Fractura por stress del pedículo Vertebral

Dr. Javier Martinez. Diagnóstico por Imágenes UNC. Argentina.

Definición y Clínica: La Fractura por estrés del pedículo vertebral es una causa de dolor agudo o crónico pasado por alto frecuentemente en el diagnóstico por parte del Radiólogo. Esto implica el reconocimiento de esta entidad para una pronta respuesta a la causa del dolor así como evitar estudios innecesarios o extender el tiempo de diagnóstico con exámenes adicionales.

La fractura de pedículo por fatiga (jóvenes) se debe a un incremento del estrés sobre un hueso normal que excede la capacidad reparativa del hueso, provocando el mecanismo de fractura esto es habitual en atletas debido a los movimientos de rotación como en el golf o en el tenis. También se pueden asociar a defectos del arco posterior congénitos o adquiridos ya sea espondilolisis contralateral o laminectomía.

Las causas de la fractura del pedículo por insuficiencia (ancianos) se debe fundamentalmente a la asociación entre un hueso débil, dañado, como por ejemplo en la osteoporosis, radionecrosis y enfermedad de Paget con un incremento de los niveles de estrés en las fuerzas aplicada a la columna, esto por ende se va a observar con mayor frecuencia en pacientes adultos y ancianos.

Los síntomas más comunes si bien dependen de la edad del paciente se manifiestan como dolor de espalda crónico o el incremento de dolor agudo sobre una dolencia crónica. La radiculopatía solo es un evento asociado a la inflamación o compresión de la raíz nerviosa adyacente. No existe predilección de géneros y su hallazgo es relativamente poco común, hecho que lo hace pasar frecuentemente inadvertida dentro del contexto de un dolor de espaldas. El tratamiento suele ser conservador como la mayoría de las fracturas por estrés cesando el  factor predisponente principal.

Imágenes: En radiología convencional habitualmente es pasada por alto. Lo más importante para identificar tanto la fractura por insuficiencia como la fractura por fatiga es el incremento de la señal en la secuencia de STIR (saturación Grasa, altamente sensible a edema)  a nivel del pedículo seguido por una señal hipointensa en T1 que refleje edema o reemplazo fibrovascular de la médula así mismo, en T1 podremos algunas veces divisar la línea de fractura como un área hipointensa, esta lesión hipointensa en T1 a medida que progresa su fase de curación va a cambiar la señal a isointensa y posteriormente a un área irregular tenuemente hiperintensa debido a la conversión de la médula amarilla-grasa.

En T2 es frecuente que tanto el área de edema o transformación fibrovascular de la médula como la fractura puedan pasarse por alto, siendo mucho más sensible y confiable la visualización en la secuencia de STIR, de hecho siempre que se observa una lesión hiperintensa en el pedículo en la secuencia de STIR deberá contemplarse la posibilidad de fractura por estrés. Tras la administración de contraste paramagnético endovenoso si es realizado en el momento agudo-subagudo se verá un realce heterogéneo debido al reemplazo fibrovascular de la médula sobre el área de fractura.

La TC particularmente en la reconstrucción multiplanar (MPR) tiende a ser de utilidad en la identificación del área de esclerosis-curación de la fractura también identificando las anomalías asociadas particularmente las del pedículo contralateral, defectos congénitos o laminectomía previa.

La medicina nuclear suele utilizarse en pacientes que presenten duda diagnóstica particularmente los oncológicos aunque su resultado implica en el estadio agudo de la fractura un incremento de la captación del núcleo.

Diagnóstico Diferencial: En  nuestra lista de diagnósticos diferenciales deberemos pensar en Espondilolisis, cambios degenerativos interfacetarios, enfermedad metastásica, tumores primarios de hueso y enfermedad de Paget.

Bibliografía Recomendada:

Severe Thoracic Kyphosis in the Older Patient in the Absence of Vertebral Fracture: Association of Extreme Curve with Age AJNR Am J Neuroradiol 2005 26: 2077-2085

Sacroplasty versus Vertebroplasty: Comparable Clinical Outcomes for the Treatment of Fracture-Related Pain AJNR Am J Neuroradiol August 2007 28: 1266-127010.3174/ajnr.A0561.

Imaging and Treatment of Sacral Insufficiency Fractures AJNR Am J Neuroradiol 2010 31: 201-210 originally published online on September 17, 2009, 10.3174/ajnr.A1666.

Facet Joint Signal Change on MRI at Levels of Acute/Subacute Lumbar Compression Fractures AJNR Am J Neuroradiol 2013 34: 1468-1473 originally published online on February 28, 2013, 10.3174/ajnr.A3449.