Buenos Aires.
Argentina.
Patrones Normales, Desafíos Diagnósticos, Potenciales Falsos Positivos y Negativos.
Resumen: En la resonancia mamaria luego de la administración del medio de contraste paramagnético (Gadolinio) tanto el tejido normal como el patológico van a presentar captación del mismo.
La morfología y el grado de realce temporal del tejido patológico en relación al tejido normal forma parte de las bases de los fundamentos diagnósticos de la resonancia magnética mamaria en la detección y el diagnóstico de la patología mamaria
El realce del parénquima normal es definido como Realce del fondo del parénquima -BPE-, por sus siglas en inglés: Background parenchymal enhancement,siglas que utilizaremos para referirnos al mismo el resto del presente artículo.
El BPE puede variar en grado y distribución en las distintas pacientes, así como en la misma paciente en distintos momentos.
Típicamente el BPE es mínimo o medio en todos los grados, con distribución bilateral, simétrica, difusa y con un patrón temprano, lento con retardo persistente en los análisis dinámicos. Sin embargo, algunas veces puede ser en grado moderado o marcado, con rápida y temprana meseta o un «wash-out» en las curvas dinámicas.
Estas últimas características pueden causar dificultades diagnósticas debido a que son vistas también en los procesos malignos.
Introducción.
La detección de lesiones con material de contraste en resonancia magnética está basada en la alteración vascular. Los criterios diagnósticos para determinar lesión y su manejo incluyen el aspecto morfológico y la dinámica de realce (patrón de realce).
El tejido normal también tiene realce en la resonancia y este realce (BPE) puede ser clasificado como:
- Mínimo <25% del tejido glandular demuestra realce.
- Medio 25-50% del tejido glandular demuestra realce.
- Moderado 50-75% del tejido glandular demuestra realce.
- Marcado >75% del tejido glandular demuestra realce.
El BPE es un proceso dinámico, que varía entre mujeres y en la misma mujer con el tiempo.
a.BPE minimo (<25%)
b. BPE medio (25-50%) 
c. BPE moderado (50-70%) 
d. BPE marcado >75%)
Típicamente el BPE es bilateral simétrico y difuso en su distribución, el grado de realce es usualmente mínimo o medio, con una curva de ascenso lento temprano y persistente esto generalmente no genera mayores dificultades de interpretación, no obstante, cuando el BPE es focal o asimétrico puede causar confusión con la entidad conocida como «Realce sin masa» – NME, por sus siglas en inglés: non mass enhancement-.
Las imágenes muestran la presentacion dinamica del tipico BPE, siendo un realce lento -pudiendo ser temprano o tardío-.
Factores que influencian BPE.
Influencias generales sobre el realce tisular.
El realce tisular en las imágenes de resonancia depende de la vascularización del tejido, así como de la permeabilidad del agente de contraste dentro del tejido.
Existe un listado de factores generales que afecta el realce parenquimatoso, como ser la acumulación y concentración del contraste, así como todo lo inherente a la secuencia de pulso utilizada: T1 sin y con contraste paramagnético, el tiempo de relajación de base del tejido mamario, el grado de difusión del contraste.
Específicamente a nivel mamario, la anatomía de el sistema vascular mamario y la influencia hormonal sobre el tejido mamario afecta el patrón y el grado de BPE.
-Aporte vascular hacia el tejido mamario. La anatomía de las arterias y venas mamarias influencia el patrón de realce temporal. El aporte arterial está dado por tres fuentes principales medialmente desde los arcos perforantes de la arteria mamaria interna, lateralmente desde los arcos pectorales de la arteria toracoacromial y desde los arcos laterales cutáneos de las arterias intercostales. El flujo arterial viene desde la periferia para irrigar el centro del cono mamario.
Aporte arterial hacia la glandula mamaria
«Por lo tanto, BPE usualmente comienza en la periferia de la zona lateral, medial, posterior, superior e inferior del tejido mamario y gradualmente avanza hacia el tejido mamario central.»
La región retroareolar realza por último. Este patrón benigno de afluencia vascular ha sido llamado «patrón enmarcado»
Realce vascular o «Patrón enmarcado», las flechas muestran dicho patrón visualizado en la porción lateroposterior, en su porción medial o tanto a nivel superior como inferior del tejido mamario.
El drenaje venoso mamario típicamente sigue las arterias, principalmente drena hacia axila e incluye los arcos perforantes de la vena torácica interna, tributarias de la vena axilar y los arcos perforantes de las venas intercostales posteriores.
El patrón «enmarcado» puede variar por pacientes e incluso en la misma paciente en estudios de resonancia mamaria secuenciales. También hay variaciones causadas por el status vascular y de hidratación de la paciente.
-Efecto hormonal endógeno. Distintas investigaciones han determinado que la menor cantidad de realce de tejido normal ocurre en la primera mitad del ciclo menstrual y se recomienda que se programe la realización de estudios durante los días 3 al 14 del ciclo para minimizar las dificultades en la interpretación de las imágenes.
En caso de pacientes premenopáusicas con irregularidades o ausencia del ciclo que aún pueden estar bajo influencia hormonal con variaciones cíclicas, se propone testear los niveles de progesterona para determinar el tiempo óptimo para la evaluación imagenológica.
En la práctica clínica, en caso de pacientes premenopáusicas de alto riesgo que ocasionalmente vas a estar bajo seguimiento durante la lactancia o pacientes que fueron diagnosticadas con cáncer de mama durante la lactancia que son evaluadas mediante resonancia para determinar la extensión de la enfermedad, es importante reconocer el efecto que pueden tener los cambios del parénquima en este estadio sobre el BPE. Muchos autores han reportado un marcado BPE con rápido realce y retardo persistente tipo meseta en los análisis dinámicos. El aumento en el BPE, el cual ha sido atribuido al incremento de la vascularización y de la permeabilidad vascular, puede en teoría interferir en la detección de la lesión, sin embargo, en algunas pequeñas series de investigación no se ha reportado impedimento para detectar el cáncer en la paciente lactante.
La concentración de gadolinio excretado en la leche materna ha sido reportada que es mínimo.
-Efecto hormonal exógeno. En las pacientes postmenopáusicas el grado de BPE visto es típicamente menor que el observado en las pacientes premenopáusicas. A la inversa ocurre cuando la paciente postmenopáusica entra en terapia de reemplazo hormonal (TRH), el BPE cambia en cuanto a su concentración, grado y distribución. El reemplazo hormonal típicamente resulta en un realce bilateral, simétrico, persistente sin una curva en meseta o de «wash-out» en el análisis dinámico.
BPE en paciente de 37 años lactante con antecedentes familiares de cancer de mama, sometida a screening con RM mamaria. Evidenciandose areas de realce focal y regiones heterogeneas de BPE.
-Efectos de la terapia endocrina. La terapia endocrina con tratamiento anti hormonal que incluye moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERMs por sus siglas en inglés) o los inhibidores de la aromatasa son una parte importante del tratamiento de los tumores positivos para los receptores estrogénicos o progestágenos. Como estos agentes actúan como antiestrogénicos pueden disminuir la estimulación hormonal de el background normal del tejido mamario. Se ha reportado en pacientes que han recibido tamoxifeno, la disminución en la concentración del BPE, quistes y tejido fibroglandular; algunas veces luego de que la paciente completa el tratamiento, puede haber un incremento en el BPE, hallazgo que se ha denominado rebote del tamoxifeno, el cual se puede manifestar en la resonancia mamaria como aumento global del BPE o bien como áreas focales de BPE que pueden generar dificultades al momento del diagnóstico.
Efecto del tratamiento con tamoxifeno en una paciente de 46 años de alto riesgo con antecedente de cáncer de mama contralateral, tratado con terapia conservadora y tamoxifeno. La primera imagen evidencia mínimo BPE, la segunda imagen fue obtenida luego de un año de tratamiento mostrando aumento del BPE, la tercer imagen evidencia área de realce sin masa en la porción inferior de la glándula, con análisis dinámico de ascenso rápido y persistente, se biopsia, resultando cambios en relación a ginecomastia. El efecto rebote del tamoxifeno puede verse como una manifestación global o como áreas focales de BPE.
Es importante para el médico imagenologo que está interpretando los estudios de resonancia mamaria estar alertado sobre la variaciones endógenas y exógenas que influencian el BPE. Una revisión de la historia del paciente puede aportar claridad sobre determinadas áreas de realce.
¿Tiene correlación el BPE con la concentración de tejido fibroglandular?
Muchos autores han tratado de correlacionar el grado de BPE en la resonancia mamaria con el grado de tejido fibroglandular en la mamografía, obteniéndose varios resultados.
Ciertamente a muchas influencias en el grado de BPE visto en la resonancia mamaria más allá del grado de tejido glandular; es importante estar alerta de que mamas con diferentes densidades de tejido glandular, puede presentar mínimo, medio, moderado o marcado realce en su background dependiendo de varios factores del paciente.
Patrones comunes de BPE.
El patrón mas típico de un BPE normal es el de tipo bilateral, simétrico y difuso, con un mino realce lento o medio realce temprano con realce persistente y tardío en el examen dinámico.
También se han descripto además del patrón difuso, un patrón más focal o «nodular». El tamaño significativo para estas áreas de realce del parénquima fue de 10 mm promedio, lo cual bien cabe en la definición para un «realce focal» y en el rango de «nódulo» o «masa».
Patron simetrico punteado 
Patron simetrico tipo regional 
Patron con multiples focos
Patrones atípicos de BPE.
El BPE puede manifestarse con distribución asimétrica, focal o regional. El realce es ocasionalmente moderado o marcado y puede demostrar una toma del contraste paramagnético en forma rápida y temprana; es inusual que demuestre en las curvas dinámicas una curva en meseta o de «washout«, sin embargo, estas curvas más sospechosas han sido descritas en la mastopatía benigna como ser: área fibroquística focal o de adenosis esclerosante, por ende, estas entidades histológicamente benignas pueden estar presentes en conjunto con el realce del tejido normal.
BPE asimétrico: Post-tratamiento de cáncer.
Mastectomia derecha. Mama izquierda evidencia BPE marcado y difuso. 
Lumpectomia izquierda. Mama derecha BPE patron «enmarcado». 
Lumpectomia y RT mama derecha. Mama izquierda BPE patron punteado.
En paciente premenopáusicas con tratamiento previo de cáncer de mama, el BPE puede ser unilateral luego de la mastectomía y asimétrico luego de terapia conservadora. Una revisión de resonancias magnéticas de pacientes que recibieron terapia conservadora con radioterapia, confirmó la disminución del BPE y de las alteraciones quísticas luego del tratamiento. Así mismo se ha observado una importante disminución del BPE en pacientes con tratamiento sistémico (terapia endocrina o quimioterapia) así como disminución de la vascularización en el caso de uso de radioterapia.
En muchas pacientes entre la cuarta y la quinta década con tratamiento de quimioterapia es inducida la menopausia, y esto disminuye los niveles hormonales cíclicos, así como tiene efecto bilateral en el patrón de BPE; en mujeres jóvenes el tratamiento para el cáncer de mama si la menopausia no es inducida por el tratamiento la mama contralateral puede continuar presentando moderado o marcado grado de BPE.
En este escenario si los hallazgos en resonancia son considerados sospechosos pero un área focal de BPE es todavía una posibilidad de diagnóstico diferencial, puede ser programada una punción en los días 7-15 del ciclo para minimizar la influencia hormonal.
Interpretación de falsos positivos.
Cuando el BPE es focal, regional o asimétrico ha sido reportado que es asociado con mayor probabilidad de valoración de BI-RADS 3 (lesión probablemente benigna, seguimiento cercano).
Cuando el BPE se manifiesta más focal, asimétrico o con distribución regional puede ser muy difícil de distinguir de un «realce sin masa», por lo que el imagenólogo debe considerar la probabilidad de malignidad.
Cuando la resonancia se realiza para evaluar extensión de enfermedad en paciente con diagnóstico reciente de cáncer de mama, el BPE puede también llevar a una interpretación de falso positivo.
Interpretación de falsos negativos.
La RM mamaria es altamente sensible para la detección de cáncer mamario. Sin embargo, en el entorno de la presencia de un BPE moderado o marcado, es posible que pequeñas masas o grandes áreas de «realce sin masa» puedan ser enmascarado por el realce tisular adyacente; esto es análogo a el enmascaramiento de una lesión maligna a causa de la alta densidad del tejido glandular en la mamografía.
Investigaciones han mostrado que lesiones malignas que no han sido detectadas en la resonancia, el BPE fue un factor en la interpretación del falso diagnóstico negativo.
Conclusión.
El BPE visto en la resonancia mamaria es común cuando es bilateral y difuso. Un patrón de BPE con aspecto de múltiples focos o grandes áreas focales puede ser problemático, particularmente en los estudios de pacientes de alto riesgo o en el caso de valoración de la extensión de enfermedad en pacientes recientemente diagnosticadas.
La multiplicidad de hallazgos y la bilateralidad de los mismos son característicos del BPE y deberían ayudar a la interpretación. Cuando un área focal de realce es visto como única presentación, con un tamaño dominante, o cambios en el tiempo, deberá realizarse biopsia del mismo; en caso de screening puede programarse seguimiento a los 6 meses como una alternativa a la biopsia, siempre y cuando la sospecha de BPE prevalezca sobre otras entidades.