticos diferenciales: displasias esqueléticas, traumatismos, infección, Síndrome de Turner.

Dr. Matias Andres Villatarco Universidad Nacional de La Rioja

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CASO #191 PSEUDOQUISTE PERITONEAL POR SHUNT VENTRICULO-PERITONEAL

Paciente femenina de 29 años de edad, con antecedente de Shunt Ventrículo-Peritoneal, consulta por distensión, dolor abdominal, náuseas y diarrea de 15 de evolución. Se realiza ecografía TV, posteriormente TCMC abdomino-pelviana; se hace diagnóstico imagenológico de quiste abdominal gigante sin descartar órgano-dependencia anexial. Se realiza cirugía -resección parcial del quiste, libera y reposición catéter ventrículo peritoneal-, se determina indemnidad de útero y ovarios. diagnóstico quirúrgico: quiste peritoneal. Tres meses después, paciente reingresa por recidiva de cuadro abdominal.

Definición y Clínica

Complicación rara del Shunt Ventrículo-peritoneal, dada de 3 semanas hasta 10 años luego de la colocación, con incidencia menor al 1 al 4.5%. Se caracteriza por ser una masa quística, de LCR recubierto por una pared fina de tejido fibroso inflamatorio (por lo que recibe el nombre de pseudoquiste) que surge a partir del extremo del catéter. Puede ser móvil dentro del peritoneo, o estar adherido a las asas intestinales.

Los signos y síntomas pueden ser de tres tipos: Abdominales (dolor abdominal, distensión, vómitos y nauseas, con o sin masa palpable), Aumento PIC (cefalea, disminución del nivel de conciencia, déficit neurológico), Infeccioso (fiebre, mal estado general, etc)

Imágenes

  • Ecografía: es el método de elección para la evaluación de esta patología.
  • TC: Se ve una masa de bordes definidos, regulares, cuyo contenido presenta densidad líquida. Esta masa puede encontrarse rodeando asas intestinales dadas las adherencias entre ambas paredes. Otro hallazgo es la visualización de la relación del pseudoquiste con el catéter del shunt.

Diagnósticos diferenciales

Quiste de mesenterio, epiplón, duplicación del intestino delgado, absceso abdominal, fluido loculado y asa intestinal distendida por líquido de ascitis.

La PAAF podría ser de utilidad, en caso que se dificulte el diagnostico imagenológico.

Tratamiento

  • Quiste no infectado: la escisión de lesión y reposicionamiento del catéter, suele ser de elección.
    El drenaje percutáneo, puede ser tanto diagnóstico como tratamiento, sobre todo en aquellos que no sean recidivante
  • Lesión infectada: remoción de la lesión y reemplazo de catéter.

En adultos, la recidiva se da en aproximadamente el 24.2%, mientras que en niños, dicho porcentaje disminuye a aproximadamente 19.8%.

Dra. M. Belén Montani U.B.A

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