Sialolitiasis Submaxilar - Diagnostico911.org

Definición:La sialolitiasis es la formación de cálculos dentro de las glándulas salivales, ya sea la submaxilar, parótida o sublingual.

Etiología:Entre un 80 a 90% de los cálculos salivales se hallan en el sistema glandular submaxilar, mientras que solo un 5 – 10% de éstos se encuentran en la glándula parotídea y un 0 – 5% en la sublingual. Factores que determinan esta mayor prevalencia incluyen las siguientes hipótesis:

Sialomicrolitos: el acúmulo de cristales de calcio y fósforo con material de granulación y residuos de células necrosadas. Es más frecuentemente hallado en las glándulas submaxilares, posiblemente por una mayor concentración cálcica en éstas. La incidencia aumenta tras los 40 años de edad. Tras la obstrucción y la consolidación de los microlitos, pueden formarse litos de mayor tamaño.
La anatomía de las glándulas salivales: El conducto de Wharton (de la glándula submaxilar) es de mayor longitud que la de Stenson (de la parótida) y de un trayecto curvo con un componente vertical ascendente lo cual resulta en un flujo en contra de la gravedad. Esto favorece la estasis de la saliva con un acúmulo y depósito de sus componentes sólidos.
Características bioquímicas de la saliva: La mayor concentración de mucina en la saliva submaxilar respecto la proveniente de la glándula parótida da una mayor viscosidad. A esto se suma un mayor grado alcalino y dos veces la cantidad de calcio en la saliva de la submaxilar, respecto la de la glándula parótida. Un nivel de pH alto disminuye la solubilidad del fosfato de calcio en la saliva, lo cual aumenta el riesgo de formación de litos.

Reseña clínica: La sialolitiasis es la condición benigna más común de las glándulas salivales, siendo un hallazgo post mortem en un 1.2% de la población (la mayoría de los cuales son asintomáticos). Cuando los cálculos obstruyen al conducto excretor, dan lugar a la inflamación de la glándula (sialoadenitis obstructiva). Los síntomas incluyen edematización y dolor acentuados en el momento de ingerir alimentos cuando la salivación es mayor.

Complicaciones posibles son la infección bacteriana y la formación de absceso. Los cálculos submaxilares ubicados en la parte distal del ducto son frecuentemente halladas en la palpación bimanual, siendo las de ubicación proximal de más difícil detección sin uso de imagenología.

Tratamiento: El tratamiento tiene por objetivo la conservación de la función de la glándula evitando complicaciones y el disconfort del paciente. El tratamiento conservador en caso de litos de pequeño tamaño y ubicados en el conducto excretor consiste en aplicación de sialogogos (fármacos que estimulan la salivación), masaje, irrigación y antibióticos en caso de infección bacteriana.

El manejo quirúrgico con extracción del lito por vía intraoral es útil para la mayoría de los casos, inclusive cuando el lito está ubicado cercano al codo del conducto de Wharton (ver figura 7). El manejo posquirúrgico consiste en masaje local, fármacos sialogogos y una dieta agria para estimular la salivación. La recidiva es relativamente baja y ronda el 1 – 10% de los casos.

Diagnóstico por imágenes:

Radiografía convencional: La identificación de los litos por radiografía convencional requiere la visualización de una imagen radiopaca, lo cual se da en solo un 20% de los cálculos (ver figura 1). Esto presenta un desafío diagnóstico por lo que debe considerarse complementar con otros estudios de imágenes para aumentar la sensibilidad del proceso diagnóstico.

Figuras 1A, B. Radiografías convencionales panorámicas. En la primera imagen (2A) se observa un paciente edéntulo con sialolitos de la glándula submaxilar derecha. En la segunda (2B), se evidencia un cálculo en el segmento distal del conducto de Wharton de la glándula submaxilar izquierda (tomadas de las fuentes bibliográficas 2 y 3, respectivamente).

Figura 2. Imágenes de ultrasonografía bidimensional de las partes blandas de la región cervical de un paciente masculino de 84 años de edad sin previos antecedentes que consulta por tumoración latero-cervical derecha, indolora, no móvil. Se evidencia glándula submaxilar derecha de aumentado tamaño a expensas de edematización y lito de 8.7 mm de diámetro. Se observa marcada dilatación del conducto de Wharton, siendo hallazgos compatibles con sialolitiasis submaxilar derecha.

Figura 3. Imágenes que ilustran la realización de una sialografía de sustracción digital normal de la glándula submaxilar, en proyecciones laterales: en la fase ductal (3A) se diferencia el conducto de Wharton y las ramas intraglandulares principales. En la segunda imagen (3B) se visualiza el llenado de las ramas intraglandulares terciarias observando en la última imagen la fase parenquimatosa (3C). Imágenes obtenidas y adaptadas de la fuente bibliográfica 3.

Figura 4. Imágenes obtenidas de TC sin contraste del macizo facial (figuras 4A – C). Se observa lito calcificado de gran tamaño de 9 x 7 x 8 mm en el segmento medio del conducto izquierdo de Wharton en imágenes axial, coronal y sagital, respectivamente. Imágenes obtenidas y adaptadas de la fuente bibliográfica 3.

Figura 6. Sialografía de MRI de la glándula submaxilar izquierda en diferentes secuencias ponderadas en T2. En la primera imagen (6A) se observa en una secuencia T2WI turbo spin-echo un cálculo hipointenso en el segmento medio del conducto de Wharton, señalado por una flecha. En las siguientes imágenes con secuencias T2WI turbo spin-echo 3D (6B) y secuencia T2WI 3D CISS (6C) se observa además el segmento proximal del conducto de Wharton dilatado e hiperintenso, señalado por una cabeza de flecha. Imágenes obtenidas y adaptadas de la fuente bibliográfica 3.

Figura 5. Imágenes axiales obtenidas por tomografía computarizada no contrastada de cuello en las que se visualizan causas de falsos positivos: en las primeras dos imágenes (Figuras 3A y 3B), calcificaciones linfadenoideas; en la siguiente (Figura 3C), calcificación bilateral de los ligamentos estilohioideas. En la última imagen (Figura 3D), próximo al ligamento estilohioideo calcificado izquierdo (ver flecha), se identificó un lito de la amígdala palatina izquierda. Imágenes obtenidas de la fuente bibliográfica 1.

Figura 7. Fotografía intraquirúrgica macroscópica que revela acceso intraoral y sitio de incisión de 5 mm en el orificio del ducto de Wharton, previa extracción de sialolito submaxilar. Imagen tomada de la fuente bibliográfica 1.

Ultrasonografía:La valoración ecográfica de los tejidos blandos del cuello tiene una sensibilidad de 59.1 – 93.7% para la detección de litos en las glándulas salivales, y una especificidad de 86.7 – 100% (ver figura 2). Permite la visualización de litos no radiopacos con una sensibilidad de 80 – 96% para los mismos. Las imágenes características incluyen la identificación de una estructura hiperecogénica, redondeada u ovalada con formación de sombra acústica posterior, con o sin dilatación del conducto excretor de la glándula. Limitaciones del método incluyen el potencial de un falso positivo por burbujas de aire de la saliva y la dificultad en identificar litos de pequeño tamaño (menores a 2 mm) dada la ausencia de sombra acústica posterior o dilatación del conducto en estos casos.

Sialografía de sustracción digital: La sialografía de sustracción digital (ver imágenes ilustrativas de la técnica en la figura 3) consiste en la realización de una serie de radiografías con inyección previa de medio de contraste iodado por medio de cánula en los conductos de Wharton y Stenon. Se emplea la toma de una imagen previa sin contraste para suprimir la misma de las subsiguientes, obteniendo una imagen más selectiva de la anatomía en estudio. Dada su alta sensibilidad y especificidad (96 – 100% y de 88 – 91%, respectivamente), la sialografía de sustracción digital es una de las opciones a considerar en la valoración por imágenes de la litiasis en las glándulas salivales. Permite, además la identificación de aquellos litos que dada su no radiopacidad no se identifican en las radiografías convencionales, al observarse alteraciones morfológicas en el pasaje del contraste por las ramas de los conductos.

Tomografía computarizada: La realización de tomografía computarizada (TC) contrastada del cuello tiene una sensibilidad descrita de 96% y una especificidad del 100% en la identificación de sialolitos. Frente a la TC no contrastada, tiene desventajas por los riesgos asociados al empleo del medio del contraste (alergia, reacción anafiláctica, extravasación, falla renal aguda), aunque logra una mejor definición de la inflamación y de un absceso que la TC sin contraste endovenoso. El último tiene además limitaciones en la identificación de posibles complicaciones de una obstrucción y en la discriminación visual de un tumor. De modo global, la TC con o sin contraste tiene mejor definición sobre la ultrasonografía para diferenciar múltiples litos conglomerados de pequeño tamaño de un lito único de mayor tamaño.

Sialografía por resonancia nuclear magnética: La sialografía por resonancia nuclear magnética (MRI) tiene una sensibilidad de 91% y una especificidad de 94 – 97% para la sialolitiasis. Se pide al paciente ingerir jugo de limón previo al estudio para estimular la secreción salival. Al no requerir la canalización del orificio del conducto excretor ni la inyección de medios de contraste, evita la exposición a la irradiación ionizante y al contraste iodado. Conlleva la ventaja de poderse efectuar aún en el contexto de una sialoadenitis aguda (cuando la sialografía convencional radiológica está contraindicada). Además, permite visualizar los ductos salivales de manera precisa, a diferencia de la TC.

La detección de cálculos en imágenes ponderadas en T2 turbo echo-spin tiene una sensibilidad de 93% y especificidad del 100%.

Existen desventajas de la MRI frente a la discriminación entre obstrucciones ductales parciales y completas, por el hecho de su menor definición espacial. Además, las imágenes MRI que orientan a un diagnóstico de sialolitiasis son de carácter indirecto, al ser la visualización de una obstrucción completa del ducto con pérdida de la señal y dilatación pre-estenótica (ver figura 6). Así, queda limitada la detección de litos cuyo menor tamaño no generan obstrucción del ducto.

Diagnóstico diferencial:

Calcificaciones de estructuras próximas: linfadenopatías calcificadas, calcificación de los ligamentos estilohioideos y litiasis de las amígdalas, lo cual requiere una correcta definición anatómica de las imágenes (ver figura 5).
Sialoadenitis aguda o crónica, ya sea debido a etiología infecciosa, granulomatosa o autoinmune. El hallazgo accidental de un vaciado tardío del medio de contraste en la sialografía radiológica en sugestivo de sialoadenitis, aunque la sialoadenitis constituye una contraindicación del mencionado estudio. Al poderse producir litiasis con adenitis subsiguiente o concomitante, debe además de diferenciarse las estructuras litiásicas identificarse la presencia o no de edematización de la glándula.
Estenosis del conducto de Wharton (en la sialografía de sustracción digital se discrimina entre ésta y la litiasis además de definir la topografía exacta de la estenosis). La sialografía por MRI tiene una sensibilidad del 100% y especificidad de 93 – 98% para la estenosis ductal, siendo las reconstrucciones MIP de elección.
Tumor maligno de la glándula submaxilar (en las que la realización de una MRI contrastada es de elección para una correcta discriminación estructural y topográfica).

Bibliografía

1. Purcell YM, Kavnagh RG, Cahalane AM, Carroll AG, Khoo SG, Killeen RP. The Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced CT of the Neck for the Investigation of Sialolithiasis. AJNR Am J Neuroradiol 38:2161-66. Publicado en noviembre 2017, accedido en febrero del 2019. Disponible en línea en: http://www.ajnr.org/content/38/11/2161.long

2. Kraij S, Kragozoglu KH, Forouznfar T, Veerman EC, Brand HS. Salivary stones: symptoms, aetiology, biochemical composition and treatment. British Dental J 2014; 217: E23. Publicado en línea en 2014, consultado en febrero de 2019. Disponible en línea en: http://www.ajnr.org/ content/38/11/2161.longhttps://www.nature.com/articles/sj.bdj.2014.1054.pdf

3.Rzymska-Grala I, Zygmunt S, Grala B, Golebiowski M, Wanyura H, Zuchowska A, et al. Salivary gland calculi – contemporary methods of imaging. Pol J Radiol, 2010; 75(3): 25 – 37. Publicado en 2010, accedido en línea en febrero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC3389885/pdf/poljradiol-75-3-25.pdf

Imágenes: