El sindrome de Parsonaje-Turner se presenta como la neuritis braquial aguda descrita por primera vez por Spillane y establecido por Parsonaje y Turner en 1948 tras el estudio de 136 casos clinicos.
Su etiologia es desconocida, algunos autores lo
atribuyen a procesos virales y a cuadros autoinmunes, teniendo una presentacion
sintomatica tipica caracterizada por dolor subito sin antecedente previo de
traumatismo, posterior al dolor los pacientes pueden experimentar debilidad
muscular, este curso de la enfermedad es autolimitado con tasas bajas de
recurrencias aunque algunos pacientes pueden permanecer sintomaticos hasta 8
años y un 80-90% presentan un periodo de recuperacion de 2-3 años.
Esta afectacion neural aguda tiene mayor afeccion en
los hombres en una relacion 2:1 con las mujeres, si bien se han reportado casos
en la edad infantil su edad media de presentacion es de 30-70 años, con un
mayor predominio de forma unilateral y en hasta un 20% bilateral.
Los musculos afectados en orden de prevalencia son el
supraespinoso, infraespinoso, no descartando la participacion de los otros
musculos de la cintura escapular. Resumidos en la imagen siguiente
El diagnostico en el sindrome de Parsonaje-Turner se
debe realizar basados en el cuadro clinico del paciente para lo cual debemos
incluir una buena anamnesis, pruebas de electromiografia y en nuestro caso el
uso de las imágenes por resonancia magnetica, utilizando secuencias sensibles a
fluidos, T2, STIR y secuencia T1, al tratarse de una lesion por denervacion en
la primera fase los resultados pueden ser normales aunque estudios reportan
edema muscular 48 horas posterior al inicio de la enfermedad y la mayoria
establecen hasta 2 semanas del inicio de la misma.
En las secuencias T2 es util identificar el aumento en
la intensidad de la señal, la cual tiene relacion con edema o aumento en el
volumen de sangre capilar sobre el muculo denervado, la secuencia T1 busca
identificar la atrofia muscular, el reemplazo graso como efecto cronico.
Hombre de 18 años con dolor en el hombro y debilidad progresiva de la extremidad superior izquierda. MRI imágenes, sagital (A) y axiales (B) ponderadas en T2 con saturación de grasa muestran un aumento de la señal de T2 en los músculos supraespinoso e infraespinoso. (C) Imagen ponderada en T1 axial muestra atrofia del músculo infraespinoso (punta de flecha)
Los nervio mas frecuentemente involucrados son el
supraescapular en hasta un 90% de los casos por ende la afectacion mas comun es
sobre el musculo supra e infraespinoso, seguido del nervio axilar y
subescapular.
El tratameinto se basa en la mejoria de los sintomas y
terapia de rehabilitacion fisica
A continuacion presentamos caso del
servicio paciente femenina 30 años de edad quien niega antecedente de trauma,
presenta cuadro de dolor subito bilateral
Como dato de interés se observa
edema sobre los músculos supra e infraespinoso hallazgo que podría estar en
asociación a síndrome de Parsonaje-Turner dato que deberá ser tenido en cuenta
dentro del contexto clínico apropiado
Bibliografía
MRI Findings of 26 Patients with Parsonage-Turner Syndrome, Richard E.
Scalf1, Doris E. Wenger1, Matthew A. Frick1, Jayawant N. Mandrekar2 and Mark C.
Adkins1 Show less, American Journal of Roentgenology. 2007
Parsonage-Turner Syndrome: MR Imaging Findings and Clinical Information
of 27 Patients, From the Department of Radiology, Duke University Medical
Center, Durham, NC. RSNA Aug 1 2006
Gabriel Rico Morales
Universidad de Santander UDES
El Dr. Morton A. Bosniak, profesor emérito de radiología en la Escuela de Medicina Langone de la Universidad de Nueva York (NYU), falleció el 7 de septiembre de 2016.
El Dr. Bosniak nació el 13 de noviembre de 1929. Se graduó en el Massachusetts Institute of Technology (Cambridge, Massachusetts). Recibió su título de Doctor en Medicina por la Universidad Estatal de Nueva York (SUNY) Downstate Medical Center (Brooklyn, NY) y completó su residencia de radiología en el Hospital de Nueva York. Comenzó su carrera profesional en el Hospital Montefiore (Nueva York, NY) en 1961, y se unió a NYU / Bellevue en 1969.
El Dr. Bosniak creó la primera beca de imagen abdominal en los Estados Unidos y fue el fundador de la Sección de Imagen Abdominal de NYU Langone. Él estableció un curso anual de la radiología, donde los miembros de la facultad de NYU y de las imágenes de la lumbrera compartieron el podio. El curso, que lleva debidamente su nombre, está celebrando su 35º año, atrayendo cada año más de 500 inscriptos anualmente.
Dr Correa Zuleta Luis.
Universidad de Antioquia
Medellin Colombia
Desde sus inicios la TC ha sido una herramienta valiosa para el desarrollo de la radiología contemporánea, desde su adecuado diagnóstico como el detalle que puede ofrecer en algunos casos; es por ello que el desarrollo de nuevas técnicas y el descubrimiento de nuevas aplicaciones, permiten la caracterización de patologías anteriores nuevas y por qué no decirlo las emergentes, todo en pro del beneficio del paciente, permitiéndonos un potencial enorme en el desarrollo de las mismas.
Las infecciones del tracto urinario son las enfermedades urológicas más comunes.
En los adultos el diagnóstico de las infecciones del tracto urinario son típicamente basado en las características clínicas y en la anomalía de los valores de laboratorio. Las imágenes usualmente son reservadas para pacientes que no han tenido buena respuesta al tratamiento, o para aquellos con presentación clínica atípica o potencial riesgo de vida.
Las mujeres son más susceptibles de presentar infecciones urinarias, dada la configuración del tracto urinario; las formas de presentación pueden ser sintomática o asintomáticas; siendo el microorganismo más comunes la E. Coli
Las infecciones del tracto urinario típicamente se originan en la vejiga, cuando migra la bacteria hacia los riñones o por vía hematógena, se origina una reacción túbulo-intersticial, que compromete la pelvis renal y el parénquima.
Pielonefritis no complicada y complicada, pielonefritis xantogranulomatosa y la tuberculosis renal son todas infecciones del tracto urinario sobre las cuales la evaluación imagenológica aporta información diagnóstica importante.
La tomografía computada, con secuencias sin y con contraste y en fase tardía, es la modalidad de preferencia para la evaluación de la pielonefritis aguda bacteriana, La TC también es preferida sobre la radiografía convencional y la ecografía para la evaluación de la pielonefritis enfisematosa. La pielonefritis xantogranulomatosa es una proceso granulomatoso crónico, inducido por la infección recurrente del tracto urinario.
La tomografía es la principal herramienta imagenológica, proveyendo hallazgos altamente específico en la extensión extrarrenal de la enfermedad, así como también asesoramiento en el planeamiento quirúrgico.
La enfermedad diverticular colónica y la diverticulitis son patologías de alta prevalencia y su incidencia ha ido en aumento en las últimas décadas hasta convertirse en la 5ta patología gastroenterológica en términos de costos sanitarios en los países occidentales.
Dra. Carolina Herbstein.
Especialista Diagnóstico por Imágenes.Buenos Aires. Argentina.
La prevalencia de enfermedad diverticular aumenta con la edad, sin diferencias en relación al sexo, se considera que hasta un 25% de la población occidental en la 5ta década de la vida tiene divertículos colónicos, y en la población de > de 80 años llegas hasta un 60%.
Se ubican principalmente en colon izquierdo, el sigma se encuentra afectado de forma invariable, puede existir progresión proximal en distintos grados. La afección de colon ascendente y ciego es ocasional, el recto –de ubicación extraperitoneal- no se ve afectado.
La TC es la técnica de elección en la confirmación de diverticulitis, por su elevada sensibilidad y especificidad, permitiendo además la estratificación de la gravedad del cuadro, para la elección terapéutica.
De su fisiopatología podemos decir que es el resultado de una interacción compleja de diferentes factores como ser:
-Déficit dietético de fibras
-Alteraciones en la motilidad colonica
-Cambios estructurales en la pared del colon.
-Hipersensibilidad visceral
-Desequilibrio en la flora entérica
Los divertículos observados en la enfermedad diverticular son pseudodivertículos, es decir evaginaciones de la mucosa colónica en forma de dedo de guante, que no involucra todas las capas de la pared sino que “mucosa y la submucosa” que se hernian a través de la muscularis propia en zonas débiles o de baja resistencia parietal, las que coinciden con el punto de entrada de las arterias que irrigan el colon.
CLASIFICACION
70-80% de los casos de enfermedad diverticular son asintomáticos, se denomina Enf. Diverticular no complicada asintomática
10-25% de los casos presenta complicaciones entonces hablamos de Enf. Diverticular complicada: La Complicación más frecuente: DIVERTICULITIS
Los pacientes con diverticulitis pueden presentar complicaciones añadidas: ABSCESOS, PERFORACIÓN, FISTULIZACIÓN, ESTENOSIS.
En su etiopatogenia está presente el factor OBSTRUCTIVO: obturación del cuello diverticular con fecalito, generando sobrecrecimiento bacteriano y respuesta inflamatoria local que terminara en la perforación del divertículo afectado.
DIVERTICULITIS AGUDANO COMPLICADA –> Hallazgos en TC.
Presencia de elementos diverticulares
Engrosamiento de la pared colónica > a 4 mm
Trabeculación y aumento de la densidad de la grasa pericolica
DIVERTICULITIS AGUDACOMPLICADA –> Hallazgos en TC.
Es la forma clínica que va mas allá de lo descrito previamente.
Habitualmente se emplea la clasificación de Hinchey, que estratifica los pacientes en función de los datos aportados por la TC ABDOMINO-PELVIANA.
Grado I: absceso PERICÓLICO <5cms, proceso focalizado al orificio diverticular, consecuencia de microperforación, puede autolimitarse. Tratamiento médico o drenaje percutáneo
Grado II: absceso a distancia o >5cms, inflamación va más allá del orificio diverticular pero todavía está confinado. Tratamiento médico o drenaje percutáneo
Grado III: peritonitis purulenta, macroperforación de uno o más divertículos, o ruptura de un absceso sin comunicación con la luz intestinal.
Grado IV: Peritonitis fecaloidea, forma más grave, perforaciones libres comunicando la luz colon con peritoneo. Es la complicación más grave, con tasa de mortalidad hasta el 35%, con necesidad de tto. Quirúrgico urgente. Tratamiento quirúrgico.
Otra complicación frecuente formación de trayecto fistuloso, siendo las más comunes la colo-vesical, colo-vaginal.
Los diagnósticos diferenciales incluyen
CA de Colon
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Apendicitis
EPI
Embarazo ectópico
Cólico renal
El diagnóstico diferencial con el CA de colon con signos inflamatorios y/o infiltrativos asociados es importante y en ocasiones difícil de realizar, por lo que es necesario el seguimiento mediante colonoscopia de control una vez resuelto el cuadro agudo.
Existen algunos criterios morfológicos en TC, que ayudan a diferenciar un proceso del otro.
CA DE COLON
DIVERTICULITIS AGUDA
Masa intraluminal y/o focalidad concéntrica
Trabeculación de la grasa adyacente
Presencia de ganglios linfáticos pericolonicos
Presencia de absceso
Longitud afectada del colon < 5cm
Longitud afectada del colon > 10cm
Presencia de obstrucción intestinal
Presencia de múltiples divertículos
Dilatación de vasos mesentéricos
CA DE COLON ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS ULCEROSA
APENDICITIS
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Bibliografia Consultada.
Oudenhoven LFIJ, Koumans RKJ, Puylaert JBCM. Right Colonic Diverticulitis: Us and CT Findings-New Insights about Frequency and Natural History. Radiology 1998; 208:611-618.
Kedar N. Chintapalli, Shailendra Chopra, Abraham A. Ghiatas, Christine C. Esola, Steven F. Fields, Gerald D. Dodd III. Diverticulitis versus Colon Cancer: Differentiation with Helical CT Findings. Radiology 1999; 210:429–35
Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: Inflammatory Disease.RadioGraphics 2000; 20:399–418
Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES
Exponer al paciente para identificar la localización del sitio de origen de un tumor puede ser un trabajo extenso y en ocasiones infructuoso, ya que nos exponemos ante un tumor no identificado, metástasis o los tumores primarios múltiples, los cuales tienen mayor frecuencia en nuestros tiempos por los avances en los métodos diagnósticos.
Estas múltiples neoplasias encontradas en un mismo sujeto y que se definen como tumores primarios múltiples, se estudiaron bajo los criterios de WARREN Y GATES:
1: Cada tumor debe seguir un patrón definido.
2: No deben constituir una metástasis.
3: Cada tumor debe tener una histopatología diferente.
4: Cada tumor debe seguir su historia de enfermedad tumoral y evolución independiente.
Los podemos clasificar en orden del tiempo:
Sincrónicos: Tumores simultáneos o en un intervalo de 6 meses.
Metacrónicos: Tumores que se presentan 6 meses antes o 6 meses después.
Basados en estudios rigurosos se demostró una incidencia de tumores primarios múltiples de 0.73% hasta 5.2% con una media de 2.9%
En esta revisión de tema hablaremos de los tumores primarios múltiples de tipo sincrónico o Metacrónicos, que acompañan al cáncer de mama y el cáncer de pulmón.
Tumores primarios múltiples relacionados con cáncer de mama
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres, su mortalidad ha disminuido en un 34% debido a las pesquisas y mejoras en tratamientos.
Se considera que entre 2006 – 2010 la tasa de supervivencia a 5 años mejoró hasta un 78% en comparación a los diagnosticados entre 1993 – 1995.
En una muestra total de 8204 pacientes con cáncer de mama entre 1990–2012 se diagnosticaron en 858 pacientes un total de 962 tumores múltiples primarios, el equivalente a 10.5%.
Se encontró además una mayor frecuencia de tumores Metacrónicos (79%) en relación a tumores sincrónicos (23.8%).
96 pacientes (11.2%) de los 858 mencionados anteriormente presentaron 2 ó más tumores primarios múltiples.
Los primarios múltiples más significativos que acompañaron al cáncer de mama en orden de frecuencia son:
Glándula Tiroidea: 405 tumores (42 %)
Sistema Ginecológico: 180 tumores (18.7%)
Estómago y esófago: 82 tumores (8.5%)
La edad promedio de los pacientes con solo cáncer de mama fue de 48.9 y en los que además del cáncer de mama presentaron un primario múltiple fue de 52.7.
Los tumores primarios múltiples asociados al cáncer de mama disminuyen significativamente la supervivencia a 5 años.
Los tumores primarios no solo se presentan en órganos diferentes a la mama. En un estudio realizado por el hospital juan canalejo de la Coruña, con una muestra de 576 pacientes con cáncer de mama 10 (1.7%) de ellos se presentaban en forma bilateral, y de estos 10 tumores bilaterales se encontraron 6 primarios múltiples (1.04%)
Tumores primarios múltiples relacionados con cáncer de pulmón
En una muestra de 5405 pacientes con cáncer de pulmón, 185 presentaron un tumor primario múltiple (3.4%).
De estos 185 pacientes 10 fueron excluidos quedando como muestra total 175, el 94.6% presentaban un segundo tumor primario y el 5.4% 2 o más tumores múltiples lo cual no era un buen presagio para dichos pacientes ya que la supervivencia era menor.
Se halló una prevalencia mayor de tumores Metacrónicos 111 pacientes (63.5%) sobre los sincrónicos 64 pacientes (36.5%).
Ciertas características halladas en el paciente aumentaban el riesgo de tener un primario múltiple, en orden de frecuencia tenemos:
Edad: Menores 70 años (63.4%).
Género: Hombres (71.4%).
Fumadores: (68%).
Adenocarcinoma: (60.6%).
Los primarios múltiples más significativos que involucran al cáncer de pulmón en orden de frecuencia son:
Sistema digestivo: 80 pacientes (45.7%).
Sistema urogenital: 33 pacientes (18.9%).
Cabeza y cuello: 34 pacientes (19.4%).
Sistema linfático y hematopoyético: 11 pacientes (6.3%).
Otros en los que se incluía a la mama: 17 pacientes (9.7%).
La supervivencia disminuye significativamente en aquellos pacientes quienes además de su tumor primario presentaban un segundo tumor múltiple primario.
En el estudio de “Double Primary Carcinomas of the Lung – José Cáceres » refiere que en 225 pacientes que murieron de tumor broncogénico 9 de ellos para un total del 4% presentaron un segundo carcinoma invasor que no había sido identificado a tiempo.
Conclusión:
Cada vez se piensa más en los tumores primarios múltiples, esto da más alternativas de supervivencia en el paciente y permite dirigir mejor su tratamiento, los estudios que tenemos a la vista nos deben hacer pensar en; si el tumor que se está evidenciando hace parte de un cáncer primario, metástasis o de un tumor primario múltiple (sincrónico/Metacrónico).
Si nos enfrentamos a uno, dos o más tumores múltiples primarios que si bien es cierto la supervivencia es baja el tratamiento sería diferente ya que al recordar la clasificación de Warren y Gates cada tumor tiene su propio curso de enfermedad, diferente histología y no hace parte de una metástasis.
Los tumores Metacrónicos tienen mayor frecuencia sobre los sincrónicos y mayor supervivencia.
En relación con los tumores evidenciados y según estudios rigurosos nos enfrentamos a la posibilidad de un 0.73% hasta 5.2% con una media de 2.9% de tener un tumor primario múltiple.
Los pacientes con cáncer de mama tiene un 10.5% de presentar un segundo tumor múltiple primario, lo cual disminuye significativamente su supervivencia.
Una vez identificado el cáncer de mama debemos revisar exhaustivamente la tiroides, sistema ginecológico, estómago ya que se encontraron con mayor frecuencia neoplasias asociadas en estos órganos.
Los pacientes con cáncer de pulmón tienen un 3.4% de desarrollar un segundo tumor múltiple primario, y se asociaron con neoplasias del sistema digestivo, urogenital, cabeza y cuello como los principales.
No debemos olvidar la posibilidad de tener un segundo tumor primario en un mismo órgano ya que si bien es cierto el porcentaje aunque sea bajo, hay probabilidad de que exista. A manera de recordar cuando estamos ante un tumor primario múltiple tenemos la posibilidad del 1.04% en mama y del 4% en pulmón. Según datos obtenidos en estudios mencionados anteriormente.
BIBLIOGRAFÍA:
Characteristics and Survival of Breast Cancer Patients with Multiple Synchronous or Metachronous Primary Cancers
REV. SENOLOGÍA Y PATOL. MAM. – TUMORES SINCRÓNICOS DE MAMA
Multiple primary malignancies involving lung cancer
Double Primary Carcinomas of the Lung» JOSE CACERES, M.D.,2 and BENJAMIN FELSON, M.D
Dr. Javier Martinez. Especialista Diagnóstico por Imágenes UNC. Argentina.
PLOS ONE: A Basal Lithostrotian Titanosaur (Dinosauria: Sauropoda) with a Complete Skull: Implications for the Evolution and Paleobiology of Titanosauria
Rubén D. F. Martínez, Matthew C. Lamanna, Fernando E. Novas, Ryan C. Ridgely, Gabriel A. Casal, Javier E. Martínez.
We describe Sarmientosaurus musacchioi gen. et sp. nov., a titanosaurian sauropod dinosaur from the Upper Cretaceous (Cenomanian—Turonian) Lower Member of the Bajo Barreal Formation of southern Chubut Province in central Patagonia, Argentina. The holotypic and only known specimen consists of an articulated, virtually complete skull and part of the cranial and middle cervical series. Sarmientosaurus exhibits the following distinctive features that we interpret as autapomorphies: (1) maximum diameter of orbit nearly 40% rostrocaudal length of cranium; (2) complex maxilla—lacrimal articulation, in which the lacrimal clasps the ascending ramus of the maxilla; (3) medial edge of caudal sector of maxillary ascending ramus bordering bony nasal aperture with low but distinct ridge; (4) ‘tongue-like’ ventral process of quadratojugal that overlaps quadrate caudally; (5) separate foramina for all three branches of the trigeminal nerve; (6) absence of median venous canal connecting infundibular region to ventral part of brainstem; (7) subvertical premaxillary, procumbent maxillary, and recumbent dentary teeth; (8) cervical vertebrae with ‘strut-like’ centroprezygapophyseal laminae; (9) extremely elongate and slender ossified tendon positioned ventrolateral to cervical vertebrae and ribs. The cranial endocast of Sarmientosaurus preserves some of the most complete information obtained to date regarding the brain and sensory systems of sauropods. Phylogenetic analysis recovers the new taxon as a basal member of Lithostrotia, as the most plesiomorphic titanosaurian to be preserved with a complete skull. Sarmientosaurus provides a wealth of new cranial evidence that reaffirms the close relationship of titanosaurs to Brachiosauridae. Moreover, the presence of the relatively derived lithostrotian Tapuiasaurus in Aptian deposits indicates that the new Patagonian genus represents a ‘ghost lineage’ with a comparatively plesiomorphic craniodental form, the evolutionary history of which is missing for at least 13 million years of the Cretaceous. The skull anatomy of Sarmientosaurus suggests that multiple titanosaurian species with dissimilar cranial structures coexisted in the early Late Cretaceous of southern South America. Furthermore, the new taxon possesses a number of distinctive morphologies—such as the ossified cervical tendon, extremely pneumatized cervical vertebrae, and a habitually downward-facing snout—that have rarely, if ever, been documented in other titanosaurs,
image description
thus broadening our understanding of the anatomical diversity of this remarkable sauropod clade. The latter two features were convergently acquired by at least one penecontemporaneous diplodocoid, and may represent mutual specializations for consuming low-growing vegetation.
Dr. Andres Agudelo.
Especialista en Diagnostico por Imagenes.
Universidad Pontificia Bolivariana.
El Hígado es el órgano de mayor tamaño en el abdomen, localizado en el hipocondrio derecho y ocupándolo casi en su totalidad.
Delimitado por arriba, a los lados y adelante por la superficie inferior del diafragma, medialmente por el estomago, duodeno y colon transverso, e inferiormente por la flexura hepática del colon y posteriormente por el riñón derecho.
La porción superior de la glándula suprarrenal derecha delimita la cara medial del segmento postero-superior derecho del hígado (segmento VII)
Se encuentra recubierto por el peritoneo, excepto en la zona desnuda (en la porción en contacto con la vena cava inferior, fosa vesicular y la cara postero-superior del diafragma. Esta es importante por que allí no se puede acumular líquido peritoneal ya que no hay peritoneo.
Las tres cisuras hepáticas ayudan a definir los márgenes de los lóbulos hepáticos y los segmentos principales del hígado.
Cisura interlobar:
Estructura del borde inferior hepático que atraviesa la fosa vesicular por debajo y la vena hepática media por arriba, dividiéndolo en lóbulos hepáticos derechos e izquierdos.
Cisura inter-segmentaria izquierda (cisura del ligamento redondo):
Forma una hendidura bien definida de orientación sagital en la cara caudal del lóbulo hepático izquierdo, dividiéndolo en segmento medial y lateral.
Cisura del ligamento venoso:
Que se dirige en plano coronal u oblicuo entre la cara posterior del segmento hepático lateral izquierdo y la cara anterior del lóbulo caudado.
El lóbulo caudado.
Este se puede considerar como una unidad hepática independiente ya que cuenta con su propia irrigación arterial, drenaje biliar y drenaje venoso independiente del resto del hígado.
Es una porción hepática que se extiende desde el lóbulo hepático derecho que se extiende medialmente entre la VCI y la vena porta.
El istmo que ocupa la posición que hay entre la vena porta y la vena cava se llama proceso caudado y la extensión más medial se denomina proceso papilar.
Anatomía segmentaria.
Para poder hacer una adecuada localización y manejo de las neoplasias hepáticas es fundamental tener una comprensión de la anatomía segmentaria del hígado, la confusión comienza con las 2 clasificaciones utilizadas una por la sociedad americana y otra por la europea.
El sistema propuesto por Goldsmith y Woodburne que es la que utilizan los radiólogos americanos. Es un método muy simple divide el hígado en lóbulos derecho e izquierdo, con 2 segmento cada uno. El derecho consta de anterior y posterior y el izquierdo consta de medial y lateral. No es adecuada para la planificación quirúrgica ya que no hay una subdivisión adecuada.
La propuesta por Couinaud, y posteriormente modificada por Bismuth.
Según esta todos los segmento hepáticos, excepto el lóbulo caudado y el segmento medial del lóbulo izquierdo, se definen no solo por las tres cisuras verticales causada por las venas supra-hepáticas principales, sino también por una cisura transversal constituida por las ramas portales izquierda y derecha . Quedando así una sistema donde se evidencia la presencia de 8 segmentos numerados del I al VIII, lo importante de esta clasificación es que cada uno de los segmentos tiene su propia irrigación arterial y drenaje biliar.
Sub-segmento anatómico
nomenclatura
Couinaud
Bismuth
Goldsmith y Woodburne
Lóbulo caudado
I
I
Lóbulo caudado
Lateral izquierdo superior
II
II
Lateral izquierdo
Lateral izquierdo inferior
III
III
Medial izquierdo
IV
IV a IVb
Medial izquierdo
Anterior derecho inferior
V
V
anterior derecho superior
VI
VI
Anterior derecho
Posterior derecho superior
VII
VII
Posterior derecho inferior.
VIII
VIII
Posterior derecho
Anatomía vascular.
Los vasos aferentes son las arteria hepáticas y la vena porta que penetran al hígado por el hilio hepático y se ramifican en un patrón identificable dentro del parénquima, se acompañan con las ramas correspondientes de los conducto hepáticos y conforman los espacios porta.
Los vasos eferentes son las venas supra-hepáticas discurren por separado de los aferentes y drenan a la vena cava inferior.
Vena portal, se forma por detrás del cuello pancreático por la confluencia de la vena mesentérica superior y la esplénica, en el hilio se divide en derecha e izquierda y acompaña a la arteria hepática derecha e izquierda y a los conductos biliares.
El lóbulo caudado y el hilio son irrigados por la vena porta derecha.
Arteria hepática.
Proporciona entre el 25-30% del flujo sanguíneo pero el 50% del flujo de oxígeno.
Rama del tronco celíaco con la gástrica derecha y gastro-duodenal, continua por el ligamento hepato-duodenal como arteria hepática propiamente dicha ingresando al hilio anterior a la vena porta y medial al conducto biliar, allí se divide en ramas derecha e izquierda que acompañan las venas portales e irrigan los correspondientes segmentos.
Puede ocurrir que estén presentes las variantes anatómicas donde la arteria hepática tiene su origen en la arteria gástrica izquierda o el origen de la arteria hepática derecha de una de sus ramas o todas de la mesentérica superior.
Venas suprahepáticas.
Estas drenan hacia la vena cava inferior, son tres
Vena supra hepática derecha, drena los segmentos V, VI, VII,
Vena supra hepática media, drena los segmentos IV, V, VIII
Vena suprahepática izquierda drena los segmentos II y III.
Dra. Carolina Herbstein.
Especialista Diagnóstico por Imágenes.Buenos Aires. Argentina.
Revisión de la mama con implantes protésicos y de sus posibles complicaciones.
Como hemos charlado algunos artículos anteriores sobre la cuestión del uso cosmético de la silicona, en su principio en la inyección libre de la misma al parénquima mamario, luego en el «formato contenido» como prótesis, en este artículo breve vamos a conversar sobre que podemos encontrar desde el punto de vista imagenológico general en el caso que ese o esos implantes se compliquen. De por si las mamas con prótesis genera cierta dificultad al imagenología, tanto a la hora de realizar los distintos estudios como en la valoración del parénquima, así como también a las probables complicaciones que podrían pasar desapercibidas.
Las complicaciones en los implantes mamarios son frecuentes, sin poder evitar hablar del hecho que mencionamos en el encabezado de este artículo «la fecha de caducidad» de las mismas.
Comencemos charlando sobre algunos aspectos de la cirugía de implantación y de las prótesis en sí.
Brevemente de la técnica quirúrgica vamos a decir que puede presentar distintos tipos de acceso: periareolar, submamario o axilar; por ende dependiendo del acceso del implante, la posición del mismo puede ser a varios niveles como ser: subglandular (entre la glándula y el músculo pectoral); subpectoral (entre pectoral mayor y menor); subfascial (por debajo de la fascia y algunas fibras del pectoral mayor).
En las imágenes tenemos que ser capaces de detectar la localización de la prótesis, y así aportarnos otro dato clínico mas.
Por otra parte los implantes pueden tener varias configuraciones, por decirlo de alguna manera, en su superficie externa (texturizada, lisas) y en su contenido que puede variar desde: gel de silicona, suero salino, o una mixtura de ambos; estos detalles son importantes de conocer a la hora de los estudios imagenológicos -particularmente la RM- que nos va a aportar mayor detalle de las mismas.
En segunda instancia, antes de comenzar la valoración de la prótesis, es importante que conozcamos los componentes de la misma; en la estructura que se va a configurar a partir del implante, vamos a diferenciar tres elementos:
-cápsula externa, la banda fibrosa que se forma a partir del propio organismo en la superficie del implante, como reacción de cuerpo extraño que es propiamente la prótesis; –cápsula interna, la capsula de la prótesis propiamente dicha; –contenido, material protésico, mayoritariamente es de gel de silicona.
Los tres, son visualizados mediante los diferentes métodos imagenológicos, siendo muy importante su valoración en la detección de las complicaciones.
Pasemos ahora a mencionar los métodos imagenológicos que vamos a utilizar para la valoración de todo lo antes mencionado:
La mamografía, va a ser una de los métodos iniciales, la misma nos va a aportar principalmente información sobre la presencia o no de microcalcificaciones; la sensibilidad para que la mamografía detecte complicaciones propias de los implantes no es tan buena como otros métodos, aún así se mencionan algunos signos radiológicos que nos pueden ayudar a sospechar que estamos frente a alguna complicación.
Las proyecciones que realizamos son –cráneo-caudal y mediolateral oblicua convencional: en ambas incluimos el parénquima más la prótesis;
–cráneo caudal con técnica de Eklund: solo parénquima, con rechazo posterior de la prótesis para que no se interponga.
Con que hallazgos nos vamos a encontrar en la semiología mamográfica normal?
-Apariencia semiovoidea del implante en la incidencia MLO
Continuamos con la ecografía mamaria, la misma es complementaria a la mamografía, principalmente por dos motivos: va a permitir estudiar el parénquima mamario que ha quedado oculto en la mamografía -debido al implante-; y también va a permitir detectar complicaciones con una sensibilidad mayor.
Para este estudio vamos a utilizar transductores lineales de alta frecuencia, realizando la siguiente sistemática, por ejemplo:
-barridos en múltiples direcciones con foco superficial, para mejor valoración del parénquima.
-barridos en múltiples direcciones con foco un poco más profundo con el fin de evaluar los tres componentes de la prótesis: cápsula, contornos y contenido.
La ecografía de las regiones axilares –que es un área que muchas veces es pasada por alto– es imprescindible, porque va a revelar mínimas roturas capsulares protésicas no detectadas en el estudio (migración del gel de silicona).
Al realizar la semiología imagenológica nos vamos a encontrar con los siguientes hallazgos:
-arrugas, pliegues y lobulaciones de la membrana.
-ecos de reverberación (particularmente en el tercio más superficial del implante).
-pequeña lengüeta de líquido libre periprotésico anecoico.
Los ilustramos de la siguiente manera:
Por último mencionaremos la resonancia magnética, es el método más sensible para la valoración de las complicaciones. Sus indicaciones en la valoración del parénquima mamario no son diferentes de las indicaciones para paciente no portadoras de prótesis; sin embargo es necesario de ser posible realizar RM mamaria cuando existe sospecha de rotura de la prótesis no confirmada mediante el resto de los métodos mencionados previamente.
Las secuencias para el estudio del parénquima son las mismas que en caso de pacientes sin prótesis, se añaden secuencias especiales para el estudio del implante, siendo: STIR con supresión de agua y T2 con saturación selectiva de silicona, todo esto en al menos dos planos espaciales.
Hasta acá llegamos en lo que se refiere a los métodos que vamos a utilizar para la valoración de nuestras particulares pacientes y habiéndose mostrado de manera muy sucinta los hallazgos normales con los que nos podemos encontrar; ahora pasemos a conversar de las complicaciones más frecuentes que pueden y van a presentarse.
En primer lugar vamos a mencionar la contractura capsular y la herniación de la prótesis, aunque no daremos un gran desarrollo de las mismas, porque suelen ser de baja incidencia, pero principalmente porque son entidades que cursan con una clínica clara que incluye en el caso de:
–contractura capsular: dolor mamario, distorsión mamaria y endurecimiento; en las imágenes nos vamos a encontrar con engrosamiento y calcificación capsular, y la forma esférica de la prótesis.
–herniación de la prótesis: que significa el desgarro de la cápsula fibrosa con salida de la prótesis (no del gel de silicona); en la exploración se va a palpar un nódulo; y en la imagen -particularmente la ecografía- va a poner en evidencia la solución de continuidad capsular.
En segundo lugar nos encontramos con la rotura de la prótesis, la misma es una complicación que aumenta su incidencia conforme lo hace el tiempo de su colocación, de modo que más del 50% de las prótesis se habrán roto a los 12 años de su colocación y más del 95% a los 20 años.
Tenemos que diferenciar dos tipos de rotura: la intracapsular (la cápsula fibrosa se encuentra indemne) y extracapsular (involucra la cápsula fibrosa).
La más frecuente es la ruptura intracapsular, representaría el 80 al 90%, hay una ruptura de la cápsula interna, pero el gel de silicona es contenido por la cápsula externa (fibrosa). En la mamografía nos podemos encontrar con los siguientes signos:
-abombamiento, asimetrías e irregularidades.
-signo del doble contorno.
En cuanto a la ecografía mamaria, mencionaremos los siguientes signos y su significación:
– signo de «linguini» (espaguetti), se debe a plegamiento de la cápsula interna desprendida en el interior de la prótesis.
-signo del «ojo de cerradura» pliegue profundo que en su interior contiene material ecogénico (silicona).
-agregados internos ecogénicos: se observa mayor cantidad de ecos en el interior de la prótesis, que los correspondientes a los artefactos por reverberación.
-aumento del espacio intracapsular: cantidad de líquido variable entre ambas cápsulas
Los hallazgos en la resonancia mamaria serían algunos de los siguientes:
En cuanto a la ruptura extracapsular podemos decir que significa el 10 al 20% de las rupturas protésicas. Habiendo una ruptura de la cápsula externa de la prótesis, el gel de silicona entra en contacto con el parénquima mamario, y comienza la formación de siliconomas (granuloma por reacción de cuerpo extraño).
Y los hallazgos podrían ser los siguientes:
En la mamografía, va a representar abombamientos: asimetrías e irregularidades; con la presencia de nódulos densos periprotesicos (siliconomas).
Los signos ecográficos incluyen: imágenes nodulares con patrón en «tormenta de nieve» periprotésico, así como la presencia de líquido ecogénico periprotésico.
En la resonancia mamaria se objetivara: material extracapsular que se comporta con intensidad de señal para silicona; pudiendo observarse la asociación de signos de ruptura intracapsular.
Por último mencionaremos la migración del gel de silicona; el mismo tiende a circular a través de los canales linfáticos y se deposita en las diferentes estaciones/cadenas ganglionares; por lo cual en primer lugar va a llegar a la región axilar. Este evento puede ocurrir de manera secundaria a una ruptura de cápsula externa de la prótesis, existiendo así movilización de cantidades importantes de silicona; pero existe otra causa de migración, el sangrado o trasudado de silicona, que no es más que el contacto del parénquima mamario con micropartículas de silicona que atraviesan los microporos de la membrana protésica y alcanza los ganglios linfáticos sin que sean evidentes signos de ruptura aparente del implante, en este caso la cantidad de ganglios linfáticos afectados será mínima.
A modo de conclusión del presente, pensamos que la relevancia de lo expuesto en este sencillo artículo es el hecho de que día a día es más habitual que en la práctica diaria en imagenología general nos encontremos evaluando una paciente con prótesis mamaria, por lo cual si bien no seamos subespecialistas en el tema, es importante que podamos tener presente la apariencia normal del implante mamario, y ser capaces de detectar posibles complicaciones, con el fin de evitar consecuencias de mayor importancia que podrían surgir en el caso de que se las omita.
Bibliografía Recomendada.
Semiología radiológica de las prótesis mamarias: normalidad y complicaciones. Rodríguez Mijarra, I. Sánchez Piñeiro, E. Miralles Aznar, N. Bernal Garnés, M.I. Moya García; Torrevieja, España. SERAM 2014.
Actualización de los hallazgos radiológicos en las prótesis mamarias. F. Guzmán Aroca, D. Hernández Gómez, I. Durán Bernal, J. D. D. Berna Serna, R. M. Sánchez Jiménez, T. Gongora Lencina; Murcia/ES. SERAM 2012.
Breast Implant Classification with MR Imaging Correlation. Michael S. Middleton, PhD, MD and Michael P. McNamara, Jr, MD. RadioGraphics 2000.
Breast Implants, Common Complications and Concurrent Breast Disease. Barbara. G. Steinbach, MD N. Sisson Hardt, MD Patricia L. Abbitt, MD Linda Lanier, MD H. Hollis Caffee, MD. RadioGraphics 1993.
Autor: Carolina Herbstein, Buenos Aires, Argentina.
En los últimos meses del año 2015 y dentro de las controversia que generó los nuevos lineamientos propuestos por la Sociedad Americana contra el Cáncer para el screening mamario, nos encontramos con la publicación en la revista Radiology de los resultados de un nuevo estudio en relación a la siguiente premisa «los cánceres de mama encontrados de manera adicional con resonancia magnética (RM) mamaria luego de realizada la mamografía pueden resultar ser más grandes y más agresivos, lo cual por lógica consecuencia va a generar un cambio en el plan de tratamiento de la paciente».
El estudio aborda la preocupación de que pese a que la RM es un método efectivo en el hallazgo de lesiones multicéntricas en mujeres jóvenes y en aquellas que tienen mamas densas, estas lesiones adicionales pueden no ser clínicamente significativas; por el contrario muchas de las lesiones que se identificaron mediante RM -en el estudio mencionado- y que la mamografía no puso de manifiesto, fueron mayores a 1cm, escribe la autora principal –la Dra. Chiara Iacconi y sus colegas, desde el USL1 Massa-Carrara, en Carrara Italia-.
«Creemos que una lesión invasiva mayor a 1cm es una lesión clínicamente relevante», dice Iacconi. «En general, es aceptado que con radioterapia se puede hacer tratamiento de una lesión invasiva menor a 1cm, pero con lesiones mayores, especialmente en el caso de carcinomas invasivos, no es posible el tratamiento conservador», agrega la profesional.
La Dra. Iacconi y sus colegas, analizaron archivos de 2021 pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de mama, a quienes le realizaron biopsia luego de RM prequirúrgica. De estos 2021 pacientes, el 14% -285 pacientes- presentaron lesiones adicionales en la RM que no fueron visualizadas por la mamografía. (Radiology, Noviembre 25, 2015).
En 73 pacientes (26%) de estos 285 pacientes, la RM identificó al menos una lesión adicional, en un área diferente de la mama de donde estaría la lesión original, y estas lesiones adicionales fueron mayores que la lesión primaria en un 23% de estas pacientes, dicho hallazgo cambia la estadificación de la paciente; adicionalmente la RM detectó que las lesiones multicéntricas fueron mayores a 1cm en el 25% de estas 73 pacientes.
La RM adicional que detecta estas lesiones adicionales, son RM que se hicieron en pacientes con gran heterogeneidad glandular o tejido con alta densidad, así también fueron encontradas lesiones en el 19% de las paciente que tenían transformación adiposa predominante o patrón glandular disperso.
Así mismo la mayoría de las lesiones adicionales evidenciadas solamente en la RM, representan enfermedad de escaso volumen y que probablemente puede ser tratada con tratamiento conservador, en cambio las lesiones mayores de 1cm y que son invasivas puede que el tratamiento conservador no sea efectivo, son lesiones peligrosas y que necesitan ser identificadas -escriben los investigadores-.
«Lesiones multicéntricas detectadas por RM mamaria, que permanecieron ocultas para la Mamografía, parecen presentar una carga tumoral mayor en aproximadamente un cuarto de las paciente, pudiendo cambiar el diagnóstico primario con el consecuente potencial cambio en el tratamiento y en su resultado», concluye el grupo de la Dra Iacconi.
Por nuestra parte agregamos y para un próximo artículo, la existencia de investigaciones, desarrollo y propuestas de agregar la RM mamaria al proceso de screening, en un formato de secuencias rápidas y de corto tiempo, sobre lo cual nos explayaremos en un próximo artículo.
Por último y a modo de ilustración de lo que hemos comentado dejamos imágenes de un caso reciente de nuestra práctica diaria:
Paciente de 48 años de edad, que consulta por palparse masa en el CSE de la mama izquierda, sin antecedentes patológicos personales o familiares; evidenciándose los siguientes hallazgos en:
CSE evidencia lesión de masa de bordes lobulados, inmediatamente por arriba de la misma otra imagen pseudonodular de bordes espiculados en el plano posterior, con retracción de la dermis.
El Dr. Morton A. Bosniak, profesor emérito de radiología en la Escuela de Medicina Langone de la Universidad de Nueva York (NYU), falleció el 7 de septiembre de 2016.
