CASO #215 COLANGITIS PRIMARIA

Paciente de 36 años, con antecedente de enfermedad de colitis ulcerosa, colecistectomía, presenta ictericia de 7 días de evolución.

Diagnóstico: Colangitis Esclerosante Primaria

Definición y clínica: Se caracteriza por inflamación progresiva, fibrosis obliterante y destrucción tanto del árbol biliar intrahepático como del árbol biliar extrahepático, lo que lleva al desarrollo de fibrosis biliar, cirrosis e insuficiencia hepática.

La colangitis esclerosante primaria ocurre generalmente en hombres 2:1, entre los 20 y 50 años, con una edad promedio de 39.  Se estima que entre el 70% y el 80% de los pacientes con colagitis esclerosante primearía  tienen enfermedad inflamatoria aguda concomitante, y que entre el 1,4% y el 7,5% de los pacientes con con esta patología  finalmente desarrollarán colangitis esclerosante primaria. La prevalencia de colangitis  parece estar directamente relacionada con el grado de compromiso del intestino delgado y el colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. 

Puede presentar síntomas como ictericia, prurito, fatiga, dolor abdominal y pérdida de peso. Sin embargo, solo del 10% al 15% de los pacientes presentan síntomas al momento del diagnóstico, mientras que el 60% de los pacientes desarrollan síntomas con el tiempo. Presentan resultados anormales de las pruebas de función hepática,  específicamente, se observan niveles elevados de fosfatasa alcalina, que son indicativos de colestasis.

Claves  diagnosticas: se visualizan estenosis multifocales “con cuentas” o “arrosariadas” de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, con sitios intermedios de conductos dilatados y de calibre normal. Las estenosis pueden variar en longitud de aproximadamente 1–2 mm a varios centímetros, se puede presentar  estenosis dominante se ha descrito como una marcada dilatación del conducto proximal a una estenosis apretada y larga (diámetro de estenosis <1.5 mm en el conducto biliar común o <1 mm en el conducto principal izquierdo o derecho).

Ecografía:

Se utiliza como método de detección en pacientes con resultados anormales de las pruebas de función hepática. Se visualiza  la dilatación biliar, el engrosamiento de la pared biliar y los cálculos del conducto biliar en el contexto de la enfermedad.  La ecográfica es generalmente muy limitada.

TC:

Se la utiliza para la detección  temprana, los hallazgos pueden incluir áreas alternas de estenosis y dilatación de los conductos biliares. Se ha descrito una arborización anormal de los conductos biliares, en la que los conductos ramificados aparecen discontinuos en las imágenes secuenciales. También se puede observar un engrosamiento y realce anormal de la pared biliar. Los hallazgos de imágenes crónicas generalmente se representan mejor con la TC, incluida la atrofia hepática periférica y la hipertrofia hepática central con un contorno hepático difusamente macronodular.

RM:

En la actualidad es considerada el método no invasivo más efectivo para la evaluación de las etapas tempranas y tardías de la colangitis primaria esclerosante. En particular, la colangiopancreatografía por RM, tiene una sensibilidad del 80%, una especificidad del 87% y una precisión diagnóstica del 83% en el diagnóstico, valores solo ligeramente inferiores a los de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Los hallazgos de la colangiopancreatografía por RM  incluyen: estenosis multifocales de segmento corto de los conductos intra y extrahepáticos que se alternan con conductos normales o levemente dilatados, lo que da lugar a una apariencia “con cuentas” y poda periférica de los conductos intrahepáticos. Los hallazgos crónicos se representan como anormalidades del parénquima hepático incluyen anormalidades periféricas T2 hiperintensas en forma de cuña periférica, hipertrofia del lóbulo caudado y segmento medial del lóbulo izquierdo con atrofia de los segmentos lateral y posterior, y grandes nódulos regenerantes. RM con contraste con secuencia  ponderada  en T1 ,  puede mostrar un engrosamiento de la pared multifocal y realce de los conductos biliares, así como múltiples áreas de fibrosis en la periferia del hígado.

Se observa moderada dilatación de vía biliar intra y extrahepática con colédoco de 10mm de diámetro máximo transverso, presentando disposición francamente arrosariada del colédoco y de la vía biliar intrahepática con cambio de señal de la bilis y nivel líquido líquido. La evaluación de la secuencia de difusión demuestra una franca restricción relativa de la difusión de agua en toda la vía biliar intra y extrahepática, siendo particularmente evidente sobre el conducto hepático derecho, el cual también se presenta aumentado de tamaño.

Diagnósticos diferenciales:

  • Colangitis  ascendente (cuando se asocia con estenosis y cálculos intraductales)
  • Colangitis piógena recurrente
  • Colangiopatía  por SIDA
  • Estenosis  isquémicas
  • Colangitis esclerosante relacionada con IgG4
  • Colangiocarcinoma  

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Zully Morayma Lucero Vasco Pontificia Universidad Católica del Ecuador

CASO # 214 EPENDIMOMA

Paciente femenina de 21 años de edad consulta por cefalea intensa asociado a emesis y periodos de amnesia.

Diagnóstico: Ependimoma.

Definición y clínica: Generalmente son tumores gliales bien circunscritos con diferenciación ependimaria que surge de las células ependimarias de la pared ventricular. Estas lesiones pueden ocurrir supratentorialmente (40% de los casos) o dentro de la fosa posterior (60%). Más de la mitad de los ependimomas supratentoriales son intraparenquimatosos, y el resto es intraventricular. Una teoría para el origen de las lesiones intraparenquimatosas es que surgen de restos embrionarios de tejido ependimario atrapado en los hemisferios cerebrales en desarrollo.

Los síntomas de presentación dependen de la ubicación: los que ocurren en el cuarto ventrículo generalmente se manifiestan con síntomas de aumento de la presión intracraneal debido a obstrucción, ataxia o paresia, mientras que las lesiones supratentoriales se manifiestan como dolor de cabeza, déficit neurológico focal o convulsión.

Los ependimomas se clasifican como neoplasias de grado II (de bajo grado, bien diferenciadas) o de grado III (anaplásicas) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la inspección general, se trata de neoplasias “plásticas” suaves.

RMI: Son isointensos a hipointensos en imágenes ponderadas en T1 e isointensos a hiperintensos en imágenes ponderadas en T2. Presentan realce heterogéneo ante la aplicación de contraste endovenoso. Se puede ver áreas de susceptibilidad magnética en imágenes ponderadas en T2 * si hay calcificación o hemorragia. Los hallazgos en las imágenes ponderadas por difusión son variables. Se puede ver una difusión reducida en el componente de tejido blando de algunos ependimomas, un hallazgo que probablemente refleja una mayor celularidad en algunas neoplasias.

Diagnostico diferencial:

Subependimoma.

Meduloblastoma

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Dr Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.

CASO #207 TRAQUEOBRONCOPATÍA OSTEOCONDROPLÁSICA

Paciente masculino 65 años, derivado para tratamiento oncológico por Ca pulmonar. Se realiza tomografía, y como hallazgo incidental, se evidencian múltiples engrosamientos de la pared traqueal medio-inferior y de los bronquios principales.

Definición y clínica:

Enfermedad traqueo-bronquial idiopática, benigna. Normalmente afecta 5°, 6° década, con predilección por el sexo masculino. Consta de la formación de nódulos cartilaginosos u óseos de 1-8mm, en la submucosa de la pared traqueal y bronquial, más frecuentemente localizada en los 2/3 traqueales inferiores, y en la región proximal e los bronquios primarios. Pueden ser focales o difusas. Las causas pueden ser metaplasia del tejido, encondrosis o exostosis.

La mayoría de los pacientes no presentan síntomas. Cuando existen manifestaciones, pueden darse como tos, acortamiento de la espiración, sibilancias, infecciones recurrentes, los casos que revisten mayor gravedad suelen relacionarse con una obstrucción severa de la vía aérea. En caso de ulceración de alguno de los nódulos, puede darse hemoptisis o infección.

Diagnóstico por imágenes:

En la radiografía podría llegar a verse irregularidad y engrosamiento de los segmentos afectados, sobre todo en la enfermedad moderada a grave. En la TC se observa engrosamiento irregular y nodular de la pared traqueo-bronquial, evitando la pared posterior. Los nódulos de mayor tamaño que pueden obstruir la luz, deben ser reportados con localización y grado de obstrucción.

Diagnósticos diferenciales:

Amiloidosis traqueobronquial (suele comprometer toda la circunferencia, puede aparecer como afectación difusa o local), policondritis recidivante (no afecta la pared posterior, suele dar engrosamientos suaves e hiperdensos, y suele ser concomitante con otros hallazgos de afectación cartilaginosa, más frecuente en tercio superior de tráquea y laringe).

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Dra. M. Belén Montani U.B.A

CASO # 206 QUISTE BRONCOGÉNICO

Paciente femenina de 33 años de edad consulta urgencias por tos de 20 días de evolución, dolor en el pecho ocasional, sin fiebre, “expectoración serosa”

Diagnóstico: Quiste Broncogénico

Definición y clínica: Los quistes broncogénicos son el resultado de un brote o ramificación ventral anormal del árbol traqueobronquial durante el desarrollo embriológico. Están revestidos con epitelio respiratorio columnar pseudoestratificado, y sus paredes generalmente contienen cartílago, músculo liso y tejido de las glándulas mucosas.

Pueden llenarse con líquido transparente, seroso o material mucoso espeso. Pueden ocurrir en cualquier parte del mediastino, pero la mayoría están cerca de la carina traqueal en el mediastino medio o posterior. Con menos frecuencia, pueden ocurrir dentro del parénquima pulmonar, pleura o diafragma. 

La mayoría son asintomáticos, pero ocasionalmente pueden causar síntomas secundarios a la compresión de estructuras adyacentes. Estos síntomas incluyen dolor en el pecho, tos, disnea, fiebre y esputo purulento. 

Claves diagnósticas:

RX: Generalmente aparece como una masa solitaria bien definida con una opacidad homogénea justo por debajo de la carina y que a menudo sobresale ligeramente hacia la sombra hilar derecha.

TCMC: Masa única, lisa, redonda o elíptica con una pared imperceptible y una atenuación uniforme. El valor de atenuación depende del contenido del quiste y puede variar desde la atenuación del agua hasta la atenuación de los tejidos blandos. El valor puede ser más de 100 HU debido a un nivel de proteína de alta o de oxalato de calcio en el quiste mucoide. El aire dentro del quiste es poco frecuente y sugiere infección secundaria y comunicación con el árbol traqueobronquial. La calcificación ocurre ocasionalmente en la pared o dentro del contenido del quiste.

RMI:

T2: Hiperintenso.

T1: Es variable debido del contenido (proteínas, hemorragia o material mucoide).

Se puede observar un nivel liquido dentro del quiste broncogénico.

Diagnostico diferencial:

Quiste Hidatídico.

Quiste de duplicación esofágica.

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Dr Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.

Caso # 205 Tumor Neuronal Multinodular y Vacuolar de Cerebro. Una nueva Neoplasia Cerebral?

Dr. Javier Martinez.
Especialista Diagnostico por Imagenes UNC. Argentina.

Definición y clínica:

Es un tumor descripto en 2013 y clasificado en la nueva revisión de neoplasias cerebrales de la OMS del 2016. está relacionado con tumores de células ganglionares Aunque cabe mencionar que se te trata como una entidad provisional la cual probablemente en la siguiente clasificación será revalorada. Clínicamente  algunos pacientes pueden presentar convulsiones o simplemente ser un hallazgo. 

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CASO # 187 ABSCESO ABDOMINAL POST-APENDICECTOMÍA

Paciente femenina de 3 años de edad, persiste con fiebre y dolor abdominal, post-apendicetomía hace 17 días. Sin respuesta al tratamiento antibiótico.

Definición y clínica:

Se define como una colección de líquido, generalmente de forma redonda u ovalada, con una pared gruesa (cápsula fibrótica vascularizada), irregular, bien definida, cuyo contenido es material supurativo inflamatorio. Ocurre principalmente en paciente con alguna condición médica preexistente o antecedente de cirugía abdominal. Presenta una tasa de morbi-mortalidad del 10-40%, siendo la causa más común de morbilidad tras la cirugía colo-rectal.

Las asociaciones comunes incluyen fugas anastomóticas, infecciones de heridas, fístulas y contaminación durante la cirugía. Los agentes causales habituales son microbios entéricos como ClostridiumProteusEscherichia coliKlebsiella y Bacteroides 

Su clínica se caracteriza por fiebre elevada, leucocitosis, dolor abdominal localizado o no, defensa y, dependiendo el tamaño de la lesión, puede palparse una masa abdominal.

Diagnóstico por imágenes:

  • ECOGRAFÍA: colección redondeada u ovalada de líquido, con pared irregular bien definida, que puede presentar septos y/o detritus en su interior, por lo que el contenido va a ser de ecogenicidad heterogénea, aunque un contenido anecogénico también podría esta infectado. Otro hallazgo posible, es la presencia de burbujas de gas, que se verán como focos hiperecogénicos en su interior, este hallazgo es casi diagnóstico de infección.
  • TC: varía dependiendo del tiempo de evolución y de su localización. En su estadio inicial, un absceso consta de una acumulación focal de neutrófilos en un tejido u órgano invadido por bacterias y, así, aparece como una masa de densidad similar a la de partes blandas. A medida que el absceso madura, se produce una necrosis licuefactiva. Al mismo tiempo prolifera tejido conectivo muy vascularizado en la periferia de la región necrótica. En este estadio, el absceso presenta una región central de densidad de agua rodeada por un anillo de mayor densidad, que generalmente realza tras la administración de contraste intravenoso. Puede presentar tabiques, gas o niveles de gas-líquido en la colección. El engrosamiento, el realce y la obliteración asociados de los planos fasciales y peritoneales adyacentes están bien delineados.
  • MRI: muestra una intensidad de señal baja o intermedia en TI y una alta intensidad de señal homogénea o heterogénea en las imágenes potenciadas en T2. Habitualmente se muestra mejor, en las imágenes potenciadas en TI con supresión grasa y con gadolinio, como una colección líquida bien definida con un anillo periférico de realce y con realce de los tejidos adyacentes. Se ha descrito una banda hipointensa en la parte más externa del absceso en las imágenes potenciadas en T2; la existencia de fibrosis en el tejido circundante al absceso es un hallazgo común y se manifiesta como hebras desflecadas hipointensas en T2 por trabeculación de la grasa circundante y que realzan tardíamente en T1 al utilizar contraste.
Absceso residual postquirúrgico, con respuesta a tratamiento antibiótico.

Diagnósticos diferenciales:

  • Gossypiboma
  • Quiste / seudoquiste
  • Hematoma
  • Urinoma
  • Linfocele
  • Tu: Ca. Ovario, Linfoma, GIST, Ca. con necrosis
Dra. M. Belén Montani U.B.A

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CASO # 183 ABSCESO TUBOOVÁRICO

Paciente femenina, 54 años de edad, consulta por dolor abdominal de 4 meses de evolución

Definición y clínica: Complicación tardía grave de la salpingitis aguda, ocurre en hasta el 15% de las mujeres con EPI. Representa una progresión de la infección y la inflamación, provocando destrucción completa de la arquitectura anexial normal. Son unilaterales en el 25% -50% de los casos.

85% están causados por diseminación ascendente de una infección del tracto genital inferior, 15% ocurren después de procedimientos que rompan la barrera muco-cervical (colocación de DIU).  Son típicamente polimicrobianas, los microorganismos aislados, con más frecuencia, son la N. gonorrheae y la C. trachomatis.

Las pacientes se presentan con dolor pélvico agudo o crónico, fiebre, leucocitosis y una masa anexial.  En algunos casos, sin embargo, la fiebre y la leucocitosis pueden estar ausentes. Pueden cursar, también, con náuseas, vómitos, un cambio en los hábitos intestinales y flujo vaginal. 

Puede complicarse con ruptura, lo que puede resultar en peritonitis potencialmente mortal. También puede fistulizarse con asas intestinales o vejiga. A pesar del tratamiento médico y quirúrgico moderno, la mortalidad por un absceso tubo-ovárico roto sigue siendo tan alta como 5% -10%.

Imágenes:

  • La ecografía es el método inicial de estudio, puede detectar una masa anexial, multiloculada, de paredes gruesas e irregulares, con contenido anecogénico que puede presentarse heterogéneo ante la presencia de detritus.
  • En la TC con contraste, el hallazgo más común de un absceso tubo-ovárico es una masa anexial de densidad líquida, septada, con pared gruesa que realza uniformemente a la aplicación de contraste. Otros hallazgos comunes, incluyen una pérdida de planos de grasa entre la masa y los órganos pélvicos adyacentes, así como el engrosamiento de los ligamentos úterosacros y líquido en el fondo de saco. En raras ocasiones, se pueden ver burbujas de gas dentro de la masa.
  • En las imágenes de RM, los abscesos suelen ser hipointensos en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2, aunque los hallazgos de las imágenes dependen de la presencia de hemorragia y del contenido de proteínas de la masa. Se puede ver un borde hiperintenso a lo largo de la pared interna de la cavidad del absceso en las imágenes de RM ponderadas en T1, un hallazgo atribuido a la formación de tejido de granulación y hemorragia.

Diagnósticos diferenciales: endometriosis pélvica, absceso pélvico no ginecológico (diverticulitis), torsión ovárica, quiste ovárico complejo, embarazo ectópico.

Dra. M. Belén Montani U.B.A

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CASO # 174 EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA DEL FÉMUR

Paciente de 13 años que consulta por dolor de comienzo poco intenso a nivel trocantéreo, inguinal, muslo y rodilla del lado afectado que calmaba con reposo y se acentuó en duración e intensidad en ultimas semanas de evolución, refiriendo claudicación intermitente. En la exploración de la cadera, movilidad muy dolorosa y limitada en todo su arco, con una actitud de rotación externa acentuada y acortamiento del miembro afectado.

Diagnóstico: Epifisiolisis de la cabeza femoral

Características generales:

Es la alteración más frecuente de la cadera en la adolescencia, a tener siempre presente por tratarse de una urgencia ortopédica. Se trata del desplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello del fémur, generalmente progresivo, en un cartílago casi siempre al final de su crecimiento (que señala el envejecimiento prematuro del cartílago). Durante la adolescencia, la epífisis es más susceptible, debido a que la placa cambia de plano horizontal a plano oblicuo, haciendo que el ángulo fisis-diáfisis disminuya y la inclinación de la fisis aumente. Se cree que el desorden hormonal producido en esta etapa contribuye a la aparición de la enfermedad.

Claves diagnosticas: Deformidad del cuello y ruptura de la línea cérvico-obturatriz  

RX: Aumento de la radiodensidad en metáfisis proximal

TCMC: Método sensible y preciso para medir el grado de inclinación epifisaria femoral superior y detectar la enfermedad en su etapa inicial. La reconstrucción multiplanar permite evaluar la relación de la cabeza femoral con la metáfisis en tres planos.

MRI: En etapa aguda, el edema medular produce un aumento de la señal en las secuencias potenciadas en T2, por ejemplo, STIR. El edema medular no es específico, puede indicar cambios óseos tempranos, existen numerosas otras causas, por ejemplo, infección o un tumor.

Diagnósticos diferenciales: Enfermedad de Perthes, Sinovitis transitoria, Artritis séptica, Fiebre Reumática

Dr. Matias Andres Villatarco
Universidad Nacional de La Rioja

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