CASO #175 PAROTIDITIS AGUDA

Paciente masculino de 7 años de edad consulta por dolor y edema en fosa retromandibular derecha de evolución aguda

Diagnóstico: Parotiditis aguda

Generalidades:

Las entidades inflamatorias son las patologías más comunes que afectan a las glándulas salivales, incluyendo la parótida. La inflamación aguda genera aumento del tamaño glandular, a menudo de manera bilateral. La etiología en edades pediátricas es mayormente viral, siendo comunes el virus de la papera y el citomegalovirus. En casos de infección bacteriana es agente causal frecuente el Staphylococcus aureus.

Claves diagnósticas:

Rx – No es método de elección debido a su escasa discriminación de tejidos blandos.

US – Es el método inicial de elección para la valoración de la glándula parótida en pacientes pediátricos, para lo cual se emplea un transductor lineal de alta frecuencia y resolución.  Se observa agrandamiento de la glándula con aspecto difusamente hipoecogénico. A menudo la textura se torna heterogénea con múltiples áreas ovoideas hipoecoicas, en relación a focos de secreciones salivales, exudado inflamatorio y adenomegalias. Es también esperable un patrón hipervascular con aumento de la captación de Doppler color.

TCMC – No es de elección siendo que la densidad de la glándula es similar a la de los tejidos blandos adyacentes. Tiene utilidad como método ante complicaciones o procesos concomitantes como abscesos de la glándula parótida, causados por nódulos linfáticos necróticos, o sialolitiasis. Con el uso de contraste endovenoso se puede apreciar aumento de la captación y colecciones líquidas en el interior de la glándula.

MRI – Es la referencia estándar para lesiones de la glándula parótida, debiéndose emplear secuencias ponderadas en T1 y T2, con y sin supresión grasa para identificar lesiones. Para diferenciar lesiones tumorales es útil el empleo de las imágenes ponderadas por difusión (DWI). En la parotiditis se observa un aspecto heterogéneo con tamaño aumentado de la glándula, pérdida de la diferenciación habitual entre intersticio y conductos intraglandulares. En imágenes ponderadas en T1 se observa una glándula hipointensa y en T2, hiperintenso ante la presencia de edema o bien hipointenso cuando predomina la infiltración celular. Para la diferenciación de abscesos es de ayuda el empleo de contraste paramagnético.

Diagnósticos diferenciales:

Hemangioma infantil – es el tumor vascular benigno más común en edad pediátrica, siendo el tumor benigno más frecuente de la glándula parótida. Todas las modalidades de imágenes muestran una lesión lobulada, sólida e hipervascular. Es homogéneamente hipointenso en imágenes T1 y homogéneamente hiperintenso en T2 con realce intenso en fase arterial.  

Parotiditis crónica – cursa con atrofia, pequeñas calcificaciones visibles por ultrasonido y TC. Además se visualizan por MRI focos hiperintensos en T2 representando secreciones salivales y nódulos linfáticos. 

Hansen DS
UAP, Entre Ríos
Argentina

CASO # 173 ABSCESO PULMONAR

Paciente de 36 años sin antecedentes personales previos relevantes, quien presenta antecedente post-quirúrgico reciente de faringoplastia + turbinoplastia, posteriormente  al evento quirúrgico, presenta  cuadro respiratorio.

Diagnóstico: Absceso pulmonar.

Características: El absceso pulmonar se define como un área de necrosis del parénquima pulmonar que conduce a la formación de una cavidad, que en su interior presenta un nivel de aire y líquido, debido a la generación de una comunicación broncopulmonar. Se trata de un area pulmonar localizada > de 2cms con presencia de paredes propias.

En la actualidad esta patología presenta una mortalidad  del 8,7%, con una edad promedio a los 42 años y una relación hombre/mujer de 6.6/1.

El absceso pulmonar tiene diferentes clasificaciones según tiempo, condiciones asociadas y desde el punto de visa anatomo-patológico; el más relevante a considerar es el de condiciones asociadas, dividiéndolo en: Primario (60%), cuando resulta de un  proceso parenquimatoso pulmonar nuevo (Ejemplo: Pacientes propensos a aspiraciones – previamente sanos) y Secundario cuando complica otro proceso comorbido que presente el paciente, por ejemplo, patologías pulmonares y/o generales o procesos quirúrgicos.

En más del 90% el absceso pulmonar se produce por una infección poli-microbianas Los signos y síntomas cardinales son tos productiva, fiebre, expectoración pútrida que puede estar precedida de vómica a veces hemoptoica y dolor pleurítico.

Tratamiento se realiza con antibióticos prolongado.

Claves para el diagnóstico: Cavidad con nivel liquido gaseoso – En TCMC con contraste presenta realce de la pared.

Rx: Se observa una cavidad que contiene un nivel liquido gaseoso (Nivel hidroaéreo). Son de forma redondeada en la proyección frontal o lateral y pueden formar un ángulo agudo con la superficie costal o la pared torácica.

Imagen radiopaca redondeada de bordes bien definidos a nivel basal anterior izquierda.

TC: Se observa una cavidad redonda con una pared interna irregular y relativamente gruesa, con presencia de acumulación de aire-líquido. La cavidad suele formar ángulos agudos con la pleura y la pared torácica cuando tiene una localización periférica. Interrumpen abruptamente las estructuras bronco vasculares.

La TC con Contraste, realza las márgenes del absceso.

A nivel del parénquima pulmonar izquierdo segmentos VIII y IX área de condensación, de márgenes irregulares con densidad liquida central y nivel hidroaéreo, presentando realce homogéneo circular de su pared en relaciona con absceso.

Diagnóstico Diferencial:

Empiema

Carcinoma pulmonar cavitado.

Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

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CASO #172: QUISTE DE TORNWALDT

Paciente de sexo femenino de 24 años de edad, acude a la guardia por presentar cefalea asociada a hemiparesia braquiocrural izquierda, por lo que se solicita la RMN de cerebro. Como antecedente, presenta reiteradas atenciones en guardia por presentar síntomas gripales (tos seca/productiva, odinofagia, fiebre, cefalea) que no resuelven con tratamiento analgésico/antibiótico.

Diagnóstico: Quiste de Tornwaldt

Características generales

 Entidad común, cuyo diagnóstico suele ser incidental. Se trata de una lesión pequeña de contenido proteináceo, que se da con mayor incidencia entre los 15 y 30 años, en igual proporción entre hombres y mujeres. 

 Se forma a partir de un espacio potencial desarrollado en la nasofaringe, dado por una permanencia de la unión entre la notocorda y el ectodermo faríngeo,  lo que resulta en una bolsa ectodérmica hacia la fascia faringo-basilar. Se ubica en la línea media, por encima del borde superior del músculo constrictor superior y entre los músculos longus capitis, sin tejido linfoide interpuesto entre ellos.

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero puede manifestarse presentando síntomas del oído medio (por obstrucción de la trompa de Eustaquio), halitosis, mal sabor en la boca, espasmo prevertebral, síntomas obstructivos en nasofaringe, bronquitis, laringitis crónica y tos.

Las lesiones asintomáticas no requieren tratamiento. El tratamiento quirúrgico (escisión o marsupialización del quiste).

Paciente de 2 años de edad que acude a guardia por presentar crisis de ausencia, por lo que se realiza RMN de cerebro. Como hallazgo incidental, puede observarse el quiste de Tornwaldt.

Clave diagnóstica: En las imágenes de TC y RMN aparecen como lesiones bien definidas, redondas u ovales, llenas de líquido con un borde delgado. En topografía de línea media.

RMN: Es el método diagnóstico de elección.
T1: hipointensa. Sin captación de contraste endovenoso.
T2: hiperintensa. Sin captación de contraste endovenoso.

TC: masa de baja densidad, bien delimitada.

Diagnóstico diferencial:

  • Quiste de retención mucosa
  • Ca. Nasofaríngeo
Dra. M. Belén Montani U.B.A

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CASO # 171 LIPOMA INTRAMUSCULAR SOBRE EL PRONADOR REDONDO

Paciente femenina de 27 años que consulta por masa en antebrazo indolora

Diagnóstico: Lipoma intramuscular del pronador redondo

Características generales: Se trata de la lesión de tejido blandos mas común, benigna, la mayoría de las veces circunscripta, presentándose de forma múltiple en hasta un 15%, su localización es indiferente, debiéndose tener mayor cuidado con las que se ubican de forma más profunda teniendo mayor riesgo de ser lesiones malignas, su tratamiento es conservador o quirúrgica requiriendo análisis histopatológico, con tasa de recurrencia 4-5%

El examen objetivó; Lesión ovoide de bordes regulares y limites bien definidos proyectada sobre topografía del musculo pronador redondo, midiendo 75mm de diámetro cefalocaudal por 45mm de transverso y 17mm de anteroposterior la cual presenta una casi total sustracción en la secuencia de saturación grasa, aunque en su interior se evidencian algunas áreas de tejido de aspecto fibroso-conectivo siendo las características en primera instancia a Lipoma intramuscular

Claves diagnostica: Masa bien circunscripta la mayoría de las veces compuesta completamente de tejido graso, pueden contener tabiques los cuales son finos, realce tenue al medio de contraste, sin presencia de calcio o nodulaciones en su interior

ULTRASONIDO: Lesión de bordes delimitados, ecogenicidad variable, sin captación al Doppler color

TCMC: Lesión de densidad grasa-hipodensa, homogénea

MRI: Intensidad grasa, con tenue realce al medio de contraste, los tabiques se presentan hipointensos en secuencia T1 y T2, la característica principal es su sustracción grasa en secuencias STIR y saturación grasa

Diagnósticos diferenciales: Liposarcoma bien diferenciado: Lesión de poco contenido graso, heterogénea, presencia de tabiques gruesos, realce al medio de contraste, en pacientes mayores

Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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CASO # 170 RUPTURA DEL TENDON TIBIAL POSTERIOR

Paciente de 80 años que consulta por esguince 3 meses de evolución

Diagnóstico: Ruptura del tibial posterior

Características generales: La rotura del tendón tibial posterior puede ser secundaria a traumatismo, uso de corticoides inyectado, espontanea o en forma crónica esta última se asocia más a mujeres entre la 5-6 década, los signos clínicos son pie plano por perdida del arco longitudinal.

El sitio más común de rotura es a 6cm más o menos de la inserción en escafoides por degeneración intrínseca, su diagnóstico puede ser tardío aun hasta 43 meses por sintomatología. El tratamiento puede ser conservador dando soporte al arco longitudinal o quirúrgico basándose en la estabilización ósea

Como dato dominante se observó; Significativa peri-tendinitis sobre el tendón del tibial posterior, llamando la atención ruptura hacia su inserción sobre la tuberosidad del escafoides, con retracción de 15mm aproximado

Claves diagnostica: Lesión de tejidos blandos, generalmente rodea el tendón, erosiones son raras secundaria a presión del tumor, calcificaciones son raras, hipervascular

RX: Disminución del ángulo calcáneo-plantar e incremento de los ángulos metatarso-astragalino externo, calcáneo-astragalino anterior y calcáneo-astragalino externo

MRI: Disrupción de las fibras tendinosas, retracción tendinosa, engrosamiento del tendón, edema de tejidos blandos en secuencias con saturación grasa y/o STIR

Se pueden dividir en tres subtipos siendo la tipo I rotura parcial, tipo II división del tendón en dos subtendones o tipo III rotura completa

Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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CASO # 169 TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE LA VAINA DEL TENDÓN

Paciente de 29 años que consulta por masa en tobillo izquierdo

Diagnóstico: Tumor de células gigantes de la vaina del tendón

Características generales: Se trata de una lesión benigna proliferativa idiopática, la cual depende de la vaina tendinosa, representa el 2% de los tumores de tejido blandos y su ubicación más frecuente es a nivel de la muñeca, puede ser articular o extra-articular.

Tiene predominio femenino y se ubica entre la 3-5 década, los síntomas pueden ser; dolor, sensación de masa o asintomática Su tratamiento es quirúrgico con márgenes claros, siendo su recurrencia del 10-20%

Como dato dominante se observó lesión de aspecto expansiva, bordes irregulares, mal delimitada, intensidad heterogénea, hiperintensa en secuencia FSE Fat Sat, con realce al medio de contraste, ubicada sobre el triángulo pre-aquileo con extensión hacia el seno del tarso, midiendo 63mm en anteroposterior por 33mm en cefalocaudal y 46mm en trasverso aproximado Cabe mencionar que la lesión descrita anteriormente engloba casi la totalidad del tendón flexor propio del dedo mayor en su extremo medial y en menos de un 50% los tendones flexores peroneo corto y largo en su extremo proximal

Claves diagnostica: Lesión de tejidos blandos, generalmente rodea el tendón, erosiones son raras secundaria a presión del tumor, calcificaciones son raras, hipervascular

ULTRASONIDO: Ecogenicidad variable, hipoecoico o hiperecoico, homogénea o heterogénea, altamente vascular por lo que el Doppler color es útil, la característica principal es una lesión en contacto o cercano al tendón, al estudio dinámico el tendón no es móvil al realizar flexión o extensión ya que depende de la vaina tendinosa

MRI: Lesión de tejidos blandos generalmente rodea el tendón, la presencia de fibrosis se visualiza como hipointensa en secuencia T1 y T2, presenta áreas de susceptibilidad magnética en secuencia GRE debido a los depósitos de hemosiderina, las calcificaciones son muy infrecuentes y el realce al medio de contraste es significativo

Diagnósticos diferenciales:

  • Ganglión: Tiene apariencia quística a diferencia de la apariencia sólida del tumor de células gigantes
  • Sinovitis villonodular de la vaina del tendón: Histopatológicamente son iguales, la sinovitis villonodular su ubicación es mayor sobre las articulaciones grandes
Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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CASO # 168 POLIARTERITIS NODOSA (PAN)

Mujer 60 años asiste a estudio por control de enfermedad de base

Diagnóstico: Poliarteritis nodosa (PAN) en paciente con antecedente de hepatitis B

Características generales: La PAN es una vasculitis necrotizante mural focal en las arterias pequeñas y medianas (y algunas veces en venas pequeñas) que pueden afectar a cualquier órgano y en diversos grados. Los riñones pueden estar involucrados en 70% a 80% de los casos; el tracto gastrointestinal, los nervios periféricos y la piel en 50%; Músculos esqueléticos y mesenterio en 30%; y el sistema nervioso central en 10%

La PAN ocurre con el doble de frecuencia en los hombres que, en mujeres y se encuentra en todos los grupos de edad, pero con mayor frecuencia en las décadas 5 a 7

La frecuencia anual estimada varía de cuatro a nueve por millón de personas en la población general a más de 70 por millón de personas en la población de pacientes con virus de la hepatitis B

Claves diagnostica: El curso clínico dura desde varios meses hasta más de un año. La supervivencia aumenta a 80% con el tratamiento con esteroides, con o sin fármacos citotóxicos.

TCMC: Varia desde normal o áreas de engrosamiento sobre la pared del vaso con o sin infartos del órgano afectado

Angiografía: Muestra además micro aneurismas múltiples, sitios de estenosis, hemorragias focales

Engrosamiento circunferencial sobre las paredes arteriales de; subclavias, carótidas comunes, aorta torácica, abdominal e iliacas, asociado a dilatación sacular sobre la aorta abdominal por debajo de las arterias renales, midiendo 8mm en anteroposterior por 10mm en trasverso y 19mm en cefalocaudal

Carótidas retrofaríngeas bilateral como variante anatómica

Conclusión: los hallazgos anteriormente mencionados en particular los cambios vasculares evidenciados, asociado al antecedente del paciente corresponden en primera instancia con poliarteritis nodosa

Diagnósticos diferenciales:

  • Vasculitis reumatoide
  • Lupus eritematoso sistémico
Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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CASO # 167 SÍNDROME DE IMPACTACIÓN CUBITAL

Hombre de 52 años con entorsis 4 días de evolución, sin historia de traumatismo

Diagnóstico: Síndrome de impactación cubital

Características generales: Es una afección degenerativa caracterizada por dolor, inflamación y limitación del movimiento de la muñeca, tratándose de una impactación crónica entre la cabeza cubital y el carpo con afectación sobre el FCT y osteoartritis de las articulaciones radio-cubital y ulno-carpal y distal

Claves diagnostica: Afectación sobre las superficies articulares de cúbito, hueso semilunar, y hueso piramidal. Varianza ulnar positiva.

RX – TC: Varianza ulnar positiva, no es útil para reconocer cambios agudos

MRI: Reconoce los cambios agudos, aunque generalmente la enfermedad se presenta de forma asintomática y cuando estos aparecen sus cambios óseos son evidentes, entre estos:

Esclerosis subcondral, cambios quísticos en la cabeza cubital, hueso semilunar y hueso piramidal. En la enfermedad más avanzada, se puede observar osteoartritis ulnocarpiana

Se evidencian severos cambios degenerativos con geodas subcondrales secundarios a impactación crónica cubital carpiana con ruptura crónica del complejo fibrocartílago triangular y pérdida de sustancia del mismo.

Diagnósticos diferenciales:

  • Ganglios intraóseos
  • Enfermedad de Kienböck
  • Artritis
Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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CASO# 166 QUISTE RENAL HIPERDENSO BOSNIAK II

Paciente femenina de 45 años, sin antecedentes patológicos relevantes, derivado al servicio de diagnóstico por imágenes, por dolor abdominal.  Se descarto patología quirúrgica. y se objetiva la presencia de imagen redondeada, de bordes bien definidos, espontáneamente hiperdensa en fase sin contraste, que no presenta realce en las fases post aplicación de contraste quiste renal hiperdenso.

Bosniak II

La clasificación de Bosniak  de las masas renales quisticas, versión 2019, en la categoría Bosniak II, incluye  aquellas con características de quiste benigno, aquellas que tienen una alta probabilidad de ser quistes benignos “quistes mínimamente complicados” y “quistes hiperdensos”

Las masas quísticas anteriormente llamadas benignas “quistes mínimamente complicados” se definen como aquellas que tienen pocos (uno a tres) septos delgados (≤2 mm) y con o sin calcificación de cualquier tipo. 

Los “quistes hiperdensos” benignos se definen como masas homogéneos  de 70 HU o más en la TC sin contraste  que no realzan tras la administración de medio de contraste endovenoso. 

Todas las masas quísticas Bosniak II deben estar bien definidas, con paredes lisas y delgadas (≤2 mm).

Imágenes:

US:

Los quiste hiperdensos  bosniak II,  pueden verse en la ecografía como imágenes anecoicas,  pero en la mayoria de los casos se presentan  ecos internos debido a la alta densidad de su contenido

Tomografía:

Imágenes  redondeadas de márgenes  nítidos, paredes  delgadas menores a 2mm,  con un  diámetro menor a 3cm y una  densidad mayor a 70UH, las  cuales tras la administración de contraste endovenoso no presenta realce  en ninguna  fase  en relación a la fase  sin  contraste.

Diagnósticos Diferenciales:

Masas renales Bosniak IIF – III – IV.

Carcinoma renal de células transicionales.

Carcinoma de células renales.

Riñón izquierdo de tamaño conservado identificando en la valva posterior tercio superior imagen redondeada de 21 mm de bordes netos, espontáneamente densa la cual posterior a la administración de contraste endovenoso en todas las fases no presenta cambios en su densidad con respectó a la fase sin contraste hallazgos compatibles con un quiste hiperdenso Bosniak II.
Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

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CASO #165 HERNIA DIAFRAGMATICA DE BOCHDALEK

Paciente de 5 dias de RN con severa dificultad respiratoria

DEFINICION: La hernia diafragmática consiste en un trastorno en el desarrollo del músculo diafragmático, produciéndose el paso de contenido abdominal a la cavidad torácica. Las principales son hernia de Bochdalek, Morgagni y hiatal. La ecografía prenatal determina el diagnóstico, pronóstico y terapia, últimamente se está utilizado la resonancia nuclear magnética. La cirugía consiste en cerrar el defecto y corregir la malrotación intestinal, siendo el objetivo del tratamiento mantener un adecuado intercambio gaseoso y evitar o minimizar la hipoplasia y la hipertensión pulmonar.

ETIOLOGIA: Embriológicamente el diafragma se forma entre la octava y décima semana de gestación, lo que produce la separación de la cavidad celómica en compartimiento abdominal y torácico. Para que se produzca una hernia diafragmática debe existir un trastorno en el desarrollo embrionario de este músculo, siendo variable la ubicación y el tamaño; como consecuencia se produce el paso de parte del contenido abdominal hacia el tórax. La más frecuente es la de Bochdalek (95% de los casos). su incidencia es de 1:2200 RN vivos, algo superior en mujeres (2/3). Se debe a un cierre incompleto de alguna de las porciones laterales y posteriores del diafragma con la pared costal, lo que ocurre más tardíamente a izquierda, la frecuencia a este lado es de 85%, 10% a derecha y 2% bilateral. La hipoplasia pulmonar sería debida a la compresión prevalente a derecha, y la hernia hiatal, ocurre cuando la unión gastroesofágica se desplaza hacia el tórax a través del hiato esofágico, siendo más frecuente en adultos.

RESEÑA CLINICA: En el RN puede representar una emergencia médica, si no es diagnosticada y tratada oportunamente presenta una alta mortalidad, manifestándose como un distrés respiratorio severo, caracterizado por taquipnea, taquicardia y cianosis, abdomen excavado, tórax asimétrico, aparente dextrocardia, hemitórax hipersonoro, murmullo vesicular disminuido o ausente, latido cardíaco desplazado hacia el lado contralateral, pudiendo auscultarse ruidos hidroaéreos. Desde el punto de vista de la función pulmonar se presenta un patrón ventilatorio restrictivo severo, con disminución de la compliance pulmonar, que posteriormente puede recuperarse.

TRATAMIENTO: Quirúrgico, si no se interviene la mortalidad puede ser del 100%, aún en operados la mortalidad es de 30%, debido a la hipoplasia e hipertensión pulmonar. Se ha descrito recidiva en el 22% en cierre primario y en el 40% cuando se usa un material protésico. Últimamente se ha practicado cirugía antenatal, que consiste en la oclusión endoluminal temporal de la tráquea del feto, lo que previene el egreso del líquido pulmonar, favoreciendo su crecimiento, mejorando la sobrevida

DX POR IMÁGENES:

RX: La radiografía de tórax permite la sospecha diagnóstica en etapas precoces y tardías, especialmente en HD asintomáticas u oligosintomáticas. La confirmación se hace solicitando estudio contrastado del tubo digestivo superior o radiografía esófagoestómago-duodeno.

ECO: prenatal de HB se hace mediante ecografía, la que debe ser practicada a partir de la semana 24, momento en la cual se visualizan las vísceras en el tórax, pudiendo encontrarse además polihidramnios, desviación del mediastino y del corazón, anomalías cardíacas como ductus arterioso persistente, tetralogía de Fallot, comunicación interventricular, hipoplasia pulmonar y eventualmente malformaciones renales, gastrointestinales y del sistema nervioso centra.

DX DIFERENCIALES: malformaciones pulmonares congénitas, neumotórax, dextrocardia, eventración diafragmática, neumonía excavada.

Dr. Matias Andres Villatarco UNLaR

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