Caso #213. ABSCESO TUBO – OVÁRICO

Paciente de 54 años cuadro de evolucion de 1 semana de dolor abdominal progresivo asociado a nauseas y vomito.

Diagnostico:absceso tubo-ovárico.

Definición y clínica: El absceso tubovárico es una de las complicaciones tardías más graves que se presenta en hasta el 15% de las mujeres con EPI. El absceso tubovárico representa una mayor progresión de la infección en el contexto de EPI lo que resulta en la formación de una masa quística y sólida compleja con destrucción completa o parcial de la arquitectura anexial normal. El ovario y la trompa de Falopio ya no se pueden delinear. Hasta el 33% de las mujeres diagnosticadas con absceso tubo-ovárico requieren hospitalización. Los abscesos tubovaricos son unilaterales en el 25% -50% de los casos. Los síntomas clínicos del absceso tubo-ovárico en la presentación no son sustancialmente diferentes de los de las pacientes con diagnóstico de EPI. Típicamente, los pacientes con un absceso presentan dolor pélvico agudo o crónico, fiebre, leucocitosis y una masa anexial.

Claves diagnósticas: Las imágenes son importantes para el diagnóstico y el tratamiento oportunos del absceso tubo-ovárico. Cuando el absceso tubo-ovárico se asocia con ascitis y linfadenopatía, el absceso puede ser difícil de diferenciar de la neoplasia ovárica. 

Rx: la placa simple no es considerada como metodo diagnostico inicial, sin embargo puede verse como hallazgo en la region anexial masa con densidad de tejiddos blandos, perdida normal de los planos grasos o presencai de ileo adinamico.

Ultrasonografía: Las imágenes por US y MR pueden delinear aún más los hallazgos del absceso tubo-ovárico, demostrando la naturaleza compleja de este proceso con la destrucción del parénquima ovárico, tabiques, paredes gruesas, incremento de la señal Doppler periferica.

TC corte axial contrastada que evidencia el órgano de dependencia y la colección sobre el tercio distal de la trompa derecha

TC: En las imágenes de TC con material de contraste, el hallazgo más común de un absceso tubo-ovárico es una masa quística septada multilocular en los anexos con una pared gruesa que se realza de manera uniforme tras la administración de contraste. Otros hallazgos comunes incluyen una pérdida de planos de grasa entre la masa y los órganos pélvicos adyacentes, así como el engrosamiento de los ligamentos uterosacros y el líquido en el fondo de saco. En raras ocasiones, se pueden ver burbujas de gas dentro de la masa.

TC corte parasagital derecho que evidencia sitio de la lesión.

RM: En las imágenes de RM, los abscesos suelen tener una intensidad de señal baja en las imágenes de RM ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes de MR ponderadas en T2, aunque los hallazgos de las imágenes dependen de la presencia de hemorragia y del contenido de proteínas de la masa. Se puede ver un borde hiperintenso a lo largo de la pared interna de la cavidad del absceso en las imágenes de RM ponderadas en T1, un hallazgo atribuido a la formación de tejido de granulación y hemorragia.

Imagen de acto quirúrgico del caso previamente descripto en imágenes de tomografía.

RM: En las imágenes de RM, los abscesos suelen tener una intensidad de señal baja en las imágenes de RM ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes de MR ponderadas en T2, aunque los hallazgos de las imágenes dependen de la presencia de hemorragia y del contenido de proteínas de la masa. Se puede ver un borde hiperintenso a lo largo de la pared interna de la cavidad del absceso en las imágenes de RM ponderadas en T1, un hallazgo atribuido a la formación de tejido de granulación y hemorragia.

Diagnosticos diferenciales: Los abscesos pélvicos de otras fuentes no ginecológicas son otras posibles consideraciones diagnósticas.

El desplazamiento anterior del ligamento ancho, debido a la posición posterior del mesovario, puede permitir la diferenciación de un absceso tubo-ovárico de un absceso pélvico de otro origen.

Los abscesos pélvicos que se originan en el apéndice, el colon y la vejiga tienden a tener paredes más gruesas y pueden ubicarse más lejos de los anexos.

Absceso apendicular  complejo.

Hidrosalpinx.

Embarazo ectópico

Torsión ovárica.

Variantes de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Bibliografia:

Fallopian Tube Disease in the Nonpregnant Patient.Maryam Rezvani and Akram M. Shaaban. RadioGraphics 2011 31:2, 527-548.

Pelvic Inflammatory Disease: Multimodality Imaging Approach with Clinical-Pathologic Correlation. Margarita V. Revzin, Mahan Mathur, Haatal B. Dave, Matthew L. Macer, and Michael Spektor. RadioGraphics 2016 36:5, 1579-1596.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Caso #212 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS

paciente de 91 años consulta por cuadro de dolor abdominal nauseas y vomito.

Diagnostico: obstrucción intestinal por bridas.

Definición y clínica: la obstrucción intestinal por bridas hace parte de las causas extrínsecas de la obstrucción intestinal del intestino delgado. La obstrucción del intestino delgado es una condición clínica común que ocurre secundaria a la obstrucción mecánica o funcional del intestino delgado, evitando el tránsito normal de su contenido. Es una causa frecuente de hospitalización y consulta quirúrgica, lo que representa 20% de todas las admisiones quirúrgicas aguda por dolor abdominal. La investigación radiológica de los pacientes con obstrucción intestinal, las indicaciones y momento de la intervención quirúrgica han cambiado en las últimas dos décadas.

Claves diagnósticas.

La obstrucción intestinal es una anormalidad clínica común que generalmente se sospecha sobre la base de los signos clínicos y la historia del paciente. Sin embargo, es esencial determinar el sitio, el nivel y la causa de la obstrucción, e incluso tratar de establecer un pronóstico antes de la cirugía. Se dispone de una variedad de procedimientos radiológicos de diagnóstico, la radiografía convencional, con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 57%. La TC confirma el diagnóstico (sitio y nivel) y revelar la causa de la obstrucción del intestino delgado, con una sensibilidad del 94% al 100% y una precisión del 90% al 95%.

Rx: Los signos radiográficos clave que permiten distinguir entre una obstrucción intestinal del intestino delgado de alto grado y una obstrucción de bajo grado son la presencia de distensión del intestino delgado, con asas dilatadas máximas con un promedio de 36 mm de diámetro. Otros hallazgos que son más significativos y predictivos de obstrucción intestinal de alto grado, según radiólogos gastrointestinales experimentados son la presencia de más de dos niveles de líquido hidro-aéreo y mas de 2.5 cm de ancho.

TC corte sagital que evidencia trayecto intestinal con disminución de la luz y tractos fibrosos periféricos.

TC: Es un examen rápido, generalmente no requiere material de contraste oral porque el líquido intraluminal retenido sirve como un agente de contraste negativo natural y permite la evaluación de áreas extramurales que no serían visibles en los estudios con contraste, el objetivo del estudio se encamina a confirmar la obstrucción, gravedad, lugar de obstrucción y complicación asociada como neumoperitoneo o isquemia intestinal entre otros.

Acto quirúrgico que evidencia la presencia de bridas.
pieza quirúrgica que evidencia el sufrimiento vascular sobre el segmento intestinal afectado.

RM: el uso de la resonancia magnética presenta especial indicación en casos de búsqueda de causas tanto intrínsecas como extrínsecas particularmente  patologías neoplásicas e inflamatorias entre otras.

Diagnósticos diferenciales: mas que definir los diagnósticos diferenciales, los estudios de imágenes en cualquiera de sus modalidades, están encaminados a determinar con precisión los hallazgos y la causa de la obstrucción intestinal sea esta intrínseca o extrínseca.

Bibliografia:

1- CT Evaluation of Small Bowel Obstruction. Mourad Boudiaf, Philippe Soyer, Carine Terem, Jean Pierre Pelage, Emmanuelle Maissiat, and Roland Rymer RadioGraphics 2001 21:3, 613-624.

2- Small Bowel Obstruction: What to Look For. Ana Catarina Silva, Madalena Pimenta, and Luis S Guimaraes RadioGraphics 2009 29:2, 423-439.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Caso #211 LIPOMA DEL MUSCULO PECTORAL

Paciente de 49 años antecedente de varios meses de evolución con sensación de masa en pared torácica anterior derecha.

Diagnóstico: lipoma del músculo pectoral.

Definicion y clinica: El lipoma es considerada una neoplasia de origen mesenquimal.  La mayoría de lesiones lipomatosas son benignas y se caracterizan por un crecimiento lento; están compuestas de tejido adiposo maduro organizado en lóbulos, el cual se encuentra, a su vez, rodeado de cápsulas fibrosas; en el marco de los lipomas corpóreos, los lipomas son tumores que suelen aparecer a cualquier edad pero ocurren mas frecuentemente en adultos entre los 40 y 70 años con cierta tendencia sobre las personas con in índice de masa corporal mayor.

Son masas encapsuladas bien circunscriptas encapsuladas en ocasiones con componentes no adiposos, con septos fibrosos vasos vasculares y fibras musculares sobrepuestas.

Una minoría de lipomas se encuentra en lugares más profundos e incluye lipomas intramusculares, intermusculares, intratorácicos y retroperitoneales. Los lipomas intramusculares tienen una histología casi idéntica a la de los lipomas superficiales; sin embargo, las lesiones intramusculares tienden a invadir la musculatura adyacente y comúnmente carecen de una cápsula, por lo tanto estos, a veces se conocen como lipoma infiltrante. En contraste, los lipomas intermusculares no exhiben invasión local y tienden a ser lobulares. 

Claves diagnosticas.

Rx: los lipomas suelen apreciarse como un área de baja opacidad con efecto de masa particularmente en ventana de tejidos blandos.

Ecografia: suelen verse como masas de ecogenicidad variable observándose hiper ecogénicos del 20% al 50%, isoecogénico del 30% al 60% e hipoecoico hasta en un 20%. No suelen mostrar sombra acústica posterior y la señal Doppler suele ser nula o mínima.

Fig 2. TC corte axial en situación parasagital derecha retromamaria, la presencia de imagen con densidad grasa encapsulada compatible con lipoma del músculo temporal.

TC: La apariencia clásica es la de una masa circunscrita superficial hipodensa de aproximadamente -65 a -120 HU. Las lesiones más profundas o más grandes pueden tener áreas dispersas de densidad interna de tejidos blandos, a menudo más evidentes en la TC que en la RM, estos pueden representar áreas de necrosis grasa, tejido fibroso, vasos sanguíneos o fibras musculares; estas lesiones no se pueden diferenciar con confianza del liposarcoma mediante imágenes.

Fig 3. TC corte axial en situación parasagital derecha retromamaria, la presencia de imagen con densidad grasa encapsulada compatible con lipoma del músculo temporal.
Fig 4. TC corte axial en situación parasagital derecha retromamaria comparación de fase de tejidos blandos y con contraste, la presencia de imagen de densidad grasa.

RM:  La resonancia magnética es la modalidad de elección para los lipomas, no solo para confirmar el diagnóstico, que generalmente se sugiere con ultrasonido y TC, sino también para evaluar mejor las características atípicas que sugieren liposarcoma. Además, la resonancia magnética es capaz de demostrar con mayor precisión la anatomía circundante.

RM:  La resonancia magnética es la modalidad de elección para los lipomas, no solo para confirmar el diagnóstico, que generalmente se sugiere con ultrasonido y TC, sino también para evaluar mejor las características atípicas que sugieren liposarcoma. Además, la resonancia magnética es capaz de demostrar con mayor precisión la anatomía circundante.

T1: señal alta y satura en secuencias de saturación grasa.

T2: señal alta en FSE T2.

Diagnostico diferencial: En general, hay pocos diagnósticos diferenciales para un lipoma clásico. El principal diagnostico diferencial es el liposarcoma, sin embargo existe un sin número de localizaciones anatómicas cada una de ellas con características comunes y características típicas del tejido lipoideo según su localización.

Bibliografia.

  1. Fat-containing Lesions of the Chest Scott C. Gaerte, Cristopher A. Meyer, Helen T. Winer-Muram, Robert D. Tarver, and Dewey J. Conces, Jr RadioGraphics 2002 22: suppl_1, S61-S78.
  2. Lipomas de la cabeza a los pies. Daniel Upegui Jiménez, Radiólogo, Clínica Universitaria Colombia. Profesor Asociado Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Colombia. Rev. Colomb. Radiol. 2016; 27(1): 4369-77.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

CASO #210 ATLAS BIPARTITA

Paciente de sexo femenino de 41 años de edad que consulta por cefalea intensa hemicraneana de horas de evolución asociado a emesis central que llevó a la realización de una TCMC de cerebro.

Diagnóstico: Como hallazgo incidental se observó atlas bipartita.

Definición y clínica:

La división del atlas o bien atlas bipartita, es un hallazgo poco común de etiología congénita y que surge por la no fusión combinada de los arcos anterior y posterior de la primera vértebra cervical. Mayormente es asintomático, donde si produce síntomas suele ser dolor cervical crónico. Se encuentra habitualmente como hallazgo incidental, siendo importante su diferenciación de fracturas en casos de traumatismo de la columna cervical. La división de ambos arcos se encuentra en un 0.1% de la población general, mientras que la no fusión aislada del arco posterior se da en 1.5% a 5% y del anterior, en 0.1% a 0.7% (ver figura 1).

Figura 1. Se comparan el atlas común (A) de las variantes del atlas bipartita; (B) atlas bipartita, (C) hendida aislada del arco posterior, (D) hendida aislada del arco anterior. Ramdhan, et al.

Los defectos surgen de la embriogénesis única del atlas a partir de dos centros de osificación laterales, modo que no comparte con ninguna otra vértebra, donde la fusión del arco posterior empieza desde la séptima semana de gestación y culmina a los dos a tres años de edad. El arco anterior está compuesto por tejido conectivo fibroso al nacimiento donde un tercer centro de osificación surge hacia fines del primer año de vida, con fusión entre el séptimo a décimo año de vida.

Condiciones como el síndrome de Down que cursa con mayor laxitud de los ligamentos predispone al desarrollo de defectos de fusión del atlas, lo cual se atribuye al mayor rango de movimiento de la columna cervical durante el embarazo. El déficit neurológico, aunque raro, es más visto como parte de la no fusión aislada del arco posterior. Cuando ésta cursa con un fragmento óseo posterior libre, puede generarse interacción con la médula cuando el segmento se desplaza anteriormente ante la extensión del cuello.

Claves diagnósticas

Rx – La radiografía anteroposterior de boca abierta visualiza el atlas y axis, siendo la alineación inadecuada una señal de inestabilidad de la posición del atlas y defectos en su fusión. Para defectos de fusión del arco anterior es óptima la proyección anteroposterior, visualizando un aspecto engrosado y redondeado. Para el arco posterior es de preferencia la proyección de perfil, donde se visualiza mejor siendo que el C1 cuenta con la ausencia anatómica de una apófisis espinosa.

TC – La tomografía es el estándar de oro para el atlas bipartita, pudiendo visualizar las discontinuidades de los arcos del atlas y su ubicación habitual sobre la línea media con bordes esclerosados y corteza respetada, a diferencia de la fractura de Jefferson (ver figura 2), que es de topografía lateral con disrupción cortical y bordes agudos, adecuadamente visualizados en la tomografía ante un trauma cervical.

Figura 2. Diagrama que demuestra las diferencias morfológicas entre el atlas bipartita (A) y la fractura de Jefferson (B). Ramdhan, et al.

MRI – Se recomiendan imágenes por resonancia magnética ponderadas en T1, visión sagital, para la valoración de la médula espinal y su integridad en casos de déficit neurológico. La intensidad habitual del arco óseo es sustituida por vacío de la señal, donde el tejido conectivo sustituye la habitual osificación.

Diagnósticos diferenciales:

  • Hendida aislada del arco posterior
  • Hendida aislada del arco anterior
  • Fractura de Jefferson

Bibliografía de las figuras

Ramdhan RC, Palakunnel JJ, Saker E, Araujo MR, Johal J, Loukas M. The Split Atlas Anomaly: A Comprehensive Review. The Spine Scholar Volume 1, Number 1, 2017. Seattle Science Foundation. Disponible en línea en: https://static1.squarespace.com/static/554037b3e4b0da169013a32f/t/5c06a9984fa51a87426a2262/1543940506233/Spine+Scholar+paper4+pg37-44%2C2017+.+FINAL+V2.pdf

Hansen DS
UAP, Entre Ríos

 

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CASO # 209 RUPTURA TRAUMATICA DEL TENDÓN DEL MUSCULO CUADRICEPS

Paciente de 25 años, con  antecedente de Insuficiencia renal. Ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de trauma en rodilla de 24 horas de evolución,  caracterizado en dolor intenso e impotencia funcional.

Diagnóstico: Ruptura traumática del Tendón del Cuádriceps Distal.

Definición y clínica: Las rupturas del tendón del cuádriceps son raras y generan una alta morbilidad. Presenta una incidencia de 1.37 por cada 100,000 habitantes; afectan predominantemente a hombres de mediana edad. Las rupturas ocurren con mayor frecuencia como resultado de un traumatismo directo o indirecto en la rodilla con una fuerte contracción excéntrica del tendón, otra causa son los cambios degenerativos asociados con el envejecimiento o las rupturas espontáneas asociadas con condiciones predisponentes como diabetes, insuficiencia renal crónica, gota y uso de antibióticos de quinolona, ​​entre otros. Los síntomas principales son dolor, impotencia funcional y la palpación de una brecha supra patelar.

Tratamiento: Quirúrgico.                                             

Claves diagnosticas:

Radiografía:

  • Perdida  de la sombra del cuádriceps.
  • Perdida de la radiolucencia a nivel de los tejidos blandos supra patelar con posible visualización del  tendón retraído y un fragmento óseo avulsionado del el polo proximal de la rótula.
  • Presencia de una rótula baja con un índice de Insall-Salvati  <0,8.

Ecografía:

Se observaría separación completa del tendón acompañado de la retracción muscular de su porción distal del músculo retraído puede simular una masa de partes blandas. El espacio que dejan los extremos musculares retraídos es ocupado por una imagen hiperecogenica (aguda) o hipo/anecogenica  (crónico) correspondiente a un hematoma que se acompaña del signo del bajado de la campana (corte longitudinal) y el signo del halo (corte axial).

MRI:

Las rupturas completas aparecen con disrupción del tendón y ocupación del espacio dejado por dicha ruptura con  líquido entre los extremos del tendón desgarrado y retraído, a menudo asociado con la flexión y la migración caudal de la rótula y una apariencia ondulante del tendón rotuliano.

Se evidencia ruptura completa del tendón del musculo cuádriceps, sobre su inserción a nivel del margen superior de la patela, evidenciando retracción del extremo proximal de 17mm la cual está ocupada por una colección heterogénea en probable relación con hematoma. Angulación descendente de la rótula y acortamiento del tendón rotuliano por pérdida del mecanismo de oposición cuadricipital.

Diagnóstico diferencial:

Fractura de la porción proximal de la patela.

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Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

CASO #208 RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Paciente de 74 años con antecedente de aneurisma de aorta que concurre a control, se observa a 8 cm del origen de las arterias renales en hora 7, ruptura del saco aneurismático, formando saculación irregular de contenido hemático, al tiempo que es contenida por grasa mesentérica, presentando fuga parcial sanguínea sobre la gotiera cólica derecha.

Diagnostico: ruptura de aneurisma de aorta abdominal

Definición y Clínica:

Se considera dilatación aneurismática cuando excede los 35 mm de diámetro máximo o cuando la aorta infrarrenal es de 5mm mayor que la aorta renal. La incidencia de ruptura varia directamente con el tamaño del aneurisma, siendo insignificante en aneurismas menores de 39 mm de diámetro, el riesgo aumenta a mas del 20% anual en diámetros mayores de 50 mm, siendo 4 veces mayores en mujeres que en varones.

Menos de un tercio de los pacientes con ruptura de AAA contenido se ofrecen hemodinámicamente inestables, presentando la triada característica de dolor abdominal, dolor dorsal y masa pulsátil, haciendo difícil su diagnóstico clínico.

Factores predisponentes: aterosclerosis, fumadores, causas infecciosas (micóticas, sifilíticas), inflamatorias (Takayasu), congénito (Sd. De Marfan).

Claves Diagnosticas:

TC: se basa en la visualización de material irregular y de alta densidad que corresponde a sangre (+70 UH en estudios con contraste aprox.) que se extiende a los espacios adyacentes demostrando la extravasación, hematomas o zonas difusas de alta densidad.

signos indirectos: presencia de hematoma retroperitoneal, hematoma de la raíz del mesenterio y colección hemática sobre el psoas sin plano de clivaje con el saco aneurismático determinaran la ruptura contenida o inminente del aneurisma.

MRI: debido al tiempo de obtención de imágenes en monitorización de enfermos críticos no se evalúa en pacientes con sospecha de ruptura de AAA.


significativa dilatación aneurismática de la aorta abdominal clasificación Stanford B, la cual inicia desde el ostium de las arterias renales y se hace extensiva hasta 13 cm sobre la bifurcación origen de las iliacas primitivas, proyectándose dicha dilatación sobre el extremo derecho acompañada de trombo mural sobre hora 12 y 7 del reloj.

Diagnósticos Diferenciales:

Son pocos frecuentes los falsos positivos, siendo las masas retroperitoneales (duodeno opacificado, fibrosis perianeurismáticas, linfadenopatía, masas en el psoas) que acompañan a pacientes con AAA, pudiendo confundir con zonas de rupturas.

Tratamiento:

Quirúrgico o vascular, siendo esta ultima el de elección no solo en pacientes de alto riesgo quirúrgico sino también, dependiendo del tamaño, angulación y cuello del aneurisma como así también su diámetro.

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Dr. Matias Andres Villatarco Universidad Nacional de La Rioja

CASO #207 TRAQUEOBRONCOPATÍA OSTEOCONDROPLÁSICA

Paciente masculino 65 años, derivado para tratamiento oncológico por Ca pulmonar. Se realiza tomografía, y como hallazgo incidental, se evidencian múltiples engrosamientos de la pared traqueal medio-inferior y de los bronquios principales.

Definición y clínica:

Enfermedad traqueo-bronquial idiopática, benigna. Normalmente afecta 5°, 6° década, con predilección por el sexo masculino. Consta de la formación de nódulos cartilaginosos u óseos de 1-8mm, en la submucosa de la pared traqueal y bronquial, más frecuentemente localizada en los 2/3 traqueales inferiores, y en la región proximal e los bronquios primarios. Pueden ser focales o difusas. Las causas pueden ser metaplasia del tejido, encondrosis o exostosis.

La mayoría de los pacientes no presentan síntomas. Cuando existen manifestaciones, pueden darse como tos, acortamiento de la espiración, sibilancias, infecciones recurrentes, los casos que revisten mayor gravedad suelen relacionarse con una obstrucción severa de la vía aérea. En caso de ulceración de alguno de los nódulos, puede darse hemoptisis o infección.

Diagnóstico por imágenes:

En la radiografía podría llegar a verse irregularidad y engrosamiento de los segmentos afectados, sobre todo en la enfermedad moderada a grave. En la TC se observa engrosamiento irregular y nodular de la pared traqueo-bronquial, evitando la pared posterior. Los nódulos de mayor tamaño que pueden obstruir la luz, deben ser reportados con localización y grado de obstrucción.

Diagnósticos diferenciales:

Amiloidosis traqueobronquial (suele comprometer toda la circunferencia, puede aparecer como afectación difusa o local), policondritis recidivante (no afecta la pared posterior, suele dar engrosamientos suaves e hiperdensos, y suele ser concomitante con otros hallazgos de afectación cartilaginosa, más frecuente en tercio superior de tráquea y laringe).

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Dra. M. Belén Montani U.B.A