CASO # 174 EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA DEL FÉMUR

Paciente de 13 años que consulta por dolor de comienzo poco intenso a nivel trocantéreo, inguinal, muslo y rodilla del lado afectado que calmaba con reposo y se acentuó en duración e intensidad en ultimas semanas de evolución, refiriendo claudicación intermitente. En la exploración de la cadera, movilidad muy dolorosa y limitada en todo su arco, con una actitud de rotación externa acentuada y acortamiento del miembro afectado.

Diagnóstico: Epifisiolisis de la cabeza femoral

Características generales:

Es la alteración más frecuente de la cadera en la adolescencia, a tener siempre presente por tratarse de una urgencia ortopédica. Se trata del desplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello del fémur, generalmente progresivo, en un cartílago casi siempre al final de su crecimiento (que señala el envejecimiento prematuro del cartílago). Durante la adolescencia, la epífisis es más susceptible, debido a que la placa cambia de plano horizontal a plano oblicuo, haciendo que el ángulo fisis-diáfisis disminuya y la inclinación de la fisis aumente. Se cree que el desorden hormonal producido en esta etapa contribuye a la aparición de la enfermedad.

Claves diagnosticas: Deformidad del cuello y ruptura de la línea cérvico-obturatriz  

RX: Aumento de la radiodensidad en metáfisis proximal

TCMC: Método sensible y preciso para medir el grado de inclinación epifisaria femoral superior y detectar la enfermedad en su etapa inicial. La reconstrucción multiplanar permite evaluar la relación de la cabeza femoral con la metáfisis en tres planos.

MRI: En etapa aguda, el edema medular produce un aumento de la señal en las secuencias potenciadas en T2, por ejemplo, STIR. El edema medular no es específico, puede indicar cambios óseos tempranos, existen numerosas otras causas, por ejemplo, infección o un tumor.

Diagnósticos diferenciales: Enfermedad de Perthes, Sinovitis transitoria, Artritis séptica, Fiebre Reumática

Dr. Matias Andres Villatarco
Universidad Nacional de La Rioja

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CASO #162 HIGROMA QUISTICO FETAL DEL CUELLO

Mujer de 41 años multigestante antecedente epilepsia familiar se realiza ecografía de control donde se evidencia imagen quística circunscripta sobre el cuello, se realiza RMI como estudio complementario.

Diagnóstico: Higroma quístico.

Características Generales: Sin distinción entre sexos, el higroma quístico o linfangioma es una malformación inespecífica de los canales linfáticos. Se plantea que es una anomalía congénita de los vasos linfáticos yugulares, que trae como consecuencia el drenaje no adecuado de la linfa

El linfangioma se desarrolla a partir de los sacos linfáticos secundarios cuando son secuestrados por los primarios durante la vida embrionaria. Se propone que esta malformación es el resultado de segmentos del saco linfático yugular que están fuera de sitio o de la falla de los espacios linfáticos para conectar con los principales canales linfáticos y constituye un tumor líquido claro, limpio y transparente

Imagenologiamente estos tumores se presentan como una masa cervical quística única o múltiple de tamaño variable, lobulada, multitabicada, translúcida, no adherida a tejidos profundos y la piel que lo cubre puede ser delgada.

Cuando se detecta un higroma quístico fetal, se recomienda la realización de un estudio ecográfico minucioso, con el fin de descartar otras anomalías, ya que se ha descripto que puede asociarse con linfedema (69%), hidrops (46%), oligohidramnios (68%), retardo en el crecimiento intrauterino, polihidramnios y alteraciones cardíacas.

Claves Diagnosticas:

Rx. No es considerado método diagnóstico, salvo en los casos de fetos a termino que posterior al nacimiento suelen presentar efecto de masa en las vías respiratorias, pero por la condición de radiación ionizante del método no es considerado como método diagnóstico.

TC. Pacientes pediátricos idealmente la TC no debería ser considerada particularmente en los menores de 5 y hasta los 9 años debido a los procesos madurativos del SNC, sin embargo, los hallazgos en tomografía sin contraste evidencian: 1- Masa cervical de aspecto quístico iso o hipodensa bien definida. 2- Puede observase nivel liquido-liquido. 3- Puede haber flebolitos en el componente de malformación venosa de una malformación venolinfática. En la tomografía con contraste: 1- Quiste unilocular o multilocular sin realce significativo. 2- SE observa hiperdenso el componente de malformación venosa con el contraste.

RM. En tiempo de relajación longitudinal se evidencia principalmente hipointensa, pero puede ser hiperintensa si presenta hemorragia o alto contenido proteinaceo. A menudo se observa nivel líquido-líquido.

En tiempo de relajación transverso permite realizar una adecuada cartografía de la lesión ya que la malformación linfática es hiperintensa en toda su extensión. En las lesiones transespaciales sus bordes suelen ser poco definidos. Las secuencias T1 con contraste no existe un realce significativo y si se presentase corresponde a lesiones mixtas con componente de malformación venosa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Anomalía de la segunda hendidura braquial.

Meningocele cervical.

Encefalocele posterior.

Mielomeningocele.

Teratoma

Neurofibroma

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

CASO # 150 ANEURISMA SACULAR GIGANTE INTRACAVERNOSO

Paciente de 72 años con cuadro de evolución de dos meses de cefalea global pulsátil, y diplopia en las ultimas dos semanas.

DIAGNOSTICO: Aneurisma sacular gigante intracavernoso. 

CARACTERÍSTICAS GENERALES: Los aneurismas intracraneales se clasifican en función de su aspecto macroscópico, los mas frecuentes son los saculares o “aframbuesados”, siguen en su orden los pseudo-aneurismas y los aneurismas de sangre o Blister-Like. Los aneurismas fusiformes nacen predominantemente sobre los puntos de ramificación vascular y suelen carecer en su histología de alguna o algunas capas de la pared vascular.

El 90% de los aneurismas saculares se dan en el circuito vascular intracerebral anterior y su localización mas frecuente es la carótida supraclinoidea.

Dentro de los principales factores de riesgo están la HTA, alcohol, nicotina que favorecen su formación. Existen vasos sanguíneos anómalos asociados a patologías congénitas como el Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, displasia fibromuscular, neurofibrmatosis tipo I.

Macroscópicamente los aneurismas saculares son dinámicos sus etapas de evolución son 1- Formación/inicio, 2- Crecimiento/engrosamiento, 3- Rotura. El pico de presentación es de 40-60 años siendo mayor en las mujeres.

Los aneurismas saculares de los infantes son mayor en el circuito posterior con formas mas complejas y mas grandes asociados mayormente a traumatismo e infecciones.

CLAVES DIAGNOSTICAS.

Rx. Por su localización anatómica, la interposición de estructuras óseas no es considerado en la actualidad un método diagnostico preciso.

TC. Es considerado importante como método de diagnostico por imágenes si se usa el contraste iodado endovenoso, ya que los aneurismas a dicho nivel pueden ser invisibles, las lesiones de mayor tamaño son masas bien definidas con discreta hiperdensidad, pueden detectarse calcificaciones intramurales o presentar signos indirectos de su existencia en el contexto de una hemorragia sub aracnoidea no traumatica.

Los aneurismas parcial o completamente trombosados pueden evidenciarse hiperdensos en TC sin contraste.

RM. Los hallazgos bajo esta modalidad diagnostica dependen de la secuencia utilizada, la mitad de los pacientes puede evidenciar en secuencias T1 y T2 vacío de señal sobre el saco aneurismático, la otra mitad de los pacientes pueden mostrar señal heterogénea debido al flujo lento o turbulento.

caso 150
Caso 150
Caso 150
Caso 150

Si el aneurisma esta trombosado parcial o totalmente se objetiva un trombo laminado con diferentes intensidades de señal.

Ilustración

Las secuencias de difusión revelan zonas de isquemia secundarias al vaso espasmo o a trombos que han embolizado.

Ilustración

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

A dicho nivel anatómico entre los diagnósticos diferenciales a saber son:

-Adenoma

-Meningioma.

-Macroadenoma invasor.

-Schwanoma

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

NEUMONIA LIPOIDEA.

La neumonía lipoidea se debe a la acumulación de lípidos en los alvéolos y puede tener una causa exógena o endógena según la fuente del lípido.
La neumonía lipoidea es poco frecuente y, aunque es difícil determinar la incidencia clínica precisa, las series de autopsias informaron una frecuencia de solo 1.0 a 2.5%.

Neumonía Lipoidea Exógena


La neumonía lipoide exógena, descrita inicialmente en 1925 por Laughlen en cuatro pacientes con un historial prolongado de ingestión de laxantes y el uso de gotas nasales a base de aceite, puede ser aguda o crónica en la presentación. 
La neumonía lipoidea crónica exógena generalmente es el resultado de episodios repetidos de aspiración o inhalación de grasa animal o aceites minerales o vegetales durante un período prolongado. Aunque la neumonía lipoidea crónica exógena suele ocurrir en pacientes de edad avanzada, también se ha informado en niños, especialmente en aquellos con predisposición a la aspiración, como retraso mental y paladar hendido, así como en bebés cuando se utiliza aceite mineral como lubricante para facilitar la alimentación.

La neumonía lipoidea crónica exógena también puede ocurrir en pacientes sin una anomalía anatómica o funcional predisponente al tragar. La aspiración de grasas o aceites se ha informado en pacientes con antecedentes de uso crónico de aceite mineral o lubricantes y descongestivos a base de petróleo como Vaseline (Unilever), Vicks VapoRub y brillo de labios.



Fisiopatología

El desarrollo de anomalías parenquimatosas en la neumonía lipoidea depende del tipo, la cantidad, la frecuencia y la duración de los aceites o grasas aspirados o inhalados. El aceite mineral (una mezcla de hidrocarburos inertes, de cadena larga, saturados obtenidos del petróleo) y los aceites de origen vegetal tienden a causar reacciones inflamatorias mínimas a leves. Los aceites intraalveolares pueden unirse en los alvéolos y quedar encapsulados por tejido fibroso, lo que da como resultado un nódulo o una masa (parafinoma).

A la inversa, las grasas animales son hidrolizadas por las lipasas del pulmón en ácidos grasos libres que desencadenan una reacción inflamatoria grave que se manifiesta como edema focal y hemorragia intraalveolar. Los ácidos grasos permanecen en los espacios alveolares o son fagocitados por macrófagos que luego migran a los tabiques interlobulares. Independientemente de la ubicación, la respuesta inflamatoria puede destruir las paredes alveolares y el intersticio, y la fibrosis resultante puede progresar ocasionalmente a una enfermedad pulmonar en etapa terminal.

Hallazgos clínicos

La neumonía lipoidea aguda exógena generalmente se manifiesta clínicamente como tos, disnea y fiebre de bajo grado que generalmente se resuelven con terapia de apoyo. En contraste, los pacientes con neumonía lipoidea crónica exógena son frecuentemente asintomáticos en la presentación y solo se identifican debido a una anomalía detectada de forma incidental en la imagen radiológica.


Manifestaciones radiológicas.

La neumonía lipoidea aguda exógena puede manifestarse radiológicamente a los 30 minutos del episodio de aspiración o inhalación, y la mayoría de los pacientes pueden observar opacidades pulmonares en las 24 horas. Las opacidades suelen ser de vidrio esmerilado o de consolidación, bilateral y segmentaria o lobular en su distribución y afectan predominantemente los lóbulos medio e inferior.

Otras manifestaciones de la neumonía lipoidea aguda exógena incluyen nódulos, neumatoceles, neumomediastino, neumotórax y derrames pleurales pobremente marginados. Los neumatoceles generalmente ocurren en regiones de vidrio esmerilado u opacidades de consolidación, típicamente se manifiestan radiológicamente dentro de 2 a 30 días después de la aspiración o inhalación, y son más comunes en pacientes que han aspirado o inhalado una gran cantidad de aceites minerales o productos a base de petróleo .

La TC puede revelar áreas de atenuación de la grasa tan bajas como –30 HU dentro de las opacidades y nódulos de consolidación, un hallazgo diagnóstico de neumonía lipoidea. Sin embargo, a pesar de que la atenuación de las opacidades o nódulos puede ser baja en la presentación inicial, la presencia de una inflamación superpuesta puede ser un factor de confusión al aumentar la atenuación para que el componente graso se vuelva menos visible u oculto

Las manifestaciones radiológicas de la neumonía lipoidea aguda exógena generalmente mejoran o se resuelven con el tiempo. La resolución de las opacidades es variable y generalmente ocurre dentro de 2 semanas a 8 meses. Por lo general, la resolución es completa, aunque pueden ocurrir cicatrices mínimas.

Característicamente, la neumonía lipoidea crónica exógena se manifiesta como una masa que contiene un tejido adiposo. Aunque la masa es típicamente irregular o espiculada como resultado de la inflamación crónica y la fibrosis secundaria, la presencia de grasa en la masa es, con algunas excepciones, una característica diagnóstica de la neumonía lipoide exógena. Específicamente, los hamartomas y las metástasis pulmonares de los sarcomas extratorácicos primarios, como los condrosarcomas o los liposarcomas, pueden manifestarse como nódulos pulmonares que contienen grasa. Ocasionalmente puede producirse cavitación y calcificación de la masa.



Neumonía Lipoidea Endógena

La neumonía lipoide endógena, también llamada “neumonía por colesterol” o “neumonía de oro”, es una neumonitis obstructiva. La neumonía lipoidea endógena es un diagnóstico histopatológico que se basa en el aspecto característico de la neumonitis obstructiva. Macroscópicamente, existe una consolidación parenquimatosa que presenta una decoloración característica amarillenta debido a la acumulación de lípidos en los alvéolos. Histológicamente, hay una acumulación de macrófagos llenos de lípidos y material proteináceo eosinófilo derivado de células degenerativas, incluido el surfactante de neumocitos de tipo II, en los alvéolos distales a la obstrucción bronquial.

La neumonía lipoidea endógena se manifiesta radiológicamente como opacidades de consolidación distales a una lesión obstructiva central.

Sin embargo, a diferencia de la neumonía lipoidea exógena, la acumulación de residuos celulares ricos en lípidos no se manifiesta radiológicamente como opacidades que contienen lípidos con baja atenuación típica de los lípidos.

Históricamente, se ha informado que la neumonía lipoidea endógena es causada por cánceres de pulmón de células no pequeñas, pero también puede ocurrir como una manifestación de infección y otras enfermedades que no están asociadas con la obstrucción bronquial. En este sentido, recientemente se ha informado una asociación entre la neumonía lipoide endógena y los episodios repetitivos de neumonía por hongos.



Referencias.

  • Lipoid Pneumonia: Spectrum of Clinical and Radiologic Manifestations, Sonia L. Betancourt1, Santiago Martinez-Jimenez, Santiago E. Rossi, Mylene T. Truong, Jorge Carrillo and Jeremy J. Erasmus, American Journal of Roentgenology. 2010;194: 103-109. 10.2214/AJR.09.3040.
  • Fat-containing Lesions of the Chest, Scott C. Gaerte, Cristopher A. Meyer, Helen T. Winer-Muram, Robert D. Tarver, and Dewey J. Conces, Jr, RadioGraphics 2002 22:suppl_1, S61-S78
  • Aspiration Diseases: Findings, Pitfalls, and Differential Diagnosis, Tomás Franquet, Ana Giménez, Nuria Rosón, Sofía Torrubia, José M. Sabaté, and Carmen Pérez, RadioGraphics 2000 20:3, 673-685.
Dr. Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.

CASO #132 NEUMONIA LIPOIDEA.

Paciente masculino de 76 años de edad sin datos clínicos disponibles.

Diagnóstico: Neumonía lipoidea.

Características Generales: La neumonía lipoidea se debe a la acumulación de lípidos en los alvéolos y puede tener una causa exógena o endógena según la fuente del lípido. La neumonía lipoidea exógena es causada por la inhalación o aspiración de grasa animal o aceite vegetal o mineral. La neumonía lipoidea endógena se asocia generalmente con obstrucción bronquial.

Los factores predisponentes incluyen trastornos neuromusculares y anomalías esofágicas. La neumonía lipoide se observa con mayor frecuencia en adultos debilitados o en niños con defectos anatómicos, como paladar hendido. Los síntomas incluyen disnea progresiva

Claves diagnosticas:

Las localizaciones más comunes para la neumonía lipoidea son las porciones dependientes de los pulmones

Rx: Se puede evidenciar consolidación del espacio aéreo, una lesión de masa irregular o un patrón reticulonodular (variable).

Tomografía: Se ha informado que la TC es la modalidad de elección para establecer el diagnóstico de neumonía lipoidea, que generalmente muestra valores de atenuación negativos (HU <0). También se puede ver un patrón de “crazy paving”.

Se puede realizar una biopsia en algunos de los casos para garantizar la naturaleza benigna de la lesión, especialmente si los cambios son deficientes en lípidos y las características de imagen persistentes.

Diagnostico diferencial:

El patrón de “pavimentación loca” visto en la TC se ha descrito como característico de la proteinosis alveolar. Sin embargo, este patrón también se ha descrito en asociación con carcinoma bronquioloalveolar.

Dr Remolina Martinez Yesid Fernando. UDES.