Definición: Es un conjunto de venas del plexo pampiniforme anormalmente dilatadas, tortuosas y alargadas, localizadas por detrás del testículo y que acompañan al epidídimo y el conducto deferente dentro del cordón espermático. Normalmente, el diámetro de las venas del plexo pampiniforme oscila entre 0,5 – 1,5 mm, con una vena principal de drenaje de hasta 2 mm de diámetro.
Etiología: Se puede clasificar como primario y secundario.
• Varicocele primario: Presente en el 21-39% de los hombres adultos, afectando su esterilidad masculina. El varicocele primario, se debe a una alteración del drenaje de la vena espermática interna, por incompetencia valvular de las venas testiculares que permite, el flujo retrogrado de sangre por el cordón espermático hacia el plexo pampiniforme.
La edad promedio de afectación del varicocele primario es de 15-25 años. Esta patología afecta al testículo izquierdo en el 98% de los casos. Los varicoceles ocurren con mayor frecuencia en el lado izquierdo por varias razones: a) La vena testicular izquierda presenta un curso más largo y una entrada más perpendicular en la vena renal izquierda; b) En algunos hombres, la arteria testicular izquierda se arquea sobre la vena renal izquierda, comprimiéndola; c) y, por último, el colon descendente con heces puede comprimir la vena testicular izquierda. En el lado derecho, la vena testicular derecha, presenta un curso más corto y una inserción directa y oblicua en la vena cava inferior (VCI), que origina menor presión que en el lado izquierdo, lo cual explica, la poca afectación de este lado.
Los varicoceles primarios son bilaterales hasta en un 70% de los casos.
• Varicocele secundario: Se deben a un aumento de la presión sobre la vena espermática o sus tributarias como consecuencia de una hidronefrosis marcada, una hepatomegalia, una neoplasia abdominal o la compresión venosa por una masa retroperitoneal. La causa más probable de varicocele izquierdo no compresible en el varón adulto, es el carcinoma de células renales con invasión de vena renal izquierda.
Reseña clínica: Asintomático en su mayoría, y el paciente consulta porque lo descubre, al palparse una masa en la zona escrotal (bolsas de gusanos). Una minoría de los pacientes, consultan por que presentan dolor testicular de predominio izquierdo, que se aumenta con el decúbito o realizando esfuerzos y disminuye con el decúbito supino; en ocasiones los pacientes pueden reportar, la sensación de un peso en la zona escrotal. Al examen físico: Inspección: Dilatación varicosa visible, descenso de ese hemiescroto, tortuosidad del paquete varicoso. Es importante examinar al paciente de pie, en cuclillas y acostado para observar los cambios que pueden presentarse. Palpación: Se palpa el cordón y el paquete varicoso. Se le indica al paciente realizar la maniobra de Valsalva. Puede sentirse el golpe venoso retrógrado. Al retirar la compresión sobre el cordón se llenan las venas distales al mismo, que se puede definir según la Clasificación de Amelar y Dubin, así: Grado I, si se palpa una masa, solo con la realización de maniobras de Valsalva; Grado II, si se palpa una masa sin uso de maniobras de Valsalva y es algo visible; Grado III, visible a simple vista. Al mismo tiempo se debe evaluar el trofismo testicular, la simetría.
Complicaciones: Infertilidad (80%) – Atrofia testicular.
Tratamiento:
• Ligadura quirúrgica de la vena testicular.
• Embolización de la vena testicular.
Diagnóstico por imágenes:
Ecografía: Modalidad diagnostica de elección.
• Dilatación de las venas del plexo pampiniforme > 2-3 mm de diámetro.
• Característicamente tienen una apariencia serpiginosa.
• Puede haber inversión de flujo con la maniobra de Valsalva.
Eco-Doppler: La ecografía Doppler nos permite ver el grado de reflujo, y para su estadificación, se puede usar la Clasificación según Sarteschi: (Debe realizarse cuando el paciente está en bipedestación y decúbito supino).
• Grado I: Reflujo al nivel de la ingle solo durante la maniobra de Valsalva, sin deformación escrotal ni hipotrofia testicular
• Grado II: Reflujo a nivel del segmento proximal del plexo pampiniforme solo durante la maniobra de Valsalva, sin deformación escrotal ni hipotrofia testicular
• Grado III: Reflujo en los vasos distales al nivel del escroto inferior solo durante la maniobra de Valsalva, sin deformación escrotal ni hipotrofia testicular
• Grado IVa: Flujo inverso espontáneo, que aumenta durante la maniobra de Valsalva, con deformación escrotal y posible hipotrofia testicular
• Grado V: Reflujo en reposo en el plexo pampiniforme dilatado, posiblemente aumentando durante la maniobra de Valsalva, siempre acompañado de hipotrofia testicular.
También se puede clasificar, según el diámetro de la dilatación venosa, así:
• Grado I: Calibres máximos entre 2-4 mm.
• Grado II: Calibres máximos entre 4-5mm.
• Grado III: Calibres máximos > a 5 mm.
Resonancia Magnética: Revela vasos dilatados que aparecen como estructuras tubulares tortuosas; Los varicoceles de flujo bajo producen una señal de intensidad intermedia en las secuencias ponderadas en T1 y la hiperintensidad en las secuencias ponderadas en T2. En presencia de alto flujo, no se observa señal dentro de los vasos dilatados, que presentan una mejora después de la administración intravenosa de un agente de contraste paramagnético.
Diagnostico diferencial:
• Orquiepididimitis: Ecográficamente se evidenciaría hipoecogenicidad focal o difusa, hipervascularizacion focal o difusa, edema y engrosamiento de la pared escrotal.
• Torsión testicular: En el estudio ecográfico, se observa la torsión del cordón espermático (signo del remolino), presentando alteración o ausencia de flujo al Doppler color y espectral.
• Quiste de epidídimo: En su estudio ecográfico, se observaría lesiones anecoicas bien definidas, que pueden tener realce acústico posterior, sin compromiso de la vascularización.
Preguntas:
- ¿Cuál es el estudio de elección a realizar, en un paciente con sospecha de varicocele?
Respuesta: Ecografía – Eco doppler. - ¿Es recomendado el estudio tomográfico a los pacientes con varicocele?
Respuesta: No. - ¿Si se presenta un paciente masculino > de 40 años, con un varicocele derecho? ¿Qué debemos descartar?
Respuesta: Una patología neoplásica a nivel abdominal.
Bibliografía:
• Lorenc T., Krupniewski L., Palczewski P., Golebiowski M.; El valor de la ecografía en el diagnóstico de varicocele. Journal of Ultrasonography. Volumen 16 No.67. 2016.
• Pauroso S., Di Leo N., Fulle I., Di Segni M., Alessi S., Maggini E.; Varicocele: Evaluación ecográfica en la práctica diaria. Journal of Ultrasonography. Volumen 14 No.4. 01 Septiembre 2011.
• Rumack C.M., Wilson S.R., Charboneau J.W.; Diagnostico por ecografía. Tercera Edición. Volumen 1, pag.870 – 873.
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