La invaginación intestinal es una entidad poco frecuente en adultos (5% del total), que representa el 1% de todas las invaginaciones intestinales, esta patología es frecuente y habitualmente idiopática en el niño, muestra que en los adultos es poco frecuente y de una etiología secundaria con una patología demostrable en el 70 al 90% de los casos), sin embargo con la utilización de la TC se ha aumentado su detección, sobre toda la transitoria.
Mecanismo fisiopatológico.
La invaginación intestinal es la introducción telescópica de un segmento del intestino junto con su mesenterio(intussusception), dentro de la luz de otro segmento continuo más distal(intussuscipiens).
El mecanismo no está bien dilucidado pero pareciera tener relación con la producción de contracciones disrritmias o alteración en la perístasis inducida por una lesión intraluminal.
La apariencia típica en la TC es patognomónica: la típica imagen en “diana”.
Clasificación de la invaginación según localización y etiología.
La invaginación se clasifica de acuerdo a la ubicación (enteroentérica, ileocólica, ileocecal, o colo cólicas) y la causa (benigna, maligna o idiopática).
Las causas más frecuentes de las invaginaciones benignas de intestino delgado son: lipomas, pólipos adenomatosos, divertículo de Meckel; mientras que las malignas son: las metástasis, el linfoma y el adenocarcinoma. Sin embargo, las causas idiopáticas más frecuentes de invaginación que afectan al intestino delgado consisten en: adherencias postquirúrgicas y trastornos de la motilidad.
Las etiologías benignas más frecuentes de las invaginaciones colónicas son igualmente el lipoma y pólipo adenomatoso. En lo que respecta a las malignas tenemos al adenocarcinoma, seguido del linfoma y las metástasis. Las causas idiopáticas son las mismas que en el intestino delgado.
La invaginación transitoria del intestino delgado se ha descrito en adultos con enfermedad celiaca y enfermedad de Crohn, pero es más frecuentemente detectada de forma incidental y se presume que es inocua. En raras ocasiones, las invaginaciones íleo ileales transitorias pueden ocurrir en relación con tumoraciones.
La invaginación intestinal sin causa puede manifestarse como dolor abdominal vago, sin embargo, la mayoría de los casos se descubren accidentalmente en la TC realizada por otras razones. Una invaginación intestinal sin causa por lo general no causa obstrucción intestinal proximal. Por lo general aparece como una masa con forma de diana o en forma de salchicha.
Localización. Etiología.
Entero-entérica. Neoplásica (benigna o maligna)
Ileo- cólica. No neoplásica.
Colo – cólica idiopática.
La localización más frecuente es en intestino delgado y se estima que entre el 70-90% son secundarias.
Las invaginaciones intestinales con causa se pueden manifestar con hallazgos clínicos atípicos, pero a menudo, hay un historia previa de episodios de dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos, síntomas que sugieren obstrucción intestinal parcial. La invaginación intestinal con una causa también puede manifestarse con síntomas relacionadas con un proceso neoplásico, incluyendo estreñimiento, pérdida de peso, melenas, o una masa abdominal palpable, en lugar de síntomas específicos relacionados con la invaginación en sí misma. El diagnóstico de la invaginación intestinal con causa sólo por los síntomas es difícil debido a la variedad de manifestaciones clínicas. La presencia de una causa, la configuración de la cabeza de la invaginación, el grado de edema de la pared intestinal, y la cantidad de la grasa mesentérica invaginada afectan a la apariencia de una invaginación intestinal.
Invaginación con o sin punto guía.
El punto guía es aquella lesión de la pared intestinal que induce la invaginación. Las invaginaciones sin punto guía suelen ser asintomáticas y se descubren de forma incidental, mientras que las de punto guía suelen dar sintomatología inespecífica y no resuelven espontáneamente.
Características.
En cuanto a la duración, en la sin punto guía es de una duración transitoria, mientras que con punto guía son persistentes o recurrentes.
En cuanto a la clínica. sin punto guía son asintomáticas(hallazgo incidental), mientras que con punto guía es una clínica inespecífica si siempre secundaria a la patología de base.
Hallazgos tomográficos.
Sin punto guía la típica imagen de “diana”, punto guía no tan específica debido a el edema y la distorsión que causa el punto guía.
Invaginación de intestino delgado:
La invaginación de intestino delgado sin causa es más común que la invaginación intestinal con causa. La invaginación intestinal sin causa aparece como un segmento que no causa obstrucción, por lo general de menor diámetro y más corto que la invaginación intestinal con causa. La invaginación intestinal con causa es generalmente debido a una afección benigna y con menos frecuencia a una neoplasia, que cuando ocurre es por lo general una lesión metastásica. Si hay hallazgos sugestivos de una invaginación con causa (por ejemplo, un segmento largo de invaginación con calibre aumentado que ocasiona obstrucción del intestino proximal) y la identificación de una masa, la cirugía debe ser el tratamiento recomendado.
Divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, produciéndose en el 2-3% de la población. Las complicaciones más comunes incluyen la hemorragia, la obstrucción del intestino delgado y la diverticulitis. Un divertículo de Meckel puede invaginarse o invertirse en la luz del intestino delgado. Una vez invertido, el divertículo puede servir como una causa para una invaginación ileocólica o ileoileal. Por lo general, un divertículo de Meckel invertido aparece en la TC como un núcleo central de atenuación grasa rodeado por un collar de atenuación de tejidos blandos.
El linfoma primario del tracto gastrointestinal representa aproximadamente el 20-40% de todos los tumores malignos en el intestino delgado. Los síntomas más comunes que se presentan incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, obstrucción del intestino delgado, y abdomen agudo. La mayoría de los linfomas de células T se manifiestan como placas ulceradas o estenosis en la parte proximal del intestino delgado, mientras que linfomas de células B tienden a manifestarse como masas polipoides o anulares en el íleon terminal. La TC se utiliza cada vez más para la evaluación de pacientes que conoce o se sospecha que presentan un linfoma gastrointestinal, ya que permite la evaluación tanto de los componentes murales como extramurales de la enfermedad. Los hallazgos de la TC de linfadenopatía regional o mesentérica asociada con una masa de la pared intestinal pueden ayudar a distinguir el linfoma de las enfermedades intestinales. Cuando la TC muestra engrosamiento de la pared intestinal con ganglios linfáticos pequeños, la detección de la causa subyacente de la invaginación intestinal puede ser difícil por el edema la pared intestinal.
Otras etiologías de invaginaciones intestinales son: las malformaciones venosas (siendo el ciego su localización más común, seguido por el colon derecho y el yeyuno, típicamente en pacientes mayores); el pólipo fibroide inflamatorio (que se presenta con mayor frecuencia en el estómago, seguido por el intestino delgado, pero se puede ver por todo el tracto gastrointestinal); y el histiocitoma fibroso maligno (causa poco frecuente de invaginación de intestino delgado, generalmente en pacientes de edad avanzada).
Invaginación del intestino grueso:
Más de la mitad de las invaginaciones colónicas están asociadas con lesiones malignas, incluyendo tumores primarios (adenocarcinoma, linfoma) y la enfermedad metastásica. En lo que respecta a lesiones benignas incluyen las neoplasias tales como lipoma y los pólipos adenomatosos. La invaginación del colon a menudo se manifiesta con dolor abdominal debido a una invaginación intestinal recurrente que causa obstrucción. La identificación de una masa en CT es a menudo posible, a pesar de que la determinación de una causa subyacente no es fácil, excepto en el caso de un lipoma, que se manifiesta como una masa bien delimitada con atenuación grasa.
Los lipomas son los tumores benignos más frecuentes que causan invaginaciones colo cólicas en adultos, seguida de los pólipos adenomatosos, estos tumores mesenquimales son los tumores benignos más comunes del colon. Los lipomas del colon se encuentran dentro de la submucosa en el 90% de los casos, suelen ser solitarios y pueden ser sésiles o pedunculados. Los lipomas a menudo se descubren por casualidad en la endoscopia o en exámenes radiológicos y pueden ser fácilmente diagnosticados debido a su típica atenuación grasa.
Pruebas de imagen:
La invaginación intestinal en el adulto se visualiza mejor en la TC, siendo especialmente útil en el despistaje de patología subyacente, por lo que aunque la radiografía de abdomen (patrón obstructivo) o la ecografía, pueden sugerir o confirmar el diagnóstico respectivamente, es la TC la técnica preferida por muchos autores. La imagen típica en la TC consiste en una masa de partes blandas, con apariencia de escarapela (diana) si se visualiza en el plano axial o de salchicha si se hace en el sagital, lográndose visualizar la imagen de asa intestinal dentro de asa. En algunos casos se puede observar una atenuación grasa en el interior, correspondiente al meso invaginado. Igualmente podemos objetivar la masa subyacente si la hubiera. La imagen en la RM también puede contribuir al diagnóstico radiológico de invaginación.
- A) Invaginación transitoria vs secundaria
El diagnóstico de la invaginación intestinal con TC es sencillo (imagen patognomónica), sin embargo la TC presenta importantes limitaciones para determinar la causa subyacente.
Existen una serie de hallazgos en TC que permiten caracterizar la invaginación y distinguir las clínicamente significativas (con/sin punto guía y/o complicación asociada) de las que no lo son, lo que permitirá determinar el tratamiento más apropiado y en muchos casos evitar cirugías innecesarias.
Criterios de transitoriedad.
- Segmento de corta longitud (<3,5 cm)
- Pequeño calibre (<3,5 cm)
- Ausencia de obstrucción asociada
- No punto guía reconocible.
- No engrosamiento parietal
- Localización en intestino delgado
- Apoyan transitoriedad: EII, enfermedad celíaca o trastornos de motilidad intestinal
Criterios de NO transitoriedad (origen neoplásico)
- Segmento largo (>4 cm)
- Diámetro aumentado
- Obstrucción intestinal asociada
- Engrosamiento parietal
- Punto guía reconocible
- Localización en colon
- B) Complicación isquémica
El TC es la mejor técnica para determinar si existen complicaciones asociadas, en concreto signos de compromiso vascular, ya que requerirá actuaciones terapéuticas urgentes.
En la invaginación intestinal el asa invaginada arrastra con ella a la grasa y los vasos mesentéricos. La torsión o estrangulación de estos vasos puede generar importante compromiso vascular, condicionando isquemia y necrosis intestinal.
Criterios de estrangulación en TC
- Ingurgitación severa o torsión de los vasos mesentéricos («signo del remolino»)
- Engrosamiento de la pared intestinal con pérdida del patrón normal en capas
- Ausencia de realce de la pared
- Líquido libre
- Perforación intestinal-necrosis
Bibliografía.
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