LITIASIS BILIAR ASINTOMÁTICA

La litiasis biliar es una condición frecuente en la población general, siendo más común en Europa y Norteamérica donde su prevalencia es de aproximadamente un 10%, en comparación con Asia oriental y África subsahariana donde la misma es de un 4% y un 2-5%, respectivamente. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad avanzada, el sexo femenino, la fecundidad, la obesidad, la pérdida brusca de peso, el sedentarismo, la diabetes, el embarazo y una predisposición genética, así como el uso de anticonceptivos orales, estrógenos, enfermedades del ileon, nutrición parenteral, cirrosis y lesiones de la médula espinal. La supersaturación de la bilis con colesterol, combinada con la dismotilidad y el tránsito intestinal prolongado, contribuyen a la formación de litos biliares. La composición más frecuente, en un 90% de los casos, es de colesterol, ya sea en su mayor parte (en un 80%) o de manera exclusiva (en un 10%). Los litos que mayormente están compuestos por otras sustancias que el colesterol también se denominan “litos pigmentados”.

La gran mayoría de pacientes con litiasis biliar no manifiestan clínica. Solo en una quinta parte se desarrolla alguna complicación, como el cólico biliar, en que una obstrucción transitoria del conducto cístico por un lito causa dolor que habitualmente dura entre 1 a 3 horas. El riesgo de colecistitits aguda o de otras complicaciones graves en pacientes que hayan presentado alguna vez un cólico biliar, es de un 1-2% por año.

La exploración por ultrasonografía es el método de elección ante la sospecha clínica, con alta sensibilidad (>95%) y especificidad (95%) para la detección de litos vesicales mayores de 2 mm de diámetro. Esto se debe al aspecto hiperecogénico de los litos y, en caso de ser mayores de 5 mm, a la franca presencia de una sombra acústica posterior. Ante el cambio de la posición corporal (de decúbito lateral izquierdo a decúbito supino o bien a bipedestación) los litos a menudo manifiestan ser móviles dentro de la vesícula biliar. Esto permite diferenciarlos de los pólipos de la pared vesical.

Cuando el espacio intravesical queda ocupado por litos es posible diferenciarlos de calcificaciones propias de la pared vesical observando el complejo pared-eco-sombra (WES o “wall-echo-shadow” en inglés). Tras la pared anterior sigue una zona hiperecogénica y luego, la sombra acústica. En este caso, las calcificaciones de la pared no permite visualizar una pared normal con hiperecogenicidad posterior, siendo la misma pared la que genera una imagen hiperecogénica con sombra posterior en este caso.

Figura 1. Paciente femenino de 37 años de edad con dos cesáreas previas, que acude para valoración por US de esteatosis hepática. Como hallazgo asintomático se observa una vesícula biliar de paredes finas y regulares con un lito biliar único de 18.8 mm de diámetro mayor. El colédoco sin signos de dilatación, de diámetro normal (3.8 mm).

El uso de la radiografía convencional queda sujeto al hallazgo de litos con contenido cálcico, lo cual solamente se da en un 15 – 20% de los casos, por lo que se vuelve un método de baja sensibilidad diagnóstica en la litiasis biliar.

En la colecistitis aguda, a menudo causada por obstrucción del conducto cístico por un lito, es de utilidad la ecografía o bien la escintografía en caso de estar disponible. En la ecografía se observa engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (igual o mayor a 3 mm) y presencia de líquido perivesical, mientras que la escintografía provee una herramienta de alta sensibilidad para la colecistitis aguda, en la que la no visualización de la vesícula biliar ante la presencia de actividad intestinal lleva al diagnóstico.

En la coledocolitiasis, son métodos superiores a la ecografía la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y la colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética. Es ante estas complicaciones, así como la pancreatitis, que los mencionados métodos de mayor complejidad se vuelven herramientas diagnósticas de mayor relevancia.

La tomografía computada ha sido desde hace décadas atrás una herramienta útil para la valoración concomitante de estructuras adyacentes ante la sospecha de pancreatitis o duodenitis asociada. Es sensible para la detección de engrosamiento de la pared vesical, inflamación perivesical y abscesos. Similar a la radiología convencional, la sensibilidad para la detección de litos es mayor en casos de composición cálcica. Aún así, el hecho de que la mayoría de los litos son de una densidad diferente a la bilis, sigue posible su discriminación cautelosa pese a la ausencia de densidades cálcicas en su interior.

Figura 2 (A, B). Imágenes por tomografía computada a nivel de la vesícula biliar en paciente con colecistitis aguda, visualizando litos vesicales (cabezas de flecha) e inflamación discreta perivesical (flechas), así como una pared vesical pobremente diferenciado. Imágenes y descripción de la fuente 2.

La colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética permite identificar litos con una sensibilidad de 90-95%, visualizando una “señal vacía”. En imágenes con alta ponderación T2 se identifica hiperintensidad perivesical en un 91% de los casos de colecistitis aguda. Es un método más sensibile (88 – 95%) que la ecografía (22 – 75%) para la detección de litos a nivel del conducto biliar común. La limitación del método reside en la detección de litos de pequeño tamaño (<3 mm de diámetro) dada su escasa resolución espacial.

La litiasis biliar es habitualmente un hallazgo en los estudios de resonancia nuclear magnética, en que la secuencia T2 es la más sensible. Al igual que la colangiopancreatografía por resonancia, los litos aparecen como imágenes de “señal vacía” (ver figuras 3 y 4).

La resonancia orienta en la composición del lito. Tanto los litos de colesterol como los de otra composición (pigmentados) son de aspecto hipointenso en la secuencia T2, sin embargo, las pigmentadas son habitualmente hiperintensos en T1. Siendo las de colesterol de más difícil manejo endoscópico, dada su mayor densidad, es orientador para el abordaje terapéutico esta discriminación.

Ante la complicación de colecistitis aguda, las imágenes en T2 pueden mostrar hiperintensidad y engrosamiento de la pared vesical (>3 mm), además de colecciones líquidas perivesicales y edema del tejido hepático aledaño.

Un conocimiento adecuado de parte del radiólogo de los aspectos imagenológicos principales de cada modalidad facilita un diagnóstico eficaz y precoz de la litiasis biliar asintomática, lo cual se traduce en un seguimiento clínico-quirúrgico optimizado.

Figura 3. Múltiples litos visualizados en el conducto biliar común dilatado (30 mm) de un paciente colecistectomizado. Se empleó un corte coronal de colangiopancreatograma por resonancia nuclear magnética en secuencia FSE (fast spin-echo) de toma única. Imagen y descripción de la fuente 2.
Figura 4. Paciente masculino de 45 años de edad con cuadro de colelitiasis que presentó dolor en cuadrante superior derecho. En una imagen coronal T2 (A) se evidencian litos (flechas) hipointensas en contraste con la bilis hiperintensa. Los mismos litos no se identifican en el colangiopancreatograma por resonancia nuclear magnética realizado en el mismo paciente (B). Imágenes y descripción tomados de la fuente 3.

Bibliografía

  1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Johnson JM. Diagnostic Ultrasound. Tercera edición, tomo 1, páginas 195 – 196. Mosby: Maryland Heights, 2005.
  2. Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ, Wolfman NT, Routh WD. Gallbladder Stones: Imaging and Intervention. RadioGraphics 2000; 20:751-766. Publicado en línea en junio del 2000, accedido en abril del 2019. Disponible en: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiographics.20.3.g00ma16751
  3. Catalano OA, Sahani DV, Kalva SP, Cushing MS, Hahn PF, Brown JJ, et al. MR Imaging of the Gallbladder: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2008; 28:135-155. Publicado en 2008, accedido en abril 2019. Disponible en: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.281065183
  4. Barakos, JA, Ralls PW, Lapin SA, Johnson MB, Radin DR, Colletti PM, et al. Cholelithiasis: evaluation with CT. Radiology 1987; 162:415-418. Publicado en 1987, accedido en abril 2019. Disponible en:
    https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiology.162.2.3797654
Hansen DS
UAP, Entre Ríos Argentina

CASO #138 LITIASIS BILIAR ASINTOMÁTICA

Paciente femenino de 37 años de edad con dos cesáreas previas, que acude para valoración ultrasonográfica de esteatosis hepática. Como hallazgo asintomático se observa una vesícula biliar de paredes finas y regulares con un lito biliar único de 18.8 mm de diámetro mayor. El colédoco se observó sin signos de dilatación, con diámetro normal (3.8 mm).

Diagnóstico: Litiasis biliar asintomática

Características generales

Condición frecuente en la población general (aproximadamente 10% en Europa y Norteamérica). Factores de riesgo incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad, la diabetes, el embarazo y factores genéticos. La composición es mayormente de colesterol (el 90% de los casos). Mayormente es asintomático, solo manifestando síntomas ante complicaciones como en el cólico biliar por obstrucción litiásica de la vía biliar. El riesgo anual de colecistitits aguda o de otras complicaciones graves en pacientes con antecedentes de cólico biliar, es de 1-2%.

Claves diagnósticas

Ultrasonido

  • Método inicial de elección (sensibilidad >95%)
  • Litos hiperecogénicos
  • Sombra acústica posterior
  • Movilidad ante cambios de decúbito (diferenciar de pólipos)
  • Colecistitis aguda (complicación) engrosamiento de pared (igual o >3 mm), líquido perivesical

Radiografía convencional

  • Método de baja sensibilidad
  • Solo útil ante litos con calcio (15-20% de los casos)

Tomografía computada

  • Valoración de pancreatitis o duodenitis concomitante
  • En la colecistitis, engrosamiento de la pared vesical, inflamación perivesical y abscesos
  • Menor sensibilidad ante la composición no cálcica de litos

Resonancia nuclear magnética

  • Comunmente es un hallazgo
  • T2 es la secuencia más sensible
  • Imágenes de “señal vacía”
  • Litos de colesterol hipointensos en T2
  • Litos pigmentados (no colesterol) hipointensos en T2 e hiperintensos en T1
  • En colecistitis aguda, pared vesical hiperintensa y engrosada (>3 mm), colecciones líquidas perivesicales y edema del tejido hepático aledaño

Colangiopancreatogafía por resonancia nuclear magnética

  • Relevante ante complicaciones
  • Identifica litos como “señal vacía” (sensibilidad 90-95%)
  • T2 hiperintensidad perivesical en 91% de casos de colecistitis aguda
  • Litos en conducto biliar común (sensibilidad 88-95%, frente a ecografía 22-75%)
  • Limitación ante litos pequeños (<3 mm) por baja resolución espacial

Diagnósticos diferenciales

  • Pólipo vesical
  • Colecistitis aguda litiásica
Hansen DS
UAP, Entre Ríos
Argentina

CASO #137 PANCREATITIS CRÓNICA.

Paciente masculino de 61 años edad,  con  dolor abdominal  y  emesis, 48  horas de  evolución posterior a ingesta copiosa de alimentos ricos en grasa,  niega consumo de  alcohol o tabaco,  laboratorios de ingreso:  leucocitosis 26000, lipasa 2149.

Diagnóstico: pancreatitis crónica con episodio agudo.

Características generales: La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria caracterizada por un daño estructural progresivo e irreversible del páncreas que produce un deterioro permanente de las funciones exocrinas y endocrinas.

La incidencia de pancreatitis crónica es de cinco a doce casos por cada 100000 personas por año; representando más de 120000 visitas ambulatorias y 50000 hospitalizaciones al año, el consumo de alcohol representa la mayoría (80%) de los casos de pancreatitis crónica en adultos en países desarrollados; mientras que la desnutrición es la causa más común en todo el mundo.

Claves diagnosticas:

TC: sensibilidad del 60% al 95% en el diagnóstico de enfermedad avanzada, se observan cambios en el parénquima pancreático, dilatación del conducto pancreático principal y sus ramas laterales en el 68% de los pacientes. El contorno ductal puede ser liso, moldeado o irregular,  calcificaciones intraductales, que es el hallazgo más específico y se observa en casi la mitad de los pacientes con pancreatitis crónica y atrofia del parénquima.

MRI: En las imágenes de MR  de los pacientes con pancreatitis crónica tardía o avanzada  se observa  disminución de la intensidad de la señal del páncreas en imágenes  T1 fat sat,  y un realce disminuido en las imágenes inmediatas  post-contraste, y  un realce progresivo del parénquima en el post-contraste tardío de 5 minutos. Lo cual refleja el patrón de realce del tejido fibroso.

CPRM: Las imágenes de colangiopancreatografía por RM   en la fase avanzada de la PC  demuestra la dilatación del conducto pancreático principal con ectasia de las ramas laterales, con  estenosis ductal pancreática, irregularidades y cálculos intraductales, apareciendo como defectos de relleno hipointensos.

Diagnósticos diferenciales:

  • Adenocarcinoma pancreático.
  • Pancreatitis aguda Focalizada.
Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

CASO # 136 LIPOMATOSIS MEDIASTINAL.

Paciente de 62 años, con antecedentes de Glioma  y Cáncer de Próstata desde el 2016, quien realizo tratamiento con quimioterapia hasta el 2018. Se le realiza estudio de Tc de tórax, encontrando como hallazgo incidental.

Diagnóstico: Lipomatosis mediastínica.

Características generales: La lipomatosis mediastínica es el acumulo de tejido graso no encapsulado que suele ocupar el mediastino superior y raramente aparece en los ángulos pleuropericárdicos o sobre el diafragma. Sus causales son, en la mayoría de los casos un exceso de acción glucocorticoide endógena o exógena, Síndrome de Cushing y Obesidad. Es una patología asintomática.

Claves diagnosticas:

  • Radiografía: Aumento del mediastino.
  • TC: Permite evaluarse mediante la identificación de densidad grasa. La TC muestra una atenuación de −125 a −100 unidades Hounsfield.
  • MRI: permite la identificación de densidad grasa.

Diagnósticos diferenciales:

  • Timolipoma mediastínico.
  • Linfomas.
  • Tumores germinales.
Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

CASO # 135 DOLICOMEGAECTASIA DE LA ARTERIA BASILAR

Paciente de 56 años con antecedentes de ACV hace 3 años, presenta secuelas motoras hemicuerpo derecho dificultad en el habla y para la deglución.

Diagnóstico: Dolicomegaectasia de la arteria basilar

Características generales: La dolicoectasia basilar  se define como la elongación, dilatación y tortuosidad de la arteria basilar por lo general incluye las arterias vertebrales, provoca cambios hemodinámicos que producen trombosis, microembolización y compresión del troncoencéfalo. La prevalencia varía de 0.06% a 5.8%, aumenta con la edad, con una edad de inicio mayor de 40 años y un predominio masculino. La arteria vertebrobasilar dolicoectática tortuosa puede producir una compresión pulsátil en el tronco cerebral que puede producir los síndromes de hidrocefalia obstructiva, disfunción cerebelosa o incluso neuralgia del trigémino. La  mayoría de los autores consideran  ectático un diámetro mayor de 4.5 mm  de la arteria basilar.

Claves diagnostica: Los criterios radiográficos para de la dolicoectasia son arteria vertebral o basilar diámetro> 4.5 mm en cualquier lugar a lo largo de su curso,  desviación lateral> 10 mm perpendicular a una línea recta que une su origen a su bifurcación, origen en el nivel de la unión pontomedular, bifurcación por encima de la cisterna supraselar, lateral al margen del clivus o dorsum sellae, y longitud basilar >29.5 mm o longitud de la arteria vertebral intracraneal >23.5mm.

TC y MRI: Son métodos no invasivos que permiten el diagnostico con la  obtención de imágenes de la vasculatura cerebral. Se han convertido en el método de elección en el diagnóstico, ya que también puede ayudar a demostrar otras posibles causas de síntomas clínicos.

Zully Morayma Lucero Vasco Pontificia Universidad Católica del Ecuador

CASO # 134 BILIOMA

Paciente de 62 años con dolor abdominal de 7 días de evolución localizado en hipocondrio se acompaña con hipertermia y leucocitosis. En la tomografía se visualiza vesícula biliar distendida asociada a engrosamiento parietal irregular, presenta tenue realce  luego de la administración de contraste, con presencia de cálculo impactado de 15mm a nivel de bacinete asociada a rarefacción de la grasa perivesicular. Se objetiva pequeña área de discontinuidad parietal en fondo vesicular asociada a colección hepática subscapular homogéneamente hipodensa lobulada que no sufre realce significativo por el medio de contraste, localizada a nivel contorno hepático de los segmentos V y VI que mide aproximadamente 9mm de diámetro anteroposterior x 2mm transverso x 10mm en sentido cefalocaudal.

Diagnóstico: Bilioma

Características generales: Se producen por la ruptura del sistema biliar, que puede ser espontánea, traumática o iatrogénica después de una cirugía o procedimientos de intervención. Los bilomas pueden ser intrahepáticos o perihepáticos. La extravasación de bilis en el parénquima hepático genera una reacción inflamatoria intensa, lo que induce la formación de una pseudocápsula bien definida. Las manifestaciones clínicas dependen de la ubicación y el tamaño del biloma.

Claves  diagnosticas: Se debe confirmar la presencia de una fuga biliar, determinar si es extrahepático o intrahepático, describir su alcance además de evaluar la obstrucción biliar asociada. Tanto en la TC como en la RM, un biloma suele aparecer como una masa quística bien definida o ligeramente irregular, sin septos ni calcificaciones. Además, la pseudocápsula generalmente no es fácilmente identificable. Esta aparición de formación de imágenes, en combinación con la historia clínica y la ubicación, debería permitir un diagnóstico correcto.

TC: Se visualizancomo colecciones bien delimitadas hipodensas   intraparenquimatosas o perihepáticas. Se localizan frecuentemente  en los márgenes hepáticos, diafragma, mesenterios y otras estructuras adyacentes, sin embargo, no tienen cápsula identificable. Ocasionalmente, pueden tener un borde delgado de 1-2 mm que puede ser más grande en el caso de biloma más antiguo; puede mejorarse después de la administración de un agente de contraste intravenoso. La tomografía  no puede mostrar lesiones del conducto biliar, a veces, las lesiones están asociadas con la presencia de líquido ascítico en la cavidad peritoneal.

RM: Se utiliza este estudio  casos dudosos y / o en presencia de contraindicaciones de TC (insuficiencia renal grave o sensibilidad de contraste yodada). El fluido bilioso demuestra una intensidad de señal variable en imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en imágenes ponderadas en T2, similar a la intensidad de señal del líquido de la vesícula biliar.

Diagnósticos diferenciales:

  • Quiste hepático
  • Cistoadenoma biliar
  • Absceso hepático
  • Hematoma
Zully Morayma Lucero Vasco Pontificia Universidad Católica del Ecuador

CASO #133 DIVERTICULITIS

Paciente de 55 años, quien acude al Servicio de Guardia por un cuadro clínico de 24 horas de evolución días consistente en dolor abdominal tipo cólico EVA 8/10 que se exacerba con la ingesta de alimentos asociado con fiebre y leucocitosis en los paraclínicos de estudio solicitados.  

Diagnóstico: Diverticulitis grado I en la clasificación modificada de Hinchey.

Características generales:Los divertículos son herniaciones del colon, donde la parte interna (mucosa) de la pared de este órgano emergen a través de su capa muscular, generando unas pequeñas dilataciones en la pared del intestino. En cuanto a su patogenia se debe al aumento de la presión dentro del intestino grueso, esta presión empuja la mucosa (capa interna) a través de las zonas más débiles que existen en la capa muscular generándose así la lesión.

La diverticulitis es una de las presentaciones clínicas de la Enfermedad Diverticular, entendiéndose entonces que la diverticulitis es la inflamación de los divertículos, que puede complicarse con perforación micro o macroscópica.

Clave diagnostica:Pequeñas saculaciones colónicas con engrosamiento irregular de la pared e infiltración de la grasa pericólica.

Ecografía:

El 95% se localizan en el colon sigmoide. Afectan en una tercera parte a los mayores de 60 años y a medida que aumenta la edad pueden presentarse con mayor frecuencia. Es una patología que se presenta con mayor incidencia en el mundo Occidental, secundario a la dieta, ya que hay una ingesta de dieta escasa en fibra, vegetales y muy rica en hidratos de carbono refinadas y carnes. Su cuadro clínico consiste en dolor abdominal localizado en la fosa iliaca izquierda que se exacerba con la ingesta de alimentos, en ocasiones acompañado de distensión abdominal, diarrea, estreñimiento. Pequeñas saculaciones colónicas con engrosamiento irregular de la pared e infiltración de la grasa pericólica.

  • Inflamación peri cólica (Aumento de la ecogenicidad).
  • Engrosamiento mural.
  • Se observa abscesos peri cólicos (Imágenes hipoecogénicas con ecos internos).

Eco-Doppler color: Hiperemia en la grasa pericólica.

TC: Es el mejor método diagnóstico, con una precisión superior al 95%.

  • Engrosamiento de la pared, inflamación de la grasa, engrosamiento de la base del mesocolon sigmoide, liquido libre.
  • Puede presentarse afectación de un segmento largo >10 cm del colon.
  • Abscesos pericólicos, abscesos intramurales o abdominopélvicos.
  • Signo de la “flecha”: Edema en el orifico del divertículo inflamado.
Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

NEUMONIA LIPOIDEA.

La neumonía lipoidea se debe a la acumulación de lípidos en los alvéolos y puede tener una causa exógena o endógena según la fuente del lípido.
La neumonía lipoidea es poco frecuente y, aunque es difícil determinar la incidencia clínica precisa, las series de autopsias informaron una frecuencia de solo 1.0 a 2.5%.

Neumonía Lipoidea Exógena


La neumonía lipoide exógena, descrita inicialmente en 1925 por Laughlen en cuatro pacientes con un historial prolongado de ingestión de laxantes y el uso de gotas nasales a base de aceite, puede ser aguda o crónica en la presentación. 
La neumonía lipoidea crónica exógena generalmente es el resultado de episodios repetidos de aspiración o inhalación de grasa animal o aceites minerales o vegetales durante un período prolongado. Aunque la neumonía lipoidea crónica exógena suele ocurrir en pacientes de edad avanzada, también se ha informado en niños, especialmente en aquellos con predisposición a la aspiración, como retraso mental y paladar hendido, así como en bebés cuando se utiliza aceite mineral como lubricante para facilitar la alimentación.

La neumonía lipoidea crónica exógena también puede ocurrir en pacientes sin una anomalía anatómica o funcional predisponente al tragar. La aspiración de grasas o aceites se ha informado en pacientes con antecedentes de uso crónico de aceite mineral o lubricantes y descongestivos a base de petróleo como Vaseline (Unilever), Vicks VapoRub y brillo de labios.



Fisiopatología

El desarrollo de anomalías parenquimatosas en la neumonía lipoidea depende del tipo, la cantidad, la frecuencia y la duración de los aceites o grasas aspirados o inhalados. El aceite mineral (una mezcla de hidrocarburos inertes, de cadena larga, saturados obtenidos del petróleo) y los aceites de origen vegetal tienden a causar reacciones inflamatorias mínimas a leves. Los aceites intraalveolares pueden unirse en los alvéolos y quedar encapsulados por tejido fibroso, lo que da como resultado un nódulo o una masa (parafinoma).

A la inversa, las grasas animales son hidrolizadas por las lipasas del pulmón en ácidos grasos libres que desencadenan una reacción inflamatoria grave que se manifiesta como edema focal y hemorragia intraalveolar. Los ácidos grasos permanecen en los espacios alveolares o son fagocitados por macrófagos que luego migran a los tabiques interlobulares. Independientemente de la ubicación, la respuesta inflamatoria puede destruir las paredes alveolares y el intersticio, y la fibrosis resultante puede progresar ocasionalmente a una enfermedad pulmonar en etapa terminal.

Hallazgos clínicos

La neumonía lipoidea aguda exógena generalmente se manifiesta clínicamente como tos, disnea y fiebre de bajo grado que generalmente se resuelven con terapia de apoyo. En contraste, los pacientes con neumonía lipoidea crónica exógena son frecuentemente asintomáticos en la presentación y solo se identifican debido a una anomalía detectada de forma incidental en la imagen radiológica.


Manifestaciones radiológicas.

La neumonía lipoidea aguda exógena puede manifestarse radiológicamente a los 30 minutos del episodio de aspiración o inhalación, y la mayoría de los pacientes pueden observar opacidades pulmonares en las 24 horas. Las opacidades suelen ser de vidrio esmerilado o de consolidación, bilateral y segmentaria o lobular en su distribución y afectan predominantemente los lóbulos medio e inferior.

Otras manifestaciones de la neumonía lipoidea aguda exógena incluyen nódulos, neumatoceles, neumomediastino, neumotórax y derrames pleurales pobremente marginados. Los neumatoceles generalmente ocurren en regiones de vidrio esmerilado u opacidades de consolidación, típicamente se manifiestan radiológicamente dentro de 2 a 30 días después de la aspiración o inhalación, y son más comunes en pacientes que han aspirado o inhalado una gran cantidad de aceites minerales o productos a base de petróleo .

La TC puede revelar áreas de atenuación de la grasa tan bajas como –30 HU dentro de las opacidades y nódulos de consolidación, un hallazgo diagnóstico de neumonía lipoidea. Sin embargo, a pesar de que la atenuación de las opacidades o nódulos puede ser baja en la presentación inicial, la presencia de una inflamación superpuesta puede ser un factor de confusión al aumentar la atenuación para que el componente graso se vuelva menos visible u oculto

Las manifestaciones radiológicas de la neumonía lipoidea aguda exógena generalmente mejoran o se resuelven con el tiempo. La resolución de las opacidades es variable y generalmente ocurre dentro de 2 semanas a 8 meses. Por lo general, la resolución es completa, aunque pueden ocurrir cicatrices mínimas.

Característicamente, la neumonía lipoidea crónica exógena se manifiesta como una masa que contiene un tejido adiposo. Aunque la masa es típicamente irregular o espiculada como resultado de la inflamación crónica y la fibrosis secundaria, la presencia de grasa en la masa es, con algunas excepciones, una característica diagnóstica de la neumonía lipoide exógena. Específicamente, los hamartomas y las metástasis pulmonares de los sarcomas extratorácicos primarios, como los condrosarcomas o los liposarcomas, pueden manifestarse como nódulos pulmonares que contienen grasa. Ocasionalmente puede producirse cavitación y calcificación de la masa.



Neumonía Lipoidea Endógena

La neumonía lipoide endógena, también llamada “neumonía por colesterol” o “neumonía de oro”, es una neumonitis obstructiva. La neumonía lipoidea endógena es un diagnóstico histopatológico que se basa en el aspecto característico de la neumonitis obstructiva. Macroscópicamente, existe una consolidación parenquimatosa que presenta una decoloración característica amarillenta debido a la acumulación de lípidos en los alvéolos. Histológicamente, hay una acumulación de macrófagos llenos de lípidos y material proteináceo eosinófilo derivado de células degenerativas, incluido el surfactante de neumocitos de tipo II, en los alvéolos distales a la obstrucción bronquial.

La neumonía lipoidea endógena se manifiesta radiológicamente como opacidades de consolidación distales a una lesión obstructiva central.

Sin embargo, a diferencia de la neumonía lipoidea exógena, la acumulación de residuos celulares ricos en lípidos no se manifiesta radiológicamente como opacidades que contienen lípidos con baja atenuación típica de los lípidos.

Históricamente, se ha informado que la neumonía lipoidea endógena es causada por cánceres de pulmón de células no pequeñas, pero también puede ocurrir como una manifestación de infección y otras enfermedades que no están asociadas con la obstrucción bronquial. En este sentido, recientemente se ha informado una asociación entre la neumonía lipoide endógena y los episodios repetitivos de neumonía por hongos.



Referencias.

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Dr. Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.

CASO #132 NEUMONIA LIPOIDEA.

Paciente masculino de 76 años de edad sin datos clínicos disponibles.

Diagnóstico: Neumonía lipoidea.

Características Generales: La neumonía lipoidea se debe a la acumulación de lípidos en los alvéolos y puede tener una causa exógena o endógena según la fuente del lípido. La neumonía lipoidea exógena es causada por la inhalación o aspiración de grasa animal o aceite vegetal o mineral. La neumonía lipoidea endógena se asocia generalmente con obstrucción bronquial.

Los factores predisponentes incluyen trastornos neuromusculares y anomalías esofágicas. La neumonía lipoide se observa con mayor frecuencia en adultos debilitados o en niños con defectos anatómicos, como paladar hendido. Los síntomas incluyen disnea progresiva

Claves diagnosticas:

Las localizaciones más comunes para la neumonía lipoidea son las porciones dependientes de los pulmones

Rx: Se puede evidenciar consolidación del espacio aéreo, una lesión de masa irregular o un patrón reticulonodular (variable).

Tomografía: Se ha informado que la TC es la modalidad de elección para establecer el diagnóstico de neumonía lipoidea, que generalmente muestra valores de atenuación negativos (HU <0). También se puede ver un patrón de “crazy paving”.

Se puede realizar una biopsia en algunos de los casos para garantizar la naturaleza benigna de la lesión, especialmente si los cambios son deficientes en lípidos y las características de imagen persistentes.

Diagnostico diferencial:

El patrón de “pavimentación loca” visto en la TC se ha descrito como característico de la proteinosis alveolar. Sin embargo, este patrón también se ha descrito en asociación con carcinoma bronquioloalveolar.

Dr Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.

ESTEATOSIS HEPATICA NODULAR MULTIFOCAL.

La enfermedad del hígado graso se refiere a un espectro de afecciones caracterizadas por la acumulación de cantidades crecientes de triglicéridos dentro del hepatocito.

La enfermedad del hígado graso también puede ser secundaria a una variedad de otros factores etiológicos, incluido el consumo de alcohol, medicamentos (por ejemplo, tamoxifeno, metotrexato) y toxinas (por ejemplo, tetracloruro de carbono, arsénico). Las infecciones virales crónicas (p. Ej., Hepatitis C y, con menos frecuencia, las infecciones víricas de hepatitis B) y los trastornos de almacenamiento (p. Ej., Hemocromatosis, enfermedad de Wilson) también pueden causar cambios grasos en el hígado.

La prevalencia de hígado graso en la población general es de alrededor del 15%, pero es mayor entre quienes consumen grandes cantidades (> 60 g por día) de alcohol (45%), aquellos con hiperlipidemia (50%) o obesidad (masa corporal). (índice,> 30 kg/m2) (75%), y los que tienen tanto la obesidad y alto consumo de alcohol (95%)

La esteatosis hepática puede ser difusa, focal, geográfica, subcapsular, multifocal o perivascular.

La esteatosis nodular multifocal (MNS) es un patrón raro de esteatosis hepática, en el que se dispersan múltiples focos de grasa en ubicaciones atípicas en todo el hígado.  Los focos pueden ser redondos u ovalados e imitar de cerca los nódulos verdaderos.  El diagnóstico correcto es difícil, especialmente en pacientes con un tumor maligno conocido.

En el ultrasonido, la infiltración grasa multinodular aparece como lesiones hiperecogénicas en el parénquima hepático, siendo de bordes geográficos, algunos confluentes y traspasados por vasos sanguíneos. Ante estos hallazgos se plantean diagnósticos diferenciales tales como: Metástasis, Hemangiomas, Adenomas múltiples, hiperplasia nodular focal, abscesos y otros. 

Las lesiones hepáticas malignas suelen presentar un halo sonolucente, el llamado signo diana o lesión del ojo de buey.

TCMC Abdomen: a nivel hepático (A, sin contraste y B, fase tardía) se observan múltiples imágenes hipodensas redondas multisegmentarias de hasta 25mm de diámetro, las cuales no presentan alteración ante la aplicación de contraste endovenoso; RM abdomen ponderada en T1 FSE donde las lesiones se evidencian hipointensas.

Dr Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.