Definición: Fracturas que se producen cuando se aplican fuerzas tensoras excesivas en una parte del hueso o cartílago que es separado del resto del hueso, manteniéndose unido por un ligamento, tendón o por estructuras capsulares, pueden ocurrir en cualquiera de las apófisis (Figura 1) y se ha demostrado estadísticamente que son más común en la pelvis, muy probablemente debido a la cantidad de apófisis en la pelvis y a la fuerza de los músculos que se adhieren a ellos. Hay siete apófisis en el fémur proximal y en la pelvis.

Etiología: Las fracturas por avulsión de la EIAI se suelen producir en un momento de extensión de la articulación de la cadera, con la rodilla flexionada, y es frecuente en deportes que implican patadas.

Reseña clínica: Dolor intenso en la ingle que impide continuar la actividad deportiva tras un mecanismo desencadenante sugestivo. 

Tratamiento: Habitualmente, estas lesiones tienen un buen pronóstico mediante tratamiento conservador.

Diagnóstico por imagen: 

• Radiografía simple: pueden ir desde el desplazamiento de la apófisis o la aparición de un callo de fractura o de focos de esclerosis.
• RM es útil cuando la radiología simple no muestra alteraciones y la sospecha clínica es alta, ya que pone en evidencia el edema de médula ósea y las lesiones tendinosas acompañantes, en caso de haberlas.
• TC: Puede permitir una mejor delimitación de una discontinuidad entre la apófisis y physis adyacente.

Pronóstico: Una cuidadosa atención debe prestarse al grado de distracción porque los informes han demostrado que el desplazamiento de menos de 1,5 cm puede ser controlado con tratamiento conservador y los pacientes con desplazamiento mayor o igual a 1,5 cm se tratan quirúrgicamente.

Diagnóstico diferencial: En los arrancamientos crónicos puede existir formación de un callo óseo exuberante que puede confundirse con una lesión maligna.

Preguntas: 

1. ¿Cuales son las localizaciones más frecuentes de avulsión en pelvis y qué músculo se relaciona?

• Tuberosidad isquiática: por tracción de los músculos de la región posterior del muslo (bíceps femoral).
• Espina ilíaca anterosuperior (EIAS): por tracción excesiva del sartorio y tensor de la fascia lata.
• Espina ilíaca anteroinferior (EIAI): es menos frecuente que las anteriores. Se suele producir en un momento de extensión de la articulación de la cadera, por acción del músculo recto femoral, con la rodilla flexionada. Es frecuente en deportes que implican patadas (fútbol, artes marciales).
• Sínfisis del pubis y ramas inferiores del pubis: por tracción excesiva del adductor largo y gracilis.
• Trocánter menor: por tracción del tendón del músculo iliopsoas. Poco frecuente pero, si aparece, es muy sintomática. Si se presenta en adultos hay que sospechar enfermedad metastásica subyacente.
• Trocánter mayor: por tracción de los músculos rotadores de la cadera.
• Cresta iliaca: por tracción de la musculatura abdominal.
• Tuberosidad tibial anterior: por acción del tendón rotuliano en su inserción más distal.

2. ¿Que son lesiones por sobreesfuerzo agudo? Rpta: Se producen sobre los tejidos blandos y/u óseos. Ocurren de forma instantánea a causa de una fuerza traumática más o menos violenta y específica.

3. ¿Que son lesiones por uso excesivo? Rpta: Se producen debido a fuerzas submáximas repetidas y crónicas sobre una inserción tendinosa en una apófisis a lo largo de un periodo de tiempo prolongado.

4. ¿Qué es apófisis? Rpta: Las apófisis son regiones cartilaginosas que no contribuyen directamente al crecimiento longitudinal y forman protuberancias donde se insertan los tendones.

5. ¿Qué es Fisis? Rpta: Esta es la porción más débil del esqueleto en crecimiento. Se estima que los ligamentos y las estructuras capsulares que rodean las articulaciones son dos a cinco veces más resistentes que ella durante la adolescencia.

Bibliografía:

• Imaging of Sports-related Injuries of the Lower Extremity in Pediatric Patients, M. Cody O’Dell, MD, MPH Diego Jaramillo, MD, MPH Laura Bancroft, MD Laura Varich, MD Gregory Logsdon, MD Sabah Servaes, MD.
• Lesiones Deportivas de la Extremidad Inferior en el Niño y Adolescente.
  García de Pereda De Blas, J. C. Correa Zapata, E. Camuera, M. Berástegui Imaz; Barakaldo/ES.