Pileflebitis Portal

La tromboflebitis séptica de la vena porta y sus ramas, también llamada pileflebitis, es una complicación rara de algunos procesos inflamatorios intraabdominales que tienen lugar en el territorio drenado por el sistema portal.

La diverticulitis aguda es la causa más frecuente asociada a este proceso, seguida de la apendicitis aguda y la colangitis (1).

Los gérmenes más frecuentemente implicados en el proceso son los bacilos gram negativos, sobre todo E. Coli , pero también otras bacterias como Bacteroides Fragilis, Klebsiella Pneumoniae, Proteus Mirabilis y Enterobacter spp (2-3).

El inicio y la evolución clínica dependen del grado de trombosis de la porta y sus ramas, así nos podemos encontrar un paciente casi asintomático, hasta formas graves que puede llegar al shock séptico con insuficiencia hepática. En algunas series la mortalidad llega a alcanzar el 20% (4).

El proceso infeccioso se extiende a través de las ramas mesentéricas periféricas, alterando el endotelio vascular, lo cual condiciona la formación de trombos en los territorios drenados por el sistema venoso portal. Cuando esto ocurre se forman émbolos sépticos que llegan hasta el hígado, bloqueando los capilares venosos y provocando intensa reacción inflamatoria con formación, en los casos más graves, de abscesos hepáticos, que suelen localizarse sobre todo en el lóbulo hepático derecho debido al flujo de la vena mesentérica superior hacia dicho lóbulo (5).

Como condiciones predisponentes están las trombofilias, estados congestivos (cirrosis, insuficiencia cardíaca), cualquier tipo de neoplasia, situaciones que deben investigarse en forma dirigida.

CAUSAS:

Debe evaluarse en relación a los factores primarios y patogénesis, la cual lo dividimos en tres grupos.

  1. Alteraciones de la pared intestinal (Isquemia mesentérica [1° causa], ulceraciones intestinales, enfermedades inflamatorias intestinales [colitis ulcerativa – enfermedad de Crohn].
  2. Obstrucción intestinal (ileo paralitico espontaneo, obstrucción mecánica, dilatación gástrica aguda) iatrogénico (escleroterapia, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada) y traumas por quemaduras.
  3. Sepsis intra-abdominal (diverticulitis, abscesos, colangitis, apendicitis, colitis [Pseudomembranosa – infección por candida en pacientes con VIH].

El realizar un diagnóstico precoz es de vital importancia para el pronóstico del enfermo. Antes del uso de los medios diagnósticos actuales, el diagnóstico se realizaba de forma casual intraoperatoriamente o en estudios de necropsia. Las técnicas más utilizadas actualmente son la ecografía, la TAC y el estudio Doppler. Estas técnicas permiten obtener un diagnóstico en pacientes tanto sintomáticos como asintomáticos.

La presencia de aire intraluminal suele corresponder a un estadio avanzado y es signo de mal pronóstico. La imagen ecográfica más frecuente es la presencia de material ecogénico en el interior de la luz portal y de vena mesentérica, pudiendo realizarse el control evolutivo en estudios sucesivos especialmente para detectar la recanalización o no del territorio portal, el desarrollo de cavernomatosis portal y de signos de hipertensión portal (6).

Actualmente el estudio de elección es la TC con contraste ya que permite evaluar la vasculatura y la pared intestinal, con una sensibilidad sobre el 90%. Se puede observar en caso de trombosis venosa porto-mesentérica, un defecto de llene luminal con atenuación central, que puede estar rodeado por un anillo compuesto de pared venosa En caso de isquemia intestinal, puede verse un engrosamiento de la pared.

Con menor frecuencia, puede observarse gas venoso portal o mesentérico. La Angio TC tiene la ventaja de mostrar mejores imágenes de la circulación porto mesentérica (7).

En cuanto a las complicaciones, pueden producirse abscesos hepáticos que pueden requerir de tratamiento antibiótico asociado a su drenaje. También puede ocurrir isquemia intestinal, en cuyos casos se recomienda la resección quirúrgica (8).

Fig. 1-2 En las imágenes se identifica el proceso infeccioso de origen colónico por una diverticulitis aguda, observando en estudio tomográfico una marcada rarefacción de los planos grasos, líquido libre y burbujas aéreas de ubicación adyacente a las estructuras vasculares pericólica.
Fig. 3-6 En las imágenes tomográficas se muestra la distribución ascendente del aire en vena mesentérica inferior con extensión hasta la vena esplénica y porta.

Con el tratamiento adecuado se consigue una recuperación completa en dos tercios de los casos, pudiendo quedar en ocasiones una trombosis portal residual, que en algunos casos puede originar una hipertensión portal permanente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis) : Diagnosis and management in the modern era. Clin Infect Dis 1995; 21: 1114-20
2. Kanellpopulou T, Alexpopoulou A, Theodossiades G, Koskinas J, Archimandritis AJ. Pylephlebitis: an overview of non cirrotic cases and factors related to outcome. Scand J Infect Dis 2010; 42: 804-113. Balthazar EJ, Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesenteric and portal veins. CT imaging. J Comput Assist Tomogr 2000; 24:755-60
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  1. Germain MA, Soukhni N, Bouzard D. Thrombose veineuse mésentérique compliquant une appendicite aigüe. Ann Chir 2002; 127:381-4.
  2. Kuster G. The appendix: Complications. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE, eds. Bockus Gastroenterology. Vol. 2. 5th Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995; 2; 1797-1798.
  3. Duffy FJ Jr, Millan MT, Schoetz DJ Jr, Larsen CR. Suppurative pylephlebitis and pyle thrombosis: The role of anticoagulacion. Am Surg 1995; 61: 1041-4.
  4. Bradbury MS, Kavanagh PV, Bechtold RE, Chen MY Ott DJ, Regan JD, et al. Mesenteric venous thrombosis: diagnosis and noninvasive imaging. Radiographics. 2002; 22: 527-541.
  5. Chang TN, Tang L, Keller K, Harrison MR, Farmer DL, Albanese CT. Pylephlebitis, portal-mesenteric thrombosis, and multiple liver abscesses owing to perforated appendicitis. J Pediatric Surg 2001; 36: E19.
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