Definición:  Oclusión de las arterias pulmonares por un émbolo procedente de las venas del sistema venoso profundo de los miembros inferiores. (90%).

Otras fuentes de émbolos pueden ser venas de extremidades superiores o cervicales en relación con instalación de sondas y catéteres, así como la aurícula o ventrículo derecho.

Etiología:   Principalmente émbolos hemáticos, otros:  grasa, células tumorales, líquido amniótico, parásitos, bacterias y cuerpos extraños.

Factores predisponentes:  edad avanzada, postoperatorio, traumatismos, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, trombocitosis, eritrocitosis, anemia de células falciformes, anticonceptivos orales, embarazos, reposo prolongado en cama, viajes largos, neoplasias, deficit de proteina C-S, déficit de antitrombina III, anticuerpos antifosfolípidos, falla renal y homocistinuria.

Reseña clínica:  Dolor torácico pleurítico u opresivo, taquicardia, disnea súbita de rápida evolución y hemoptisis.

Tratamiento:  Anticoagulación, oxígeno, monitorización y vigilancia de complicaciones y factores asociados en UTI.

Diagnostico por Imagen

Radiología convencional:

Brinda una aproximación diagnóstica

Signos sugestivos de embolia pulmonar:

Derrame pleural.

Signo de Westermark: consiste en el aumento de tamaño de las arterias pulmonares, asociado a una menor perfusión del campo pulmonar afectado, con infiltrado basal contralateral.

Signo de Fleischner : arteria pulmonar dilatada

Joroba de Hampton: Asociada a infarto, imágen opaca en forma de cuña a nivel periférico

Lineas de hipoventilación en la periferia del émbolo

Angiotomografia computada (multidetector):

La identificación por TC de trombos intraluminales requiere una óptima opacificación vascular para evitar confusión con los artefactos realcionados con el flujo.

Sensibilidad y especificidad del 96%, técnica de elección

Agudo: Se observan defectos de relleno, que corresponden al trombo, estos pueden ser o no oclusivos . El émbolo hace ángulo agudo con el vaso.

Signo de » railes de tren» (tromboembolo flotando en la luz)

Dilatación del tronco pulmonar y ramos principales en la mayoría de casos.

Hemidiafragma elevado con pérdida de volumen.

Derrame pleural.

Zona de consolidación adyacente a una superficie pleural con forma de cuña o con bordes convexos que protruyen hacia el hilio. La periferia de estas zonas consolidadas puede mostrar un refuerzo sustancial, secundario al flujo colateral de las arterias bronquiales. A veces puede haber zonas dispersas de una atenuación relativamente baja en el interior de estas opacidades periféricas, de manera secundaria a infarto y a cierto grado de necrosis. También se pueden observar atelectasia subsegmentaria, oligohemia focal y pequeños derrames pleurales

Crónico: En contraste con la embolia pulmonar aguda se observan defectos de llenado no oclusivos en la periferia del vaso afectado que forma ángulos obtusos con la pared . El trombo puede estar calcificado.

Se pueden ver redes arteriales, y las arterias más periféricas pueden tener zonas de estenosis y/o dilatación. Las arterias pulmonares centrales pueden estar dilatadas y es habitual ver arterias bronquiales prominentes.

Otros signo indirecto incluye la perfusión de mosaico

Ultrasonido

Ecocardiograma:  Moderada o severa hipoquinesia de la pared libre del VD,  con contracción del ápex  normal. (signo de McConnell), dilatación ventricular derecha, aplanamiento septal y movimiento paradojal septal, falla diastólica del VI, hipertensión arterial pulmonar.

Gammagrafía V/Q

La gammagrafía de V/Q es muy útil para detectar alteraciones de la perfusión pulmonar, y un resultado normal esencialmente descarta el diagnóstico de embolia pulmonar, pero la gammagrafía de V/Q es sólo una prueba indirecta de enfermedad embólica, porque hay otras muchas causas de perfusión anormal además de la embolia, lo que puede restringir mucho su exactitud. La imposibilidad de mostrar directamente los émbolos con la gammagrafía de V/Q lleva a la necesidad de establecer criterios de probabilidad.

Diagnostico diferencial:

Neoplasia de la arteria pulmonar

Hay un solapamiento importante en el aspecto de los tumores intravasculares y de los trombos crónicos organizados, tanto en la TC como en la RM; ambos se ven como defectos de repleción de bordes  irregulares. Sin embargo, pueden distinguirse en la TC con contraste o en la RM con gadolinio, porque el tumor realza.

Enfermedad pulmonar venoclusiva:

Es una entidad poco frecuente caracterizada por una proliferación endotelial difusa que provoca la oclusión de las venas pulmonares pequeñas, con la consecuencia de una hipertensión pulmonar severa. Puede asociarse a diversas enfermedades predisponentes, incluyendo infecciones virales, toxinas ambientales, quimio y radioterapia y enfermedades autoinmunes, y probablemente se trata de una respuesta inespecífica a una amplia variedad de agresiones

PREGUNTAS:

1. ¿Cuales son los factores predisponentes para embolismo pulmonar?

Edad avanzada, postoperatorio, traumatismos, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, trombocitosis, eritrocitosis, anemia de células falciformes, anticonceptivos orales, embarazos, reposo prolongado en cama, viajes largos, neoplasias, deficit de proteina C-S, déficit de antitrombina III, anticuerpos antifosfolípidos, falla renal y homocistinuria.

2. ¿Qué síntomas produce el tromboembolismo pulmonar?

Dolor torácico pleurítico u opresivo, taquicardia, disnea súbita de rápida evolución y hemoptisis.

3. ¿Que signos se observan en la placa de torax?

Derrame pleural.

Signo de Westermark:  consiste en el aumento de tamaño de las arterias pulmonares, asociado a una menor perfusión del campo pulmonar afectado, con infiltrado basal contralateral.

Signo de Fleischner : arteria pulmonar dilatada

Joroba de Hampton: Asociada a infarto, imágen opaca en forma de cuña a nivel periférico

Lineas de hipoventilación en la periferia del émbolo

4. ¿Que signos se observan en la TCMC en TEP agudo?

Se observan defectos de relleno, que corresponden al trombo, estos pueden ser o no oclusivos . El émbolo hace ángulo agudo con el vaso.

Signo de » railes de tren» (tromboembolo flotando en la luz)

Dilatación del tronco pulmonar y ramos principales en la mayoría de casos.

Hemidiafragma elevado con pérdida de volumen.

Derrame pleural.

Zona de consolidación adyacente a una superficie pleural con forma de cuña o con bordes convexos que protruyen hacia el hilio . La periferia de estas zonas consolidadas puede mostrar un refuerzo sustancial, secundario al flujo colateral de las arterias bronquiales. A veces puede haber zonas dispersas de una atenuación relativamente baja en el interior de estas opacidades periféricas, de manera secundaria a infarto y a cierto grado de necrosis. También se pueden observar atelectasia subsegmentaria, oligohemia focal y pequeños derrames pleurales.

5. ¿Que signos se observan en la TCMC en TEP crónico?

Defectos de llenado no oclusivos en la periferia del vaso afectado que forma ángulos obtusos con la pared . El trombo puede estar calcificado.

Se pueden ver redes arteriales, y las arterias más periféricas pueden tener zonas de estenosis y/o dilatación. Las arterias pulmonares centrales pueden estar dilatadas y es habitual ver arterias bronquiales prominentes.

Otros signo indirecto incluye la perfusión de mosaico

BIBLIOGRAFIA

1. LEE, SAGEL, STANLEY, HEIKEN. Body TC con correlación RM, 2007. pg 469-489
2. NADICH, WEBB, MULLER. Torax TC y RM, Torax TC y RM, tercera edicion. pg 603-648
3. CT Angiography of Pulmonary Embolism. Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis. Radiographics, septiembre 2004,volumen 24, número 5