Definición: Absceso epidural espinal es la infección del espacio epidural con formación de colección purulenta (absceso) ubicada en el espacio extradural entre la duramadre espinal y el periostio vertebral, es una enfermedad poco frecuente y potencialmente fatal.

Etiología: Se considera que las bacterias alcanzan el espacio epidural por la vía hematógena en relación con infecciones del tracto urinario, neumonía, infecciones de tejidos blandos o desde una posible fuente local en la mayoría de los casos (80%) la discitis, la osteomielitis en un cuerpo vertebral o un absceso en el músculo psoas y por vía traumática o iatrogénica en intervenciones como cirugía o procedimientos invasivos.

Su origen está asociado con uno o más factores predisponentes, Comorbilidades como diabetes mellitus, abuso de alcohol, infección por VIH, anomalías espinales como la enfermedad articular degenerativa.

Reseña Clínica: Los síntomas iniciales son inespecíficos, seguidos de dolor de espalda el dolor vertebral agudo y subagudo espontáneo y a la palpación de la columna vertebral se presenta en el 70% de los casos, fiebre 60% y déficits neurológicos 30% deben hacer sospechar un proceso epidural, pueden o no asociarse con radiculopatía, paraparesia/parálisis, parestesia, pérdida de control de esfínteres vesical e intestinal.

Tratamiento: El tratamiento de elección es la descompresión quirúrgica urgente y el drenaje para evitar consecuencias neurológicas graves; La cirugía debe ser combinada con terapia de antibióticos por 4 a 6 semanas.

El tratamiento no quirúrgico puede mantener si el paciente es asintomático, tiene una colección muy extensa o tiene una parálisis que persiste durante más de 48 horas.

Diagnóstico por Imagen:

Radiografía:

El absceso epidural no es observable directamente en la radiografía, pero si podemos encontrar signos de espondílodiscitis irregularidad por destrucción del platillo terminal vertebral y pérdida de altura discal.

Tomografía:

TC sin contraste: Aumento de volumen localizado sobre las partes blandas a nivel epidural.

Tc con contraste: Masa epidural con realce que estrecha el conducto medular central.

MRI:

La RM es el estudio de elección para el diagnóstico de los abscesos epidurales ya que las imágenes sagitales pueden determinar la extensión craneocaudal del absceso y las imágenes axiales la su ubicación precisa y los hallazgos asociados tales como discitis y compromiso de las partes blandas.

Se considera un absceso epidural focal si afecta a cinco o menos cuerpos vertebrales y como difuso si afecta a más de cinco.

En imágenes ponderadas en T1 sin contraste se observa una imagen hipo o ligeramente hiperintenso a la médula, en las imágenes ponderadas en T2 se verá hiperintenso a la médula espinal.

Las imágenes de resonancia con contraste son necesarias para el diagnóstico y muestran un realce heterogénea u homogénea difusa y cuando se evidencia un realce periférico con un espesor variable alrededor de una colección indican una infección flemónica con microabscesos con un en DWI hiperintenso

El realce lineal a lo largo de la duramadre comprimida en el 75% de los pacientes y la ingurgitación de las venas epidurales o basivertebrales que se ven mejor en las imágenes sagitales; estos hallazgos probablemente se deben a la inflamación que se extiende a lo largo de la duramadre y la inflamación u obstrucción mecánica del plexo venoso. La grasa epidural y el espacio subaracnoideo también pueden borrarse.

Diagnóstico Diferencial:

Metástasis extradural: Las metástasis extradurales se observan como masa de partes blandas extraóseas bien circunscrita, las cuales se presentan hipointensas en secuencias ponderadas en T1 e  hiperintensas en T2, la cuales presentan un realce difuso tras la administración del contraste endovenoso, encontrando ausencia de realce si hay necrosis tumoral, se presentan con  frecuencia en continuidad con lesiones vertebrales y  compromiso del arco vertebral  posterior (pedículos), con discos intervertebrales indemnes, se  pueden  ver fracturas patológicas por compresión.

Schwanoma quístico:La RM muestra una lesión isointensa a hipointensa a la médula espinal en imágenes ponderadas en T1, con hiperintensidad leve a marcada en imágenes ponderadas en T2; las áreas focales marcadamente hiperintensas que se ven en las imágenes ponderadas en T2 probablemente corresponden a las regiones quísticas, y las porciones hipointensas representan probablemente celularidad densa, colágeno o hemorragia, Por lo general, hay realce periférico nodular heterogéneo e irregular, y se pueden observar niveles de líquido-líquido secundarios a hemorragia.

Higroma subdural:Un higroma subdural es una colección de LCR atrapado en el espacio subdural y generalmente se observa en pacientes con antecedentes de trauma o intervención reciente la intensidad de señal es netamente líquida en las diferentes secuencias de pulso sin realce tras la administración de contraste endovenoso.

Lipomatosis epidural: Es la grasa epidural excesiva acumulada sobre el conducto medular torácico y lumbar se evidencia con intensidad homogénea hiperintensa en secuencias T1 y T2 con pérdida de señal con supresión grasa – STIR evidenciando efecto masa en médula espinal y raíces nerviosas.

Hematomas espinales: Los Hematomas epidurales colecciones externas a la duramadre y causan un efecto de masa y compresión externa del saco medular. Con abarramiento de la grasa del espacio epidural.  Aproximadamente el 75% de los casos muestra la colección dorsal o dorsolateral dentro del canal espinal.

La etapa hiperaguda dentro de las primeras 24 horas y la sangre aparece isointensa en imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en imágenes ponderadas en T2, a veces difíciles de distinguir de la LCR. Y puede ser útil la TC como imagen hiperdensa en relación al LCR. Las imágenes de eco de gradiente (GRE) generalmente no muestran ninguna susceptibilidad en la etapa hiperaguda.

La fase aguda de 24 horas a 3 días, muestra una señal isointensa en imágenes ponderadas en T1 y una señal hipointensa en imágenes ponderadas en T2. Durante la etapa subaguda temprana, de 3 a 7 días es T1 hiperintensa y T2 hipointensa.  en la etapa subaguda tardía, de 7 a 30 días la señal T1 permanece hiperintensa, pero la señal T2 también se vuelve hiperintensa. Finalmente, en la etapa crónica, más allá de 30 días, se observa una inversión de la señal hiperintensa, y ambas señales T1 y T2 se vuelven hipointensas.

• Marc D. Haber, Dustin D. Nguyen, Shan Li, Differentiation of Idiopathic Spinal Cord Herniation from CSF-isointense Intraspinal Extramedullary Lesions Displacing the Cord, Radiographics Vol. 34, No. 2, Mar 1 2014.

• Jennifer L. Pierce, Joseph H. Donahue, Nicholas C. Nacey, Cody R. Quirk, Michael T. Perry, Nicholas Faulconer, Spinal Hematomas: What a Radiologist Needs to Know, RadioGraphics Vol. 38, No. 5, Sep 12 2018.