Linfoma Renal Primario

Diagnóstico: linfoma no Hodgkin con compromiso renal bilateral, extensión retroperitoneal y trans compartimental peritoneal derecho

Características generales

  • El compromiso renal en linfoma mayormente se produce de forma secundaria (SRL)
  • La SRL se describe en niños y adultos, por siembra directa o hematógena
  • En pacientes con linfoma diseminado, autopsias reportan afectación renal en 30-60%
  • Generalmente la SRL es clínicamente silente por lo que la detección por imágenes es variable según diferentes autores, desde el 1-8% hasta >50%
  • La afectación renal primaria del linfoma (PRL) se da mayormente en varones de la edad media
  • La PRL se ve solo en <1% de los linfomas extranodales presentando con dolor en flanco, fatiga, pérdida de peso, hematuria, proteinuria y falla renal
  • Tanto la SRL como la PRL presenta mayormente con el linfoma no Hodgkin del subtipo Burkitt
  • El compromiso inmune en pacientes con trasplante de órganos aumenta el riesgo de linfoma, siendo 20 veces mayor ante trasplante renal y 120 veces mayor ante trasplante pulmonar o cardiopulmonar, siendo de presentación más agresiva 
  • Otro factor predisponente es la infección por VIH, con un riesgo de 113-165 veces mayor de linfoma de Burkitt respecto la población general
  • La quimioterapia conlleva mejora rápida de la función renal y disminución del tamaño renal

Claves del diagnóstico

Ultrasonografía abdominal:

  • El linfoma se presenta como una masa de aspecto homogéneo, hipoecogénico o bien anecóico
  • De forma alternativa se observa nefromegalia difusa
  • Ante la aplicación de Doppler color se observa desplazamiento de la vasculatura renal con escasa señal dentro de la lesión
  • Es menos sensible como método que la TCMC con contraste
  • Es ideal como guía de biopsia percutánea que facilita el diagnóstico específico

Tomografía Computada Multicortes (TCMC):

  • Es el estudio de elección para la detección del linfoma renal y su extensión al espacio perirrenal y retroperitoneo
  • La SRL puede presentarse como una masa solitaria o múltiple, de forma unilateral o bilateral, o bien como nefromegalia difusa bilateral sin lesiones focales
  • La presentación más habitual del linfoma renal es de masas múltiples a nivel bilateral del parénquima de tamaño variable, con diámetro de 1–4.5 cm (50-60% de los casos)
  • Otras presentaciones son de extensión contigua al riñón o el espacio perirrenal desde una masa retroperitoneal de gran tamaño (en un 25-30%) o bien como masa solitaria (10-25%)
  • Es de particular utilidad la fase nefrográfica (excretora o tardía) para la visualización de su habitual patrón hipovascular, especialmente en lesiones sutiles a nivel medular
  • Orienta hacia el diagnóstico el antecedente de linfoma y la presencia de adenopatías retroperitoneales
  • Si bien los PRL a menudo infiltran al espacio perirrenal y retroperitoneo, no suele comprometer la vena cava inferior, a diferencia del carcinoma de células renales (CRR)

Resonancia magnética (MRI):

  • Es útil con paciente de insuficiencia renal o alergia al contraste iodado, en que la TCMC contrastada está contraindicada
  • El linfoma renal se presenta con baja a intermedia señal en secuencias T1 y T2
  • Como presentación alternativa, con alta señal heterogénea en secuencia T2
  • La captación de medio de contraste basado en Gadolinio es heterogénea y menor que en la corteza renal sana
  • El linfoma renal tiende a mostrar restricción de la difusión en secuencia DWI

Tomografía por emisión de positrones (PET):

  • La sensibilidad y especificidad es mayor que métodos convencionales debido a su detección de actividad metabólica por la captación de fluorodesoxiglucosa (FDG)
  • La combinación con tomografía convencional (PET-CT) suma las ventajas de la definición de detalles anatómicos
  • Cumple un rol importante en el linfoma extranodal dada mayor sensibilidad para detección de compromiso hepatoesplénico
  • La intensa captación de fluorodesoxiglucosa por el linfoma renal orienta para diferenciarlo del carcinoma de células renales
  • Es útil para la valoración de la respuesta a la terapia del linfoma renal

Biopsia percutánea guiada por imágenes

  • La sensibilidad de la biopsia para el diagnóstico de tumores malignos a nivel renal es de 90-100%
  • Es recomendada la guía ecográfica siendo que provee imágenes en tiempo real sin irradiación ionizante
  • Puede evitar la demora en comenzar la terapia indicada y asimismo, la nefrectomía innecesaria ante una diagnóstico benigno
  • La biopsia suele ser necesaria en PRL por no tener características específicas de imágenes
  • En la SRL, el antecedente de linfoma diseminado y tumor renal hipovascular facilita diferenciar el linfoma de CRR por imágenes, para lo cual la biopsia es menos relevante 

Diagnósticos diferenciales

Quiste renal benigno: orienta la TCMC sin contraste en que un quiste presenta con densidad habitualmente ≥ 70 UH mientras que el linfoma renal con 30-50 UH

Carcinoma de células renales: presenta como tumor hipervascular a diferencia del linfoma renal, siendo importante su diferenciación ya que el linfoma se somete a quimioterapia mientras que el carcinoma a cirugía o ablación

Lesiones renales multifocales: infección (pielonefritis o absceso) e infarto, en lo cual los antecedentes orientan al diagnóstico diferencial

Masas perirrenales: hematoma, sarcoma, fibrosis retroperitoneal, amiloidosis, hematopoyesis extramedular y metástasis (de pulmón, mama, estómago o melanoma)

Nefromegalia bilateral: infección, leucemia, carcinoma renal ductal o medular

Bibliografía

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Hansen, DS
UAP, Entre Ríos

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