Revisión de la mama con implantes protésicos y de sus posibles complicaciones.

Como hemos charlado algunos artículos anteriores sobre la cuestión del uso cosmético de la silicona, en su principio en la inyección libre de la misma al parénquima mamario, luego en el «formato contenido» como prótesis, en este artículo breve vamos a conversar sobre que podemos encontrar desde el punto de vista imagenológico general en el caso que ese o esos implantes se compliquen. De por si las mamas con prótesis genera cierta dificultad al imagenología, tanto a la hora de realizar los distintos estudios como en la valoración del parénquima, así como también a las probables complicaciones que podrían pasar desapercibidas.

Las complicaciones en los implantes mamarios son frecuentes, sin poder evitar hablar del hecho que mencionamos en el encabezado de este artículo «la fecha de caducidad» de las mismas.

Comencemos charlando sobre algunos aspectos de la cirugía de implantación y de las prótesis en sí.

Brevemente de la técnica quirúrgica vamos a decir que puede presentar distintos tipos de acceso: periareolar, submamario o axilar; por ende dependiendo del acceso del implante, la posición del mismo puede ser a varios niveles como ser: subglandular (entre la glándula y el músculo pectoral); subpectoral (entre pectoral mayor y menor); subfascial (por debajo de la fascia y algunas fibras del pectoral mayor).

En las imágenes tenemos que ser capaces de detectar la localización de la prótesis, y así aportarnos otro dato clínico mas.

Por otra parte los implantes pueden tener varias configuraciones, por decirlo de alguna manera, en su superficie externa (texturizada, lisas) y en su contenido que puede variar desde: gel de silicona, suero salino, o una mixtura de ambos; estos detalles son importantes de conocer a la hora de los estudios imagenológicos -particularmente la RM- que nos va a aportar mayor detalle de las mismas.

En segunda instancia, antes de comenzar la valoración de la prótesis, es importante que conozcamos los componentes de la misma; en la estructura que se va a configurar a partir del implante, vamos a diferenciar tres elementos:

-cápsula externa, la banda fibrosa que se forma a partir del propio organismo en la superficie del implante, como reacción de cuerpo extraño que es propiamente la prótesis; –cápsula interna, la capsula de la prótesis propiamente dicha; –contenido, material protésico, mayoritariamente es de gel de silicona.

Los tres, son visualizados mediante los diferentes métodos imagenológicos, siendo muy importante su valoración en la detección de las complicaciones.

Pasemos ahora a mencionar los métodos imagenológicos que vamos a utilizar para la valoración de todo lo antes mencionado:

La mamografía, va a ser una de los métodos iniciales, la misma nos va a aportar principalmente información sobre la presencia o no de microcalcificaciones; la sensibilidad para que la mamografía detecte complicaciones propias de los implantes no es tan buena como otros métodos, aún así se mencionan algunos signos radiológicos que nos pueden ayudar a sospechar que estamos frente a alguna  complicación.

Las proyecciones que realizamos son –cráneo-caudal y mediolateral oblicua convencional: en ambas incluimos el parénquima más la prótesis;

–cráneo caudal con técnica de Eklund: solo parénquima, con rechazo posterior de la prótesis para que no se interponga.  

Con que hallazgos nos vamos a encontrar en la semiología mamográfica normal?

-Apariencia semiovoidea del implante en la incidencia MLO

-Visualizaremos la cápsula fibrosa.

-Podríamos objetivar pequeños pliegues periféricos.

Algunos ejemplos esquematizados:

Continuamos con la ecografía mamaria, la misma es complementaria a la mamografía, principalmente por dos motivos: va a permitir estudiar el parénquima mamario que ha quedado oculto en la mamografía -debido al implante-; y también va a permitir detectar complicaciones con una sensibilidad mayor.

Para este estudio vamos a utilizar transductores lineales de alta frecuencia, realizando la siguiente sistemática, por ejemplo:

-barridos en múltiples direcciones con foco superficial, para mejor valoración del parénquima.

-barridos en múltiples direcciones con foco un poco más profundo con el fin de evaluar los tres componentes de la prótesis: cápsula, contornos y contenido.

La ecografía de las regiones axilares –que es un área que muchas veces es pasada por alto– es imprescindible, porque va a revelar mínimas roturas capsulares protésicas no detectadas en el estudio (migración del gel de silicona).

Al realizar la semiología imagenológica nos vamos a encontrar con los siguientes hallazgos:

-arrugas, pliegues y lobulaciones de la membrana.

-ecos de reverberación (particularmente en el tercio más superficial del implante).

-pequeña lengüeta de líquido libre periprotésico anecoico.

Los ilustramos de la siguiente manera:

Por último mencionaremos la resonancia magnética, es el método más sensible para la valoración de las complicaciones. Sus indicaciones en la valoración del parénquima mamario no son diferentes de las indicaciones para paciente no portadoras de prótesis; sin embargo es necesario de ser posible realizar RM mamaria cuando existe sospecha de rotura de la prótesis no confirmada mediante el resto de los métodos mencionados previamente.

Las secuencias para el estudio del parénquima son las mismas que en caso de pacientes sin prótesis, se añaden secuencias especiales para el estudio del implante, siendo: STIR con supresión de agua y T2 con saturación selectiva de silicona, todo esto en al menos dos planos espaciales.

Hasta acá llegamos en lo que se refiere a los métodos que vamos a utilizar para la valoración de nuestras particulares pacientes y habiéndose mostrado de manera muy sucinta los hallazgos normales con los que nos podemos encontrar; ahora pasemos a conversar de las complicaciones más frecuentes que pueden y van a presentarse.

En primer lugar vamos a mencionar la contractura capsular y la herniación de la prótesis, aunque no daremos un gran desarrollo de las mismas, porque suelen ser de baja incidencia, pero principalmente porque son entidades que cursan con una clínica clara que incluye en el caso de:

–contractura capsular: dolor mamario, distorsión mamaria y endurecimiento; en las imágenes nos vamos a encontrar con engrosamiento y calcificación capsular, y la forma esférica de la prótesis.

–herniación de la prótesis:  que significa el desgarro de la cápsula fibrosa con salida de la prótesis (no del gel de silicona); en la exploración se va a palpar un nódulo; y en la imagen -particularmente la ecografía- va a poner en evidencia la solución de continuidad capsular.

En segundo lugar nos encontramos con la rotura de la prótesis, la misma es una complicación que aumenta su incidencia conforme lo hace el tiempo de su colocación, de modo que más del 50% de las prótesis se habrán roto a los 12 años de su colocación y más del 95% a los 20 años.

Tenemos que diferenciar dos tipos de rotura: la intracapsular (la cápsula fibrosa se encuentra indemne) y extracapsular  (involucra la cápsula fibrosa).

La más frecuente es la ruptura intracapsular, representaría el 80 al 90%, hay una ruptura de la cápsula interna, pero el gel de silicona es contenido por la cápsula externa (fibrosa).
En la mamografía nos podemos encontrar con los siguientes signos:

-abombamiento, asimetrías e irregularidades.

-signo del doble contorno.

En cuanto a la ecografía mamaria, mencionaremos los siguientes signos y su significación:

– signo de «linguini» (espaguetti), se debe a plegamiento de la cápsula interna desprendida en el interior de la prótesis.

-signo del «ojo de cerradura» pliegue profundo que en su interior contiene material ecogénico (silicona).

-agregados internos ecogénicos: se observa mayor cantidad de ecos en el interior de la prótesis, que los correspondientes a los artefactos por reverberación.

-aumento del espacio intracapsular: cantidad de líquido variable entre ambas cápsulas

Los hallazgos en la resonancia mamaria serían algunos de los siguientes:

En cuanto a la ruptura extracapsular  podemos decir que significa el 10 al 20% de las rupturas protésicas. Habiendo una ruptura de la cápsula externa de la prótesis, el gel de silicona entra en contacto con el parénquima mamario, y comienza la formación de siliconomas (granuloma por reacción de cuerpo extraño).

Y los hallazgos podrían ser los siguientes:

En la mamografía, va a representar abombamientos: asimetrías e irregularidades; con la presencia de nódulos densos periprotesicos (siliconomas).

Los signos ecográficos incluyen: imágenes nodulares con patrón en «tormenta de nieve» periprotésico, así como la presencia de líquido ecogénico periprotésico.

En la resonancia mamaria se objetivara: material extracapsular que se comporta con intensidad de señal para silicona; pudiendo observarse la asociación de signos de ruptura intracapsular.

Por último mencionaremos la migración del gel de silicona; el mismo tiende a circular a través de los canales linfáticos y se deposita en las diferentes estaciones/cadenas ganglionares; por lo cual en primer lugar va a llegar a la región axilar. Este evento puede ocurrir de manera secundaria a una ruptura de cápsula externa de la prótesis, existiendo así movilización de cantidades importantes de silicona; pero existe otra causa de migración, el sangrado o trasudado de silicona, que no es más que el contacto del parénquima mamario con micropartículas de silicona que atraviesan los microporos de la membrana protésica y alcanza los ganglios linfáticos sin que sean evidentes signos de ruptura aparente del implante, en este caso la cantidad de ganglios linfáticos afectados será mínima.

A modo de conclusión del presente, pensamos que la relevancia de lo expuesto en este sencillo artículo es el hecho de que día a día es más habitual que en la práctica diaria en imagenología general nos encontremos evaluando una paciente con prótesis mamaria, por lo cual si bien no seamos subespecialistas en el tema, es importante que podamos tener presente la apariencia normal del implante mamario, y ser capaces de detectar posibles complicaciones, con el fin de evitar consecuencias de mayor importancia que podrían surgir en el caso de que se las omita.

Bibliografía Recomendada.

Semiología radiológica de las prótesis mamarias: normalidad y complicaciones. Rodríguez Mijarra, I. Sánchez Piñeiro, E. Miralles Aznar, N. Bernal Garnés, M.I. Moya García; Torrevieja, España. SERAM 2014.

Actualización de los hallazgos radiológicos en las prótesis mamarias. F. Guzmán Aroca, D. Hernández Gómez, I. Durán Bernal, J. D. D. Berna Serna, R. M. Sánchez Jiménez, T. Gongora Lencina; Murcia/ES. SERAM 2012.

Breast Implant Classification with MR Imaging Correlation. Michael S. Middleton, PhD, MD and Michael P. McNamara, Jr, MD. RadioGraphics 2000.

Breast Implants, Common Complications and Concurrent Breast Disease. Barbara. G. Steinbach, MD N. Sisson Hardt, MD Patricia L. Abbitt, MD Linda Lanier, MD H. Hollis Caffee, MD. RadioGraphics 1993.