DEFINICION

Son una comunicación orgánica o funcional entre la rama arterial hepática y el sistema venoso portal, dando como resultado la redistribución del flujo arterial en una región focal del flujo venoso portal.

FISIOPATOLOGÍA

En la vía trans-sinusoidal, el flujo es de la arteria hepática a los sinusoides hepáticos y luego, va retrógradamente, a ramas de la vena porta. Este mecanismo es responsable de la APS no tumoral en cirrosis o síndrome de Budd-Chiari.

En la vía transvasal, un vaso vasorum de una rama de la arteria hepática pasa a través de la pared de una rama de la vena porta y permite que la sangre fluya hacia el lumen de la vena porta (debido a un trombo tumoral).

A través del plexo vascular arterio portal perbiliar.

Vía trans tumoral a través un tumor hipervascular como el carcinoma hepatocelular (HCC) o hemangioma, a través de su vena de drenaje.

Vía  fístula arterioportal macroscópica puede ser causada por traumatismos tales como lesión penetrante del hígado.

CLINICA: son asintomáticos y rara vez de magnitud suficiente para resultar en el flujo venoso portal hepatófugo total

CAUSAS
Por flujo portal disminuido o ausente con aumento compensatorio del flujo arterial hepático: En obstrucción o compresión de la vena porta debido a tumor, trombo o hematoma. En aumento de la presión sobre el parénquima hepático como en cirrosis, hepatocarcinoma, trauma, enfermedades inflamatorias. Y en ligadura quirúrgica de la vena porta.
Por flujo venoso hepático disminuido: obstrucción o compresión de la vena hepática debido a trombos tumorales o blandos o hematoma; Síndrome de Budd-Chiari; Insuficiencia cardíaca derecha; Y fibrosis mediastínica
CCH: por invasión temprana tumoral venosa.

Quimioembolización transarterial por oclusión arterial periférica con posterior dilatación de la comunicación arterioportal peri biliar

Otros tumores colangiocarcinoma, MTS

Hemangioma

Cirrosis hepática en 13%. Por oclusión de pequeñas vénulas ramas de la porta.

Trauma abdominales y los procedimientos intervencionistas radiológicos como la biopsia percutánea, la inyección de etanol y la ablación por radiofrecuencia.

Enfermedades inflamatorias: absceso hepático, colecistitis aguda y colangitis. Por hiperemia arterial o trombosis venosa.

Congénitas: fístula arterioportal, telangiectasia hemorrágica hereditaria, síndrome de Ehlers-Danlos y otros como trayectos venosos aberrantes.
Cualquier causa de trombo embolismo en el sistema portal como cirugía abdomino pélvica, infarto intestinal, procesos infecciosos (sepsis o apendicitis), neoplasias que invaden o comprimen el sistema venoso portal (cáncer de páncreas), estados hipercoagulantes, trastornos mieloproliferativos y procesos inflamatorios no infecciosos ( pancreatitis) .
La compresión extrínseca severa del hígado debido, por ejemplo, a la compresión de las costillas, los implantes peritoneales perihepáticos, el pseudomixoma peritoneal o la recogida de líquido perihepático , esto por compresión de venas hepáticas de baja presión y / o las sinusoides. 

HALLAZGOS POR IMAGEN.

CT dinámica

(a) Realce temprana de las ramas de la vena porta periférica antes de la vena porta central.

(b) diferencia transitoria de atenuación hepática (THAD). Indica un aumento parenquimatoso hepático transitorio, periférico, en forma de cuña, generalmente con un margen recto, durante la fase arterial. Esto se debe a que el flujo arterial aumentado compensa el flujo portal disminuido y porque el paso del material de contraste de La sangre arterial de alta presión en una rama portal de baja presión realza el área focal del hígado, mientras que el material de contraste en el parénquima adyacente se diluye por el flujo venoso portal no opacificado en la fase arterial. La imagen dinámica de fase venosa-portal muestra que el sitio involucrado vuelve a atenuación normal.

1.  Si el borde recto del parénquima involucrado se intersecta con la rama correspondiente de la vena hepática es oclusión portal y viceversa en la oclusión venosa hepática

2. El vértice en forma de cuña llega a vena porta en la oclusión venosa portal, pero en la vena cava inferior en la oclusión venosa hepática

APS por hipertensión portal, colitis isquémica e incluso insuficiencia cardíaca, el flujo a través es muy alto que suele estar asociado con shunt orgánico a través de fístulas arterio potales macroscópicas o a lo largo de la vía transvasal (es decir, HCC)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

APS.

En la mayoría de los casos, de localización periférica, con forma de cuña, un margen de línea recta y la presencia de vasos normales que atraviesan estas lesiones. De apariencia redonda o nodular . En la fase de equilibrio nunca disminuye por debajo del parénquima hepático circundante.

Cuando una APS tumoral se desarrolla adyacente a un pequeño HCC, a veces es difícil detectar el tumor en la APS porque todo el área APS se potencia durante la fase arterial.
TUMORAL.

En fase arterial del hígado cirrótico se encuentra una lesión hepática focal hiperatenuada. HCC. Tiene forma cónica en configuración tridimensional. durante la fase de equilibrio como un área de baja atenuación (o intensidad) heterogénea.

En RMI las APS no realzan en T1 y T2, pero un pequeño porcentaje puede brillar en T2, así como un pequeño porcentaje de HCC puede solo verse en fase arterial.
MANEJO

Si los hallazgos de la TC dinámica o de la RM no son concluyentes, se deben realizar otros estudios como la arteriografía, la TC con yodo .

Si una lesión sospechosa es pequeña, la TC o RM de seguimiento se debe hacer a intervalos de 1 a 3 meses antes de realizar procedimientos invasivo de diagnóstico o  tratamiento. Las lesiones no tumorales que mejoran la producción de hiperemia reactiva y APS se resuelven generalmente durante este período de seguimiento.

PREGUNTAS

QUE ES UN SHUNT ARTERIO VENOSO. Comunicación orgánica o funcional entre la rama arterial hepática y el sistema venoso portal, dando como resultado la redistribución del flujo arterial en una región focal del flujo venoso porta

CUALES SON LAS CARACTERISTICAS DE IMAGEN. Aumento de la densidad transitoria hepática en fase arterial, que lava en la fase portal. En general en forma de cuña y con bordes rectos.

CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAS IMPORTANTE. Carcinoma hepatocelular hepático. Y se diferencia porque tiene forma cónica en configuración tridimensional y  durante la fase de equilibrio se ve como un área de baja atenuación heterogénea.

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Figura A y B. TCMC abdomen con contraste fase arterial. C. Fase portal. D.TC MC previo a la administración del contraste. Paciente de 44 años asintomático, que consulta por hallazgo incidental de imagines nodulares focales por ecografía. En la TC se evidencia varias lesiones hipervasculares que realzan en fase arterial y lavan en fase portal/tardìa, las mayores ubicadas a nivel de segmento VII de 40 mm x 30 mm y en segmento III de 35 mm x 40 mm. Las mismas presentan bordes mal definidos y aferencia de ramos portales. Dichos hallazgos podrían corresponder con shunts porto sistémicos.