PIELONEFRITIS & ASOCIADOS
Las infecciones del tracto urinario son las enfermedades urológicas más comunes.
En los adultos el diagnóstico de las infecciones del tracto urinario son típicamente basado en las características clínicas y en la anomalía de los valores de laboratorio. Las imágenes usualmente son reservadas para pacientes que no han tenido buena respuesta al tratamiento, o para aquellos con presentación clínica atípica o potencial riesgo de vida.
Las mujeres son más susceptibles de presentar infecciones urinarias, dada la configuración del tracto urinario; las formas de presentación pueden ser sintomática o asintomáticas; siendo el microorganismo más comunes la E. Coli
Las infecciones del tracto urinario típicamente se originan en la vejiga, cuando migra la bacteria hacia los riñones o por vía hematógena, se origina una reacción túbulo-intersticial, que compromete la pelvis renal y el parénquima.
Pielonefritis no complicada y complicada, pielonefritis xantogranulomatosa y la tuberculosis renal son todas infecciones del tracto urinario sobre las cuales la evaluación imagenológica aporta información diagnóstica importante.
La tomografía computada, con secuencias sin y con contraste y en fase tardía, es la modalidad de preferencia para la evaluación de la pielonefritis aguda bacteriana, La TC también es preferida sobre la radiografía convencional y la ecografía para la evaluación de la pielonefritis enfisematosa. La pielonefritis xantogranulomatosa es una proceso granulomatoso crónico, inducido por la infección recurrente del tracto urinario.
La tomografía es la principal herramienta imagenológica, proveyendo hallazgos altamente específico en la extensión extrarrenal de la enfermedad, así como también asesoramiento en el planeamiento quirúrgico.
Pielonefritis bacteriana.
Las manifestaciones clínicas en los adultos incluyen escalofríos abruptos, fiebre, y dolor en flanco que puede ser uni o bilateral con compromiso costo vertebral. Eso signos de tracto superior habitualmente se acompañan de disuria aumento en la frecuencia miccional y urgencia miccional; no obstante estos datos clínicos no son determinantes del nivel anatómico de la enfermedad; es más la pielonefritis también puede causar síntomas gastrointestinales. Los datos de laboratorio incluyen: piuria, leucocitos en orina, bacteriuria y urocultivo positivo; en sangre se evidencia leucocitosis, y aumento de los marcadores de reacción.
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento antibiótico, sin requerir estudio imagenológico u otra intervención; no obstante en determinados escenarios clínicos las imágenes juegan un rol importante, entre los que se incluye:
a-diagnóstico de pielonefritis aguda cuando falla el tratamiento de antibioticoterapia;
b- conocer presencia de anomalía estructural o funcional previa al estado de infección, que podría requerir intervención;
c- asesoramiento en aquellos pacientes con riesgo de vida significativo en las complicaciones como ser pacientes diabéticos, añosos o inmunocomprometidos;
d- caracterizar el grado de severidad de la infección para futuras terapias o intervenciones;
e- evaluar la extensión del daño del órgano, subsecuente al proceso agudo, no obstante el seguimiento imagenológico luego de resuelta la enfermedad no se sugiere a menos que surjan nuevos datos clínicos.
Fisiopatología; la vejiga es colonizada por los microorganismos infecciosos, los cuales migran a través del uréter hasta el sistema colector central, esto ocurre aun en ausencia de reflujo, las endotoxinas inhiben la peristalsis generando una oclusión funcional al flujo de orina, lo cual es un mecanismo de protección del sistema urinario superior. La inflamación e infección de los uréteres y la pelvis renal se define como uretero-pielitis. La bacteria continúa su migración hacia los túbulos renales hacia la región papilar y causa la respuesta inflamatoria que se extiende hacia los túbulos y el parénquima renal.
Hallazgos imagenológicos; la radiografía es utilizada para detectar gas en el tracto urinario y calcificaciones; la urograma excretor delinea la anatomía del sistema pielocalicial provee un panorama del sistema urotelial desde los riñones hasta la vejiga; los hallazgos que podemos encontrar en caso de infección aguda incluyen: aumento del volumen renal, nefrograma estriado o con retardo, retardo en la tinción calicial y dilatación del sistema colector; las falencias del urograma excretor incluyen imposibilidad de caracterizar masas, detalles del parénquima, y la dependencia de la funcionalidad renal; la ecografía es ocasionalmente usada como la herramienta de primer diagnóstico, desafortunadamente, la nefritis intersticial no es bien caracterizada en los adultos, cuando los hallazgos son positivos para pielonefritis en ecografía, nos encontramos con: anomalías congénitas o cambios en el parénquima renal como hidronefrosis, pérdida de la grasa del seno renal, cambios edematosos, pérdida de la relación cortico-medular, abscesos, áreas de hipoperfusión; aun con estos hallazgos positivos, la ecografía es limitada en cuanto a la diferenciación de calcificaciones del parénquima o del sistema colector, identificación de la extensión perinefrica de la infección, visualización de microabscesos comunes en la infección temprana.
Tener en cuenta: la vejiga siempre debe ser evaluada en la ecografía renal, en el caso de sospecha de pielonefritis, el volumen residual debe ser calculado y el espesor parietal medido, en pacientes masculinos la presencia de una próstata aumentada de volumen es altamente sugestivo de patología obstructiva.
Cuando es necesaria la evaluación imagenológica la TC es la modalidad de elección en la nefritis bacteriana aguda. Esta provee detalle anatómico y fisiológico, y una acertada valoración de la condición patológica intra y extra renal. La TC sin contraste nos va a permitir la valoración de gas en el tracto urinario, cálculos, hemorragia, aumento del volumen renal, masas inflamatorias y obstrucción, no obstante puede parecer normal, y es solamente después del contraste EV es cuando se evidencia el diagnóstico de nefritis; el protocolo a seguir recomendado es secuencia pre-contraste, secuencia a los 50-90 seg después del contraste, y secuencia tardía en la sospecha de obstrucción distal.
Luego de la administración del contraste EV, la nefritis bacteriana aguda se manifiesta con una o más áreas con forma de cuña o zona rayada con menor realce que se extiende desde la papila hacia la corteza renal, esto revela la fisiopatología del proceso en el que existe obstrucción tubular causada por el proceso inflamatorio y los detritus en el lumen, así como la presencia de edema intersticial y vasoespasmo; todo esto tiende a disminuir el paso del contraste a través del túbulo, y también explica la persistencia del realce luego de 3 a 6 hrs. post-administración del contraste EV; con el tiempo la diferenciación de realce se vuelve menos distinguible para normalizar totalmente o evolucionar hacia un área de cicatriz con la evidente pérdida del volumen parenquimatoso.
En la mayoría de los pacientes la fiebre cede en 24 a 48 hrs., y son considerados clínicamente curados en 4 a 5 días; sin embargo las anormalidades imagenologicas pueden persistir de 1 a 5 meses, y el retardo en la curación tiene su correlato en la persistencia de la piuria.
Tener en cuenta: la infección es solo una causa de nefritis intersticial, la inflamación puede ser inducida por drogas, enfermedad granulomatosa, desórdenes metabólicos e inmunológicos.
La TC es también la mejor modalidad para la evaluación total de los signos secundarios de enfermedad renal inflamatoria y sus complicaciones, estos signos incluyen: aumento focal o global del volumen renal, cambios periféricos, adelgazamiento de la fascia de Gerota y la formación de abscesos.
Absceso Renal; una cavidad abscedada puede ser intra o extracraneal, el absceso renal debe ser sospechado cuando un adecuado tratamiento antibiótico no tiene respuesta clínica, es interesante notar que hasta casi un 20% de los pacientes con absceso renal pueden tener urocultivo negativo; en la tomografía el absceso es identificado como un área de colección geográfica de baja atenuación sin realce central con un anillo hiperdenso de realce del contraste, el anillo es una pseudocápsula; si es de ubicación extrarrenal, puede extenderse hacia estructuras vecinas como el músculo psoas.
La resonancia magnética, es la opción en pacientes que no pueden exponerse a la radiación o en aquellos que no es posible utilizar medios de contraste iodados. Los hallazgos son similares a los encontrados en la tomografía, e incluye la demostración del edema renal, hemorragia, aumento del volumen renal, abscesos, y colecciones perinefricas.
Las lesiones inflamatorias siguen el patrón esperado para los fluidos simples (baja intensidad en T1 y alta intensidad en T2). En pacientes en los que se puede utilizar contraste paramagnético, puede evidenciarse áreas en forma de cuña y patrón estriado con disminución del realce.
Una de las debilidades es la presencia de cálculos o gas, ambos tienen problemas en cuanto a su susceptibilidad magnética, y se dificulta su caracterización en RM.
Pielonefritis crónica.
Nos referimos a una infección crónica activa, que surge de múltiples infecciones recurrentes, o representa cambios estables de una infección simple pasada.
Las imágenes que podemos encontrar es la de cicatrices renales, atrofia o adelgazamiento cortical con la consecuente hipertrofia del tejido residual (que puede simular una masa renal), adelgazamiento y dilatación del sistema colector, asimetría renal; la hipertensión es una secuela frecuente a largo plazo.
Pielonefritis Enfisematosa.
Infección necrotizante renal, caracterizada por la formación de gas intra y extra renal; la mayoría de los pacientes presenta DBT mal controlada. Los pacientes no diabéticos, por lo general son pacientes inmunocomprometidos o tiene asociado obstrucción del tracto urinario por urolitiasis o tumor. Los microorganismos más frecuentemente identificados son la E. coli, K. pneumoniae y el P. mirabilis.
Sin un tratamiento temprano, esta condición es rápidamente progresiva, volviéndose generalizada con la consecuente sepsis fulminante, con alta tasa de mortalidad.
Los hallazgos imagenológicos, en radiografía simple nos encontramos con gas en la fosa renal, o gas en la fascia de Gerota, esto último indica que la infección se extendió hacia los espacios perinefricos.
La TC es la modalidad de elección para el diagnóstico, los hallazgos incluyen aumento del volumen renal y destrucción del mismo, presencia de burbujas o áreas lineales de gas, colecciones con nivel aire-líquido, áreas de necrosis tisular focales con o sin presencia de abscesos.
Pielitis enfisematosa.
Es una forma menos agresiva de la pielonefritis enfisematosa, el gas es localizado en el sistema colector, es más común en mujeres, está asociado a DBT y obstrucción del tracto urinario.
Los hallazgos en TC incluyen dilatación del sistema colector, burbujas aéreas o niveles aire-liquido en los cálices renales, y falta de aire en el parénquima.
Pionefrosis.
Es la infección y obstrucción del sistema colector, el cual frecuentemente está dilatado; la obstrucción puede ser originada por una variedad de entidades, como ser: cálculos, tumor, o complicaciones de la pielonefritis.
Si esta entidad no es tratada, rápidamente provoca alteración de la función renal, no es poco frecuente que provoque shock séptico.
La pionefrosis debe ser sospechada en cualquier paciente con obstrucción de tracto urinario conocida, que presente clínica de dolor en flanco y fiebre.
Los hallazgos imagenológicos en ecografía evidencia dilatación de la pelvis renal, presencia de detritus ecogénico en el sistema colector, niveles líquido líquido en el sistema colector.
En tomografía nos encontramos, evidencia adelgazamiento de la pared de la pelvis renal, cambios inflamatorios en el parénquima y a nivel perinefrico, dilatación y obstrucción del sistema colector, estratificación del material de contraste en el fluido purulento en los estudios de excreción.
En la RM se ponen de manifiesto hallazgos similares que los vistos en TC, dilatación del sistema pielocalicial, detritus en el interior del sistema y niveles líquido-líquido usualmente están presente.
Pielonefritis Xantogranulomatosa.
Es un proceso destructivo crónico granulomatoso que se cree es el resultado de una respuesta inmune incompleta a una infección bacteriana subaguda. La mayoría de los pacientes no tiene factores de riesgos específicos, no obstante el 10% de los pacientes son diabéticos; las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres, en una proporción de 2:1.
Los síntomas son inespecíficos, presentándose con febrícula, dolor en flanco y hematuria, esto último ayuda en el diagnóstico clínico y en la evaluación imagenológica.
En cuanto a su fisiopatología podemos decir que es un proceso granulomatoso crónico, como se mencionó previamente, inducido por la infección bacteriana del tracto urinario, en el cual el parénquima renal es sustituido por macrófagos con contenido lipídico; la mayoría de los casos ocurre en asociación con presencia de cálculos, hidronefrosis; no obstante la pérdida de la función renal y la destrucción del parénquima están basadas en la severa inflamación difusa más que en el cuadro obstructivo.
Los microorganismos más comúnmente involucrados son: P. mirabilis y E. coli.
Los hallazgos imagenológicos incluyen: presencia de cálculos coraliformes, aunque en sí mismo no constituye un hallazgo específico y típicamente no se asocia con el proceso inflamatorio extenso que caracteriza a la pielonefritis xantogranulomatosa; otros hallazgos incluyen aumento del volumen renal, en los exámenes funcionales importante disminución en la función renal.
La TC es la herramienta de elección, una vez más, dado que va a permitir el diagnóstico certero, para el posterior planeamiento quirúrgico con el conocimiento de la existencia o no de afectación extrarrenal.
La combinación de un riñón aumentado de tamaño no funcionante, cálculo central en una pelvis renal contraída, con sistema calicial dilatado y cambios inflamatorios en la grasa perirrenal, es fuertemente sugestivo de pielonefritis xantogranulomatosa.
La formación de absceso de psoas o la formación de trayecto fistulosos hacia colon o hacia tejido cutáneo, son signos de progresión de enfermedad.
Tuberculosis renal.
Es importante tener en cuenta la prevalencia de la tuberculosis, tanto a punto de partida del SIDA, como a la continua multirresistencia de los antibióticos.
El sitio más común de TBC extrapulmonar, es la TBC renal, resultante de la diseminación hematógena del bacilo.
Los síntomas son inespecíficos, hematuria y urocultivo negativos, pueden presentarse.
Luego que el bacilo alcanza el riñón, se observa la forma granulomatosa, pudiendo permanecer indolente por años; si ocurre su reactivación la infección se expande hacia la médula con compromiso de las papilas, la extensión también hacia el sistema colector generando la fibrosis del mismo.
Si el paciente no recibe tratamiento puede perder la función renal de forma completa, sumado a la extensión de la enfermedad a través de la fascia retroperitoneal comprometiendo otros órganos, incluyendo colon.
Los hallazgos imagenológicos son el resultado de la combinación de la necrosis papilar y la destrucción del parénquima, el sistema colector demuestra adelgazamiento, ulceración y fibrosis; la distorsión del sistema colector no solo resulta de la irregularidad estructural sino también de la formación de cavidades, que surgen de la necrosis parenquimatosa.
Resumiendo, la desestructuración pélvico infundibular, necrosis papilar, masas de baja atenuación en la cortical, cicatrices y calcificaciones, pueden ser vistas en otras entidades, pero la combinación de tres o más de estas son hallazgos altamente sugestivos de TBC renal, aun en ausencia de enfermedad pulmonar.
Bibliografía:
Pyelonephritis: Radiologic-Pathologic Review. William D. Craig, CDR, MC, USN ● Brent J. Wagner, MD ● Mark D. Travis, LCDR, MC, USN. Radiographics. 2008
Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Optimizing detectability of renal pathology with MDCT: protocols, pearls, and pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2010.