El accidente cerebrovascular (ACV) se define como una lesión aguda del sistema nervioso central de inicio súbito. La isquemia aguda constituye aproximadamente el 80% de todos los accidentes cerebrovasculares y es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos, causando 150000 muertes por año.
La secuencia de eventos en el ACV isquémico inicia con la oclusión de un vaso central seguido por la disminución en la perfusión cerebral. Hay un cese inicial de la síntesis de proteínas neuronales, seguido de una pérdida de transporte de membrana y actividad sináptica, isquemia y posteriormente la reducción adicional en la presión de perfusión causa un infarto irreversible.
Los buenos resultados clínicos de la terapia con medicamentos trombolíticos en pacientes con accidente cerebrovascular Isquémico agudo que fueron clasificados y seleccionados a partir de criterios de imagen hacen que la elección y adecuada interpretación de las imágenes se un punto de gran valor en el resultado final del proceso de diagnóstico y tratamiento del ACV isquémico.
Bajo la premisa “ el tiempo es cerebro” esta elección debe ser la mejor posible, en relación a la calidad, utilidad de las imágenes y que esté disponible en el menor tiempo posible, esto debe ser tenido como punto base en lugares donde no se dispone de una unidad de ACV establecida.
La valoración de las imágenes en pacientes con sospecha de ACV debe incluir – parénquima cerebral – vasos – perfusión cerebral – área de penumbra, lo cual permite diferenciar el tipo de ACV en isquémico o hemorrágico, identificar el área de tejido infartado recuperable, identificar la ubicación de trombos intravasculares.
TC sin contraste
La TC sin contraste debe realizarse tan pronto como sea posible después de establecida la sospecha clínica de ACV, el papel inicial de la TC sin contraste es descartar la presencia de hemorragia u otras causas del compromiso neurológico, la segunda función de la TC sin contraste es la detección de signos tempranos de isquemia cerebral, dentro de los signos precoces están el signo de la banda insular, hipodensidad del núcleo lenticular y el signo de la ACM hiperdensa; determinar si hay presencia de un infarto establecido,
El edema citotóxico de la corteza insular, que es susceptible de daño isquémico temprano causando hipodensidad local, lo que resulta en el llamado signo de la banda insular.
La isquemia aguda del territorio lenticuloestriado puede resultar en oscurecimiento del núcleo lenticular, que aparece hipodenso debido a edema citotóxico, esta alteración se puede ver en dentro de las 2 horas posteriores al inicio del ACV en las imágenes de TC sin contraste.
Hperdensidad de un vaso central («signo de ACM hiperdensa») es un signo de trombo agudo en un vaso intracraneal ya que los trombos agudos tienen típicamente una alta densidad, se observa en sólo 30% de los casos.
El ACV establecido se observa como un área hipodensa cortical-subcortical dentro de un territorio vascular definido, en este caso la TC sirve para determinar el pronóstico definiendo el parénquima cerebral involucrado en el ACV, pudiendo ser utilizada la clasificación de Alberta de 10 puntos para la Arteria Cerebral Media ACM.
Angiografía por tomografía computarizada
La angiografía por TC es útil para evaluar los vasos extracraneales e intracraneales puede detectar la presencia de un defecto de llenado en un vaso causado por una trombosis arterial real con una sensibilidad del 89%, definiendo el sitio de oclusión, puede además identificar la presencia de disección arterial, evaluar el flujo sanguíneo colateral y detectar enfermedad aterosclerótica.
TC de perfusión
La TC de perfusión se realiza monitorizando el paso de un bolo de contraste yodado a través de la circulación cerebral, Implica imágenes continuas durante 45 segundos sobre la misma placa de tejido durante la administración dinámica de un bolo de material de contraste a un alto flujo, utilizando un ROI arterial y un ROI venoso.
El análisis de las imágenes de perfusión por TC en el accidente cerebrovascular agudo se basa en la hipótesis de que la penumbra muestra (a) un aumento del tiempo de tránsito medio con una disminución moderada del flujo sanguíneo cerebral (> 60%) y un volumen sanguíneo cerebral normal o aumentado (80% –100) % o superior) secundario a mecanismos autorreguladores o (b) aumento del tiempo de tránsito medio con flujo sanguíneo cerebral marcadamente reducido (> 30%) y volumen sanguíneo cerebral moderadamente reducido (> 60%), mientras que el tejido infartado muestra flujo sanguíneo cerebral disminuido severamente (< 30%) y volumen sanguíneo cerebral (<40%) con un aumento del tiempo de tránsito medio.
Los principales parámetros valorados en la perfusión son: FSC = VSC / TTM, donde FSC volumen de sangre en relación al tiempo, VSC cantidad de sangre en el tejido, TTM es el tiempo del pasaje del medio de contraste
Imágenes de RM
Las imágenes de RM convencional son más sensibles y más específicas que la TC para la detección de isquemia cerebral aguda en las primeras horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular.
Las secuencias de RM que se utilizan normalmente en la evaluación del accidente cerebrovascular agudo incluyen spin eco ponderado en T1, spin eco rápido ponderado en T2, FLAIR, secuencia Gradiente eco ponderado en T2 (GRE) y secuencias de difusión.
Las imágenes GRE y SWI son sensibles para la detección de hemorragia intracraneal aguda como áreas de susceptibilidad magnética visualizadas hipointensas.
En estadios tempranos las imágenes T2 FLAIR pueden mostrar una hiperintensidad intraarterial como signo precoz de oclusión o flujo lento.
La hiperintensidad parenquimatosa en la secuencia FLAIR aparece a 6 horas de iniciado el evento isquémico, tiempo en el cual otras secuencias siguen apareciendo normales.
Las imágenes DWI permiten detectar isquemia de forma precoz con una sensibilidad cercana al 100% y deben ser valoradas junto al mapa de ADC. La intensidad de la señal en las áreas afectadas por un accidente cerebrovascular agudo en imágenes ponderadas por difusión, se muestran hiperintensas con caída del mapa ADC, secundariamente a edema citotóxico.
RM ponderada por perfusión
Las imágenes ponderadas por perfusión requieren la aplicación de un medio de contraste paramagnético a través de los capilares cerebrales el cual provoca una pérdida transitoria de la señal debido a los efectos T2 * del agente de contraste, se realiza seguimiento de los cambios de la señal en el tejido causadas por la susceptibilidad (T2 *) para crear una curva de intensidad de señal tiempo hemodinámica la cual evalúa el flujo sanguíneo cerebral y el volumen sanguíneo cerebral determinando las áreas con restricción de flujo permitiendo demostrar áreas con lesión reversible cuando se observa una disminución de la perfusión mayor a la observada en la difusión se está mostrando el área de penumbra.
En conclusión Los protocolos de imágenes para el estudio del paciente con ACV agudo pueden variar según la institución y depende de la disponibilidad de las diferentes modalidades, un protocolo simple que sea aplicable debe ser elegido para minimizar el retraso en la toma de decisiones.
Cuando los pacientes con accidente cerebrovascular agudo se presentan dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, se debe realizar una Tc sin contraste o una RM convencional con secuencias ponderadas por difusión, que permitan llegar al diagnóstico de una manera rápida y orientar la toma de decisión terapéutica.
Por tal motivo el médico especialista en imágenes diagnosticas de guardia deberá conocer la capacidad de ambos tipos de estudio y la información que estas pueden proporcionarle en pacientes con sospecha de ACV isquémico en fase temprana.
Bibliografía:
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Enrique Marco de Lucas, Elena Sánchez, Agustín Gutiérrez, Andrés González Mandly, Eva Ruiz, Alejandro Fernández Flórez, CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists, RadioGraphicsVol. 28, No. 6.
