litiasis coledociana

A
B
Se realiza RM, Imágenes en RM Coronal ponderada en T2 (A) Se visualiza leve dilatación de la vía intrahepática, Colédoco dilatado con imagen de vacío de señal en su porción distal (flecha roja), imagen compatible con cálculo. (B) Imagen CPRM muestra dilatación del colédoco, secundario a cálculo (flecha blanca)

Presentamos un caso de un paciente masculino de 16 años quien ingresa a guardia por presentar cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho que se irradia a región escapular ipsilateral, acompañado de náuseas. Se le realizó ecografía abdominal de urgencias, por sospecha de cólico biliar.

A
B
C
Imágenes de Ecografía Modo B, Se visualiza en (A,B) vesícula distendida con engrosamientos de sus paredes 4.5 mm, sin evidencia de lito a nivel del bacinete, (C) Vesical mayor de 4 mm en plano transverso, visualizando el colédoco el cual media 7.5 mm, con lito en su interior el cual no genera sombra acústica posterior.

Es la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar, siendo causa más frecuente de obstrucción biliar. La mayoría de los cálculos en el CDB están en el conducto distal cerca de la ampolla de Vater o en ella. La coledocolitiasis puede ser:

  • Primarios (10%): se originan en el conducto biliar (cálculos pigmentarios)
  • Secundarios (90%): cálculos que han pasado de la vesícula biliar al conducto biliar

La coledocolitiasis es relativamente frecuente y se observa en hasta el 20 % de los pacientes sometidos a colecistectomía por quejas relacionadas con cálculos biliares. La colangiopancreatografía por RM ha mostrado una alta sensibilidad y especificidad constantes (97 %–99 % y 95 %–99 %, respectivamente) para la detección de anomalías de las vías biliares.

El diámetro del conducto <4 mm posee un valor predictivo negativo alto de coledocolitiasis (independientemente del estado de la vesícula biliar)

Extraído de Imaging of Pancreaticobiliary Maljunction. Ayako Ono , Shigeki Arizono, Hiroyoshi Isoda, Kaori Togashi, RadioGraphics. Vol. 40, No. 2.

PRESENTACIÓN CLíNICA

Hasta el 50% de los pacientes con coledocolitiasis son asintomáticos 

Entre los síntomas incluyen Dolor cólico, generalmente en el cuadrante superior derecho o epigastrio, Náuseas y vómitos, Ictericia. Algunos pacientes pueden cursar con pancreatitis.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS;

ECOGRAFIA ABDOMINAL

La ecografía es la principal modalidad de imagen utilizada para evaluar entidades sospechosas de ser una enfermedad de la vesícula biliar y vías biliares. No tan sensible en el diagnóstico de coledocolitiasis

Imágenes de Ecografia Modo B, Se visualiza del mismo paciente como variante anatómica vesícula en gorro frigio, donde se visualizan barro biliar y múltiples litos en su interior.
  • Colédoco dilatado (mayor de 6 mm), >10 mm poscolecistectomía

La apariencia de los cálculos depende de su tamaño y textura.

  • Imagen redondeada muy ecogénica con sombra acústica posterior.

Cálculos de pigmento blandos o pequeños (<5 mm) pueden no mostrar sombra y aparecer como una ecogenicidad lineal, brillante y reproducible, ya sea recta o curva. Hasta 20% no presentan sombra acústica.

Ultrasonografía endoscópica, se utiliza para el diagnóstico de cálculos pequeños que de otro modo no se detectan con otras modalidades; el rango de sensibilidad es de 94% a 98%.

La evaluación ecográfica debe incluir la evaluación de todo el conducto, centrándose en la región periampular. Desafortunadamente, esta región suele ser el área más difícil de visualizar porque puede estar oculta por el gas intestinal, lo que dificulta la detección de cálculos en el colédoco distal.

TOMOGRAFÍA ABDOMINAL

Sensibilidad del 86% y especificidad del 98% para coledocolitiasis, especialmente en pacientes obesos y pacientes con una gran cantidad de gases intestinales.

Los cálculos aparecen como densidad calcificada o densidad de tejido blando no calcificado con una media luna circundante de bilis de baja densidad (Signo de medialuna)

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM)

Estudio de elección ya que es muy eficaz en el diagnóstico de coledocolitiasis (sensibilidad del 85-94% y especificidad del 93-97%). Mala precisión si los cálculos son pequeños (menos de 4 mm) y se asientan muy cerca de la ampolla de Vater.

Imágenes en plano axial (A, B) y Coronal (C) de RM ponderadas en T2, A. Observe dilatación de la vía biliar intrahepática, B, Se observa dilatación del Colédoco con una imagen en su porción más distal que genera vacío de señal (Flechas rojas) compatible con calculo. C, muestra Se observa dilatación vía biliar intrahepática y extrahepática, con calculo a nivel de ampolla de Vater.

Imágenes potenciadas en T2: Vacío de señal intraluminal visible en 2 planos ortogonales en cortes finos

En la detección de coledocolitiasis, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética son superiores a la ecografía. 

Patologías que simulan un cálculo

Gas intraductal: tiene una naturaleza lineal y será móvil

Hemobilia y barro biliar: genera ecos más difusos que un cálculo

Clips quirúrgicos: se sitúan fuera de la luz del conducto

REFERENCIAS

Diagnostic Ultrasound. Rumack, Carol M., MD, FACR. Five Edition. Chapter 6, The Biliary Tree and Gallbladder. Korosh Khalili y Stephanie R. Wilson. Pag. 165-209

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Terapias quirúrgicas actuales 13.ª edición. Cap. Ictericia obstructiva: tratamiento endoscópico. Olaya I. Brewer Gutierrez MD y Anthony N. Kalloo MD, 94, 495-500

JDLS

Dr. Jose David Lobato
Universidad Cooperativa de Colombia

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