Introducción:
Los adenomas de hipófisis son los tumores más frecuentes de ésta glándula. Pueden dividirse en micro o macroadenomas, según su tamaño sea menor o mayor a 10 mm respectivamente.
Ambos grupos suelen diagnosticarse como hallazgos incidentales, aunque con frecuencia los microadenomas producen hipersecreción hormonal con manifestaciones particulares y los macroadenomas suelen producir síntomas por compresión o invasión de estructuras adyacentes.
En éste sentido, en 1993 Engelbert Knosp propuso una clasificación para poder determinar la extensión extraselar hacia el seno cavernoso de éstos macroadenomas.
Repaso anatómico:
El seno cavernoso se encuentra ubicado, en un plano coronal, lateral a la silla turca, la glándula pituitaria y seno esfenoidal, y medial a la cara interna del lóbulo temporal. Está delimitado por la duramadre y tiene 5 paredes: lateral, medial, superior o techo, anterior y posterior.
La pared medial es la más débil dado que a diferencia de las otras 4 paredes, ésta consta de una sola capa de duramadre. Separa el seno cavernoso de la pared lateral del seno esfenoidal por debajo y de la hipófisis por arriba. La debilidad inherente de esta pared hace que el seno cavernoso sea susceptible a la invasión de tumores hipofisarios.
Dentro del seno cavernoso se encuentra la arteria carótida interna en su porción C4, el III, IV y VI par craneal; y también dos ramas del quinto par craneal: el nervio oftálmico (V1) y el nervio maxilar (V2).
Clasificación de Knosp
ésta clasificación no tiene en cuenta la afección o no de estructuras nerviosas, sólo se centra en la invasión de los adenomas en relación con la arteria carótida interna.
Para determinar ésto, debe trazarse una línea tangencial que pase por el borde medial, línea media y borde lateral de la arteria carótida tanto en su porción cavernosa como en la porción clinoidea.
De ésta manera existen en total 5 grados de afección según Knosp. Grado 0 cuando el adenoma no pasa la línea tangencial del borde interno de la arteria carótida, grado 1 cuando sobrepasa la línea interna pero no sobrepasa la línea media, grado 2 cuando sobrepasa la línea media sin sobrepasar la línea lateral. Cuando la línea lateral es sobrepasada se considera un grado 3, que puede dividirse en grado 3A y grado 3B según si el tumor invade la región superior o inferior del seno cavernoso respectivamente. Por último el grado 4 está definido por el englobamiento total de la porción cavernosa de la arteria carótida interna.
Utilidad
La clasificación de Knosp tiene su importancia dado que determina la probabilidad de invasión del seno cavernoso, y ésto es particularmente útil en la planificación quirúrgica, como en la predicción del tumor residual posterior a la resección quirúrgica.
La probabilidad de invasión varía según varios estudios publicados. En uno publicado en 2015 en el Journal of Neurosurgery, que evaluó 137 macroadenomas, que se llevó a cabo en el Departamento de Neurocirugía en conjunto con el Instituto de Neurología en la Universidad Médica de Viena, Austria, realizado por el Dr. Alexander Micko en colaboración con el Dr. Engelbert Knosp se encontró que la tasa de invasión global del seno cavernoso por macroadenomas fue del 16%.
Los adenomas clasificados radiológicamente como grado 1 eran invasivos en 1,5%, los cuales tuvieron una tasa de resección bruta (GTR) del 83%.
Los adenomas grado 2 fueron invasivos en el 9,9% con una tasa de resección bruta del 71%.
Para los adenomas grado 3, la tasa de invasión fue del 37,9% y su tasa de resección fue del 75%. Cuando se afectaba el compartimiento superior (clasificación 3A) la tasa de invasión era menor (26,5%) y cuando se afectaba el compartimiento inferior (3B) la tasa de invasión era considerablemente mayor (70,6%). Las tasas de resección total bruta en estos subgrupos fueron para 3A: 85% y 3B: 64%.
Todos los adenomas grado 4 fueron totalmente invasivos y presentaban una tasa de resección del 0%.
En este estudio también se evaluó la tasa de remisión endocrinológica (RE) la cual, según cada grado Knosp fue la siguiente:
Grado 1: 88% / Grado 2: 60% / Grado 3A 67% y Grado 3B 0% / Grado 4: 0%.
Éstos hallazgos son importantes a la hora de tomar decisiones quirúrgicas, dado que pacientes con comorbilidades graves pueden beneficiarse más con tratamientos no quirúrgicos en los casos en que la resección total es poco probable, sobre todo en casos de adenomas funcionantes recurrentes.
Cabe mencionar que ésta clasificación tiene sus limitaciones, dado que para los casos extremos de invasión manifiesta o de ausencia de invasión, como por ejemplo encapsulamiento total de la arteria carótida interna o en adenomas pituitarios intraselares (grados 4 y 1 respectivamente), la capacidad para predecir la tasa de resección completa es alta. Por el contrario, en los casos intermedios (3A y 3B) la sensibilidad y especificidad de éste sistema es baja.
Nuestro caso: en el paciente evaluado en nuestro servicio en el cual los grados de clasificación de Knosp fueron 3A izquierdo y 2 derecho, podemos suponer que tiene altas probabilidades de beneficiarse con la cirugía transesfenoidal dado que estos grados presentan bajas tasas de invasión y altas tasas de resección total bruta como también de remisión endocrinológica. Cabe mencionar asimismo que el estudio de elección para evaluar la región pituitaria y para determinar la clasificación de Knosp correctamente debería contemplar un protocolo de región selar, con imágenes dirigidas a la región de interés con campo de visualización chico e imágenes obtenidas en planos axial y coronal T1 pre y post contraste, como así también secuencias ponderadas en T2.
Bibliografía
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2021200203
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2019180122
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