Definición y Clínica: Acumulación localizada de pus en el hígado debido a un proceso infeccioso bacteriano con destrucción del parénquima y el estroma hepáticos. Los organismos bacterianos más frecuentes en los adultos son la Klebsiella pneumoniae, seguido de la Escherichia coli y en los niños el germen más común es el Staphylococcus aureus. Los abscesos hepáticos generalmente se desarrollan a partir de 5 vías principales: Vía biliar: colangitis ascendente (obstrucción debida a causas benignas como la coledocolitiasis, estenosis o colangitis esclerosante o malignas como el adenocarcinoma de páncreas o de las vías biliares).

Vía portal: pileflebitis (a partir de apendicitis, diverticulitis, proctitis, enfermedad inflamatoria intestinal). Arteria hepática: bacteriemia sistémica (endocarditis, osteomielitis, neumonía). Extensión directa: Ejemplos (colecistitis aguda, empiema vesicular, abscesos subfrénicos, ulcus perforado, pielonefritis). Traumatismos abdominales abiertos o cerrados (especialmente los que afectan directamente al hígado). En el tejido hepático contusionado suele haber hemorragia y extravasación de bilis y desvitalización tisular. Esta zona puede infectarse dando lugar a la formación de un absceso, que suele ser solitario y bien definido.

Reseña clínica: Fiebre, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómito. En el 50% se exhibe signos circunscritos en el cuadrante superior derecho como dolor, hipersensibilidad, hepatomegalia e ictericia. La concentración sérica de fosfatasa alcalina se eleva en casi el 70% de los pacientes y frecuente observar leucocitosis. En un 33 a 50% de los pacientes muestra bacteriemia.

Tratamiento:

• Antibióticos.
• Aspiración percutánea (>5cm) + antibióticos parenterales.
• Drenaje percutáneo con catéter.
• Drenaje quirúrgico.

Imágenes: 

Radiografías simples:

Rx de Tórax:

• Elevación del hemidiafragma derecho
• Atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID)
• Infiltrados, derrame pleural derecho

Rx de Abdominal:

• Hepatomegalia, gas intrahepático, nivel hidroaéreo.

Ecografía: En escala de grises

• Forma y ecogenicidad variables

• Imágenes esféricos u ovoideos

• Pared irregular hipoecogénica/levemente ecógena

• Ecogenicidad de los abscesos:  Anecógenos (50%); Hiperecógenos (25%), Hipoecógenos (25%).

• Presencia de tabiques o niveles líquidos en el absceso o residuos y refuerzo posterior

• Focos ecógenos brillantes con artefacto posterior: gas

Tomografía sin contraste:

• Absceso simple: Masa redondeada hipodensa bien definida (0-45 UH)

• Signo del “racimo”: Pequeños abscesos que confluyen en una única cavidad grande, habitualmente tabicada.

• Absceso complejo: Lesión en «diana» – Periferia isodensa

• Absceso con gas central (se ve en <20% de los casos) Burbujas de aire o un nivel hidroaéreo

• Los grandes niveles hidroaéreos o niveles líquido-residuos se asocian a menudo a comunicación con el intestino, tejido necrótico.

Tomografía con contraste:

• Masa hipodensa redondeada bien definida

• Realce del borde/cápsula, realce de los tabiques

• Atelectasia del LID, derrame pleural.

• Una infección no licuada puede simular un tumor hipervascular.

Resonancia:

•Imágenes potenciadas en T1: Masa hipointensa

• Imágenes potenciadas en T2: Masa hiperintensa – Edema perilesional de alta intensidad de señal

• Imágenes potenciadas en T1 con contraste endovenoso:  Masa hipointensa – Realce anular o capsular – Pequeños abscesos <1 cm (Pueden demostrar realce homogéneo, y simular hemangiomas)

Colangio RNM: Altamente específica para la detección de obstrucciones patológicas de la vía biliar.

La primera elección radiológica es la Tomografía con contraste.  Siendo la punción guiada por tomografía para aspiración y drenaje la elección de tratamiento.

Diagnóstico diferencial:

• Abscesos hepáticos amebianos: Habitualmente son periféricos, redondos u ovoides, son bien definidos hipoecogénicos/de baja atenuación, abomban la cápsula hepática, frecuentemente son solitarios (85%) y afectan al lóbulo derecho (72%) sobre el izquierdo (13%). Generalmente hay una asociación antecedente epidemiológicos.

• Infartos en un trasplante hepático: Trombosis de la arteria hepática – necrosis hepática y biliar. Indistinguible de un absceso piógeno. Ecografía: Áreas geográficas hipoecogénicas, conservación de tractos portales (isquemia precoz). Pequeñas lesiones hiperecogénicas transitorias (progresión a verdaderos infartos). TC: Agudo: Lesiones hipodensas mal definidas. Subagudo: Márgenes más definidas con formación de gas dentro de infartos estériles o infectados.

• Quiste hidatídico hepático: Se aprecia una gran masa quística hepática, quistes periféricos, calcificación peri quística curvilínea o anular, a nivel de los conductos biliares intrahepáticos se aprecian dilatación de estos por el efecto masa y/o a la rotura hacia los conductos biliares. Ecografía: Quistes multi septados con vesículas hijas quísticas y material ecogénico entre ellas, hay presencia de signo de “nenúfar-camalote” que es un quiste con membranas onduladas que flotan y separación de la endo quística.

• Cistoadenocarcinoma biliar: Masa quística rara, multiseptada, de densidad agua, sin cambios inflamatorios circundantes. Ecografía: Masa anecoica, grande, bien definida, con varias cavidades con tabiques muy ecogénicos. TC: Masa grande, bien definida, homogénea, hipodensa, con la densidad del agua. Algunos son heterogéneos (áreas quísticas y hemorrágicas) – Dilatación biliar.

Bibliografía Recomendada:

• Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 1. 18th ed. New York: McGraw Hill; 2013. Capítulo 10, Sección 7.
• Jeffrey BR, Woodward PJ, Borhani AA, Federle MP, editors. Diagnóstico por imagen Abdomen. 2th ed. España: Marban.2011. Sección 1 – 3.
• Gayatri J, Kevin AC, Tarek NH, Keith DH, Nirvikar D, Christine OM. US of Right Upper Quadrant Pain in the Emergency Department: Diagnosing beyond Gallbladder and Biliary Disease. Radiographics. Mayo 14 del 2018. Volumen 38. No. 3.
• Hind S. Alsaif, Sudhakar K. Venkatesh, Douglas S. G. Chan, Sophia Archuleta. CT Appearance of Pyogenic Liver Abscesses Caused by Klebsiella pneumoniae. Radiographics. Julio 01 del 2011. Volumen 280. No 1.