La litiasis coledociana: La litiasis residual aparece luego de una colecistectomía en 1-4% de los casos y el tiempo promedio para la aparición de una colelitiasis primaria tras colecistectomía es, para algunos autores, entre 8 y 12 años. La mayoría de los cálculos coledocianos son secundarios  a la migración de los mismos a través del conducto cístico provenientes de la vesícula. La litiasis coledociana primaria corresponde a los cálculos que se forman dentro de la vía biliar por la presencia de una bilis litogénica consecuencia de una estasis biliar, colangitis crónica u obstrucción distal. Se caracteriza por la presencia de cálculos pigmentarios, de consistencia friable debido a la precipitación de pigmentos biliares y que aparecen más allá de los 2 años de efectuada la colecistectomía por litiasis vesicular.

Si bien puede ser asintomática en un 10%, la mayoría desarrollan síntomas de fiebre, dolor e ictericia -Triada de Charcot-. Aproximadamente el 90% de los pacientes con litiasis coledociana poseen infección bacteriana, evidenciándose microorganismos aerobios como E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus. La ictericia presenta un perfil enzimático tipo colestásico con aumento de la bilirrubina conjugada o directa con un incremento de la fosfatasa alcalina y alteración de las transaminasas.

Se acepta que la litiasis es primaria si cumplen con los criterios definidos; para Saharia y colaboradores serían: colecistectomía previa, ausencia de signos de obstrucción de la vía biliar durante dos años, presencia de cálculo ovoideo, blando, friable, amarronado o barro biliar y sin remanente largo de conducto cístico.

Diagnostico. La Ecografía es el método de elección para comenzar la evaluación de los pacientes en quienes se sospecha obstrucción biliar distal. Podrá demostrar dilatación de la vía biliar proximal en el 70% de los casos, mientras que el 30% restante la ausencia de dilatación puede deberse a una evaluación muy temprana desde que ocurrió el bloqueo (primeras 24 horas), a obstrucción calculosa intermitente (microlitiasis no impactadas) o a colédocos con alteraciones parietales que le impidan dilatarse. Es muy variable la sensibilidad de este método para detectar las litiasis coledocianas, ya que la ecografía es operador dependiente, siendo el rango del 20% al 80%.

La Tomografía Computada (TC) y la Radiología (RAD) simple no son de utilidad ante las litiasis del tracto biliar ya que en su mayoría serán de densidad intermedia e indetectables. La TC es de gran valor y el método de elección ante la sospecha de un tumor de la cabeza del páncreas, para su diagnóstico y estadificación.

La Resonancia Magnética permite detectar la causa de la obstrucción de la vía biliar distal debido a la combinación de imágenes de colangio-pancreato resonancia magnética (CPRM), con las clásicas de los planos axiales y coronales en secuencias T1, sin y con contraste, y T2. No solo detecta la etiología sino que también estadifica en el caso de las neoplasias. Tiene una alta sensibilidad y especificidad que alcanza el 96% y 97% respectivamente.

La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) tiene en la actualidad finalidad terapéutica, extrayendo las litiasis o colocando prótesis ante neoplasias irresecables, para liberar a la vía biliar distal de la obstrucción.

Bibliografía.

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