El síndrome de Os trigonum conocido también como síndrome de pinzamiento posterior o síndrome de compresión tibio talar posterior se ha descrito bajo una variedad de nombres diferentes, el cual manifiesta su origen en el centro de osificación secundario que se forma en la porción postero-lateral del astrágalo entre las edades de 7 y 13 años y generalmente se fusiona en un lapso de tiempo de 1 año.
Se denomina proceso de Stieda si se presenta fusión, pero ante la falta de esta, se forma un hueso trígono, que se articula con el astrágalo a través de un sincondrosis (frecuencia, 7% -14%) denominado Os trigonum.
Los tejidos blandos capsulares que participan en la configuración de pinzamiento posterior del tobillo incluyen la cápsula posterior y los ligamentos talo-fibular posterior, y tibio-peroneos intermaleolares.
El síndrome puede desarrollarse después de una lesión aguda significativa tal como avulsión del ligamento talofibular posterior, fractura del astrágalo, o interrupción del Os trigonum.
La aparición de este síndrome surge generalmente de manera insidiosa en atletas predispuestos, se cree que la flexión plantar forzada repetitiva del pie dando como resultado una lesión crónica de los tejidos óseos y blandos posteriores.
Los bailarines de ballet son especialmente propensos a esta lesión, ya que el tobillo se encuentra comúnmente en los extremos de su rango completo de movimiento y se mantiene en estas posiciones durante períodos relativamente prolongados
Una fractura por estrés del proceso talar u Os trigonum también puede precipitar la presentación de este cuadro clínico. Las lesiones agudas en otras partes del tobillo también son significativas, ya que pueden causar inestabilidad en el tobillo posterior, lo que a su vez puede precipitar los síntomas.
es importante destacar que el tamaño del Os trígonum o la prominencia del proceso posterolateral no se correlacionan con la severidad del síndrome de pinzamiento posterior.
Fig.1 Esquema que muestra como la flexión plantar forzada en rango completo provoca cambios crónicos.
Fig.2 Pieza anatómica que muestra el grosor (EPS) y longitud del proceso de Stieda (LPS).
Características clínicas.
Los síntomas clínicos en el síndrome de pinzamiento posterior suelen consistir en dolor del tobillo el cual se exacerba por flexión plantar o dorsiflexión. El examen clínico muestra ocasionalmente edema de tejidos blandos sin afección propia del tendón de Aquiles.
Características de imagen.
RX: Los rayos X convencionales pueden mostrar un proceso talar lateral prominente (Stieda) u Os trigonum, pero se requiere una evaluación adicional para confirmar si éstos hallazgos de imágenes son de hecho la fuente de los síntomas asociados. En la radiografía simple podemos identificar un “Os trígonum” o un proceso de Stieda. También pueden mostrar cambios quísticos ó fenómenos escleróticos en la sincondrosis.
Fig.3 (A) Imagen de Rx que evidencia proceso de Stieda (flecha). (B) TC corte sagital ventana ósea evidencia proceso de Stieda.
TC: La TC puede demostrar la anatomía ósea del astrágalo posterior y puede mostrar con mayor detalle la presencia o no de una fractura no evidente en las radiografías convencionales al tiempo que permite la evaluación de los tejidos blandos periadyasentes.
RM: Los hallazgos en la RM ponen de manifiesto la presencia de edema de médula ósea, líneas de fractura, o líquido en la sincondrosis. La RM puede demostrar engrosamiento de la cápsula posterior o del ligamento con intensidad de señal intermedia a baja en imágenes ponderadas en T2.
Hemos encontrado que el aumento de la intensidad de la señal debido a la mejora después de la administración intravenosa de material de contraste con gadolinio puede resaltar pequeñas áreas focales de sinovitis alrededor de los ligamentos posteriores.
Fig. 4 La imagen de RM ponderada en T1 sagital muestra engrosamiento focal de la cápsula posterior (flecha) sobre el proceso de Stieda.
Bibliografia.
- Síndrome de pinzamiento del tobillo posterior: Hallazgos en la RM en siete pacientes. Nathalie J. Bureau, Étienne cardenal, Roger Hobden, Benoit Aubin. Radiología Volumen 215, Número 2 1 de mayo de 2000. https://doi.org/10.1148/radiology.215.2.r00ma01497.
- Síndromes de compresión del tejido blando y óseo del tobillo: función de la imagen en el diagnóstico y manejo. Philip Robinson, Lawrence M. White. Publicado en línea: 1 de noviembre de 2002https://doi.org/10.1148/rg.226025034
