CASO #216 INFARTO OMENTAL ABSCEDADO

Paciente de 72 años antecedente de eventración abdominal, consulta por dolor abdominal intenso fiebre, edema rubor y calor sobre la pared abdominal anterior.

Diagnóstico: infarto omental abscedado

Definición y clínica: el infarto omental es raro debido a la presencia de abundantes vasos colaterales. Sin embargo, el borde libre lateral derecho del epiplón tiene un suministro de sangre más tenue que el resto del epiplón; Se presume que este suministro de sangre tenue hace que la porción inferior derecha del epiplón sea más vulnerable al infarto.

El infarto omental con mayor frecuencia se señala con un inicio agudo de dolor abdominal, pero también puede manifestarse con náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y fiebre.

El infarto omental primario es a menudo un infarto hemorrágico que resulta de un compromiso vascular relacionado con el suministro de sangre tenue al borde derecho del epiplón o al retorcimiento de las venas, generalmente las del lado derecho. El infarto omental secundario se encuentra en el sitio del insulto inicial. Por lo general, mide más de 5 cm, lo que ayuda a distinguirlo.

Las ubicaciones inusuales de infarto se ven con mayor frecuencia en el contexto de un trauma quirúrgico o cambios postoperatorios que resultan en un suministro vascular omental alterado y un infarto posterior. En raras ocasiones, un infarto omental puede infectarse y simular una lesión en masa o evolucionar hacia un absceso.

Claves diagnósticas.

TC corte axial, fase portal evidencia contravención abdominal, trabeculación de la grasa, asociada a colección bien delimitada con realce de su pared.

Rx: si bien los Rx no se constituyen en la actualidad como método diagnostico ideal los hallazgos de áreas de radio opacidad del infarto omental primario generalmente se observa en el cuadrante inferior derecho.

Ultrasonografía: la ultrasonografía, evidencia el infarto omental como un área focal de grasa ecogénica que corresponde al sitio de sensibilidad focal con presencia o no de líquido libre loco regional e incremento de la señal Doppler periférica en relación a proceso inflamatorio y ausencia o disminución significativa sobre el área de mayor afección.

TC: el infarto omental demuestra una variedad de apariencias de imágenes en la TC. Clásicamente, aparece como una masa encapsulada grasa, grande (> 5 cm), con rarefacción y trabeculaciòn de la grasa periférica.

La torsión omental es una causa rara de infarto omental y ocurre cuando una porción del epiplón se tuerce sobre sí misma o eventración intestinal o exclusiva de la grasa omental. lo que lleva a un compromiso vascular. En la torsión omental, el remolino de los vasos a menudo es visible dentro del epiplón.

Las imágenes de TC transversales sin contraste y con contraste obtenidas demuestran diversas apariencias de infarto omental: infiltración localizada de tejido blando en el abdomen derecho y más infiltración masiva de grasa interpuesta entre el colon y La pared abdominal.

TC contrastada fase portal, corte sagital, que evidencia en amarillo la zona de interés, donde se aprecia eventración omental para mediana con cambios inflamatorios de la grasa y colección en relación a absceso omental.

Los hallazgos en la TC del infarto omental incluyen una masa grasa inflamatoria ovoide o triangular situada entre el colon y la pared del cuerpo y diámetro de más de 5 cm.

Diagnósticos diferenciales:

Necrosis grasa encapsulada.

Lipodistrofia y lipohipertrofia.

Paniculitis mesentérica.

Apendagitis epiploica.

Linfadenitis mesentérica.

Bibliografia:

Infarto segmentario derecho del epiplón: hallazgos clínicos, de EE. UU. Y TC. JB Puylaert Radiología 1992 185: 1 , 169-172.

Manifestaciones de imágenes de la necrosis grasa abdominal y sus imitadores. Aya Kamaya , Michael P. Federle y Terry S. Desser. RadioGraphics 2011 31: 7, 2021-2034.

Torsión no intestinal emergente y no emergente: espectro de imágenes y hallazgos clínicos. Meghan G. Lubner , Marissa L. Simard , Christine M. Peterson , Sanjeev Bhalla , Perry J. Pickhardt y Christine O. Menias. RadioGraphics 2013 33: 1 , 155-173.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Caso #213. ABSCESO TUBO – OVÁRICO

Paciente de 54 años cuadro de evolucion de 1 semana de dolor abdominal progresivo asociado a nauseas y vomito.

Diagnostico:absceso tubo-ovárico.

Definición y clínica: El absceso tubovárico es una de las complicaciones tardías más graves que se presenta en hasta el 15% de las mujeres con EPI. El absceso tubovárico representa una mayor progresión de la infección en el contexto de EPI lo que resulta en la formación de una masa quística y sólida compleja con destrucción completa o parcial de la arquitectura anexial normal. El ovario y la trompa de Falopio ya no se pueden delinear. Hasta el 33% de las mujeres diagnosticadas con absceso tubo-ovárico requieren hospitalización. Los abscesos tubovaricos son unilaterales en el 25% -50% de los casos. Los síntomas clínicos del absceso tubo-ovárico en la presentación no son sustancialmente diferentes de los de las pacientes con diagnóstico de EPI. Típicamente, los pacientes con un absceso presentan dolor pélvico agudo o crónico, fiebre, leucocitosis y una masa anexial.

Claves diagnósticas: Las imágenes son importantes para el diagnóstico y el tratamiento oportunos del absceso tubo-ovárico. Cuando el absceso tubo-ovárico se asocia con ascitis y linfadenopatía, el absceso puede ser difícil de diferenciar de la neoplasia ovárica. 

Rx: la placa simple no es considerada como metodo diagnostico inicial, sin embargo puede verse como hallazgo en la region anexial masa con densidad de tejiddos blandos, perdida normal de los planos grasos o presencai de ileo adinamico.

Ultrasonografía: Las imágenes por US y MR pueden delinear aún más los hallazgos del absceso tubo-ovárico, demostrando la naturaleza compleja de este proceso con la destrucción del parénquima ovárico, tabiques, paredes gruesas, incremento de la señal Doppler periferica.

TC corte axial contrastada que evidencia el órgano de dependencia y la colección sobre el tercio distal de la trompa derecha

TC: En las imágenes de TC con material de contraste, el hallazgo más común de un absceso tubo-ovárico es una masa quística septada multilocular en los anexos con una pared gruesa que se realza de manera uniforme tras la administración de contraste. Otros hallazgos comunes incluyen una pérdida de planos de grasa entre la masa y los órganos pélvicos adyacentes, así como el engrosamiento de los ligamentos uterosacros y el líquido en el fondo de saco. En raras ocasiones, se pueden ver burbujas de gas dentro de la masa.

TC corte parasagital derecho que evidencia sitio de la lesión.

RM: En las imágenes de RM, los abscesos suelen tener una intensidad de señal baja en las imágenes de RM ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes de MR ponderadas en T2, aunque los hallazgos de las imágenes dependen de la presencia de hemorragia y del contenido de proteínas de la masa. Se puede ver un borde hiperintenso a lo largo de la pared interna de la cavidad del absceso en las imágenes de RM ponderadas en T1, un hallazgo atribuido a la formación de tejido de granulación y hemorragia.

Imagen de acto quirúrgico del caso previamente descripto en imágenes de tomografía.

RM: En las imágenes de RM, los abscesos suelen tener una intensidad de señal baja en las imágenes de RM ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes de MR ponderadas en T2, aunque los hallazgos de las imágenes dependen de la presencia de hemorragia y del contenido de proteínas de la masa. Se puede ver un borde hiperintenso a lo largo de la pared interna de la cavidad del absceso en las imágenes de RM ponderadas en T1, un hallazgo atribuido a la formación de tejido de granulación y hemorragia.

Diagnosticos diferenciales: Los abscesos pélvicos de otras fuentes no ginecológicas son otras posibles consideraciones diagnósticas.

El desplazamiento anterior del ligamento ancho, debido a la posición posterior del mesovario, puede permitir la diferenciación de un absceso tubo-ovárico de un absceso pélvico de otro origen.

Los abscesos pélvicos que se originan en el apéndice, el colon y la vejiga tienden a tener paredes más gruesas y pueden ubicarse más lejos de los anexos.

Absceso apendicular  complejo.

Hidrosalpinx.

Embarazo ectópico

Torsión ovárica.

Variantes de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Bibliografia:

Fallopian Tube Disease in the Nonpregnant Patient.Maryam Rezvani and Akram M. Shaaban. RadioGraphics 2011 31:2, 527-548.

Pelvic Inflammatory Disease: Multimodality Imaging Approach with Clinical-Pathologic Correlation. Margarita V. Revzin, Mahan Mathur, Haatal B. Dave, Matthew L. Macer, and Michael Spektor. RadioGraphics 2016 36:5, 1579-1596.

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Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia