Paciente masculino de 51 años de edad consulta por dolor abdominal crónico de 1 año de evolución asociado a hiporrexia y pérdida de 38 kg de peso corporal, con intensificación del dolor en las últimas 48 horas.
Definición y clínica:
Hansen DS UAP, Entre Ríos
La intususcepción es la introducción de un segmento proximal (intususceptum) en un segmento distal receptor (intususcipiens) del intestino. En adultos es una condición poco frecuente, respondiendo por 1% de las obstrucciones intestinales en los adultos y por un 5% de las intususcepciones de todas las edades. Se identifica una causa subyacente en un 90% de los casos, siendo un tumor maligno la más frecuente en el colon.
En adultos, los síntomas descritos son dolor abdominal crónico, náusea y vómitos. Además pueden estar acompañados por melena, pérdida de peso, fiebre, y constipación.
La intususcepción es la introducción de un segmento proximal (intususceptum) en un segmento distal receptor (intususcipiens) del intestino. En adultos es una condición poco frecuente, respondiendo por un 5% de las intususcepciones de todas las edades, y por 1% de las obstrucciones intestinales en los adultos.
Es una condición más frecuente en niños entre 2 meses y 6 años de vida, siendo en ellos una de las causas más frecuentes de obstrucción intestinal. A diferencia de los niños, en que la causa mayormente es idiopática, la gran mayoría de las intususcepciones en adultos (90%) se deben a una causa subyacente (tumor en un 65%, o bien por antecedentes quirúrgicos).
Cuando se produce en el colon, la causa más frecuente es un tumor maligno (linfoma, adenocarcinoma del íleon o colon), mientras que en el intestino delgado, mayormente el factor desencadenante es un tumor benigno (lipoma, pólipo fibroide inflamatorio o tumor de Vanek, pólipo hamartomatoso, divertículo de Meckel).
Los síntomas descritos son dolor abdominal, náusea y vómitos. Además pueden estar acompañados por melena, pérdida de peso, fiebre, y constipación. En adultos, estos síntomas son generalmente crónicos, de varias semanas a meses de duración, aunque puede darse como cuadro de abdomen agudo (ver figura 1).
Figura 1. Paciente masculino de 51 años de edad consulta por dolor abdominal crónico de 1 año de evolución asociado a hiporrexia y pérdida de 38 kg de peso corporal, con intensificación del dolor en las últimas 48 horas. En imágenes de TCMC abdominopélvico con contraste endovenoso en fase portal se observa masa compleja de tejidos blandos a nivel ileocólico con paredes paralelas en forma de salchicha (en corte axial) y signo de diana con círculos concéntricos de pared intestinal (en corte sagital), ambas imágenes en fase portal. Compatible con invaginación ileocólica.
Es una hipótesis generalmente aceptada que la fisiopatogenia consiste en la irritación de la pared intestinal a raíz de una masa (cuando hay una causa subyacente identificable), que actua como punto guía y que genera una alteración del peristaltismo habitual. Esto provoca entonces un punto vulnerable que predispone a la intususcepción (ver figura 2).
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Figura 2. Esquema de la intususcepción identificando una masa compleja de tejido blando que consiste en el segmento interno y proximal (intususceptum) que se introduce en el externo, distal o receptor (intususcipiens). A – anillo externo formado por el intususcipiens. B – anillo medio formado por la capa externa del intususceptum. C – anillo interno formado por la capa interna del intususceptum. D – vasculatura mesentérica. E – punto guía que provoca la intususcepción.
En la radiografía convencional es posible visualizar el signo del menisco, que consiste en una creciente de gas en el lumen del colon delineando el ápice del intususceptum, y el signo de diana conformado por una masa con círculos concéntricos de la grasa mesentérica. El hallazgo de un ciego con gas o heces en su ubicación habitual descarta la intususcepción. Además, el método orienta para descartar obstrucción y/o perforación intestinal. El método tiene una exactitud de 40 a 90% para descartar la intususcepción. Con la introducción retrógrada de bario, se identifica una imagen en resorte del contraste en el espacio luminal entre el segmento proximal y distal. Además es posible observar rayas en forma de cono del contraste a nivel de donde el segmento proximal se introduce en el distal.
La ecografía abdominal tiene una alta sensibilidad (98-100%) y especificidad (88-100%) para el diagnóstico de intususcepción. Se visualiza una masa intestinal grande, por lo general mayor a los 50 mm de diámetro, con desplazamiento de las asas adyacentes. Se observan múltiples círculos concéntricos formados por el centro hipoecogénico del intususceptum, rodeado por un anillo hiperecogénico conformado por el mesenterio y un anillo externo hipoecogénico que consiste en el segmento externo del intususceptum y el segmento receptor (intususcipiens) en sí. Se observa líquido libre peritoneal en hasta un 50% de los casos, sin ser asociado a un mayor riesgo de perforación. Cuando se observa atrapamiento de líquido entre las dos capas serosas del intususceptum (hallazgo en menos del 15% de los casos) orienta hacia la isquemia con menores probabilidades de reducibilidad. El observar señal Doppler en el ápice de la intususcepción se correlaciona con mayores probabilidades de reducibilidad, estando su ausencia asociada a necrosis intestinal.
En la TCMC con contraste endovenoso se observa la imagen característica e patognomónica de asa con asa, con o sin mesenterio incluido en el segmento afectado. Si el haz de rayos es perpendicular al intestino se observa el signo de diana con círculos concéntricos, y si es paralelo, se observa masa intestinal con paredes paralelas en forma de salchicha. La ubicación más frecuente es la ileocólica y debe buscarse el punto guía en intestino delgado, colon o apéndice. Se observa en este caso estrechamiento del íleon terminal con topografía alta del ciego, e imagen de resorte intracecal. Los signos inflamatorios con hipercaptación de contraste en la pared intestinal debido a éstasis venosa o falta de relleno del mismo debido a la posterior isquemia revelan fases evolutivas más avanzadas del cuadro aún sin resolución.
Siendo que los signos observados son de carácter patognomónico, la intususcepción no es un diagnóstico de exclusión sino de primera línea. El planteo de diagnósticos diferenciales contempla etiologías diferentes del punto guía para lo cual el examen histopatológico es fundamental (ver figura 3).
Figura 3. El acto quirúrgico del paciente de la figura 1 visualizó el segmento intestinal afectado con el segmento del colon derecho e íleon (segmento proximal) introducido en el colon transverso (segmento distal). Se realizó intento insatisfactorio de desinvaginación del colon derecho hasta el ciego. Por palparse una tumoración de consistencia pétrea se procedió a hemicolectomía derecha, con anastomosis ileocólica latero-lateral. El informe histopatológico del punto guía reveló etiología tumoral de origen neuroendócrino.
Bibliografía
Choi SH, Han JK, Kim SH, Lee JM, Lee KH, Kim YJ, et al. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. American Roentgen Ray Society, 2004; 183: 691-698. Disponible en línea en: https://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.183.3.1830691
Del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D, Calero R, Rasero M, De-la-Calle U, et al. Intussusception in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction. RadioGraphics 1999; 19:299-319. Publicado por la RSNA en 1999. Accedido en enero 2020, disponible en línea en: https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiographics.19.2.g99mr14299
Paciente de sexo femenino, 56 años, motivo consulta: dolor abdominal periumbilical y en fosa iliaca derecha de más de 24 hs de evolución.
Autor: Dra Carolina Herbstein. Buenos Aires, Argentina
INTUSUSCEPCION.
La intususcepción o invaginación intestinal es una patología predominante en pacientes pediátricos, en la franja de los 2meses a los 4 años, y provoca entre el 85% al 90% de los casos de obstrucción intestinal en este grupo etario. En los adultos es poco frecuente, siendo responsable del 5% de las obstrucciones intestinales.
