CASO #144 SÍNDROME DE MAYER-ROKITANSKY-KÜSTER-HAUSER

Paciente de 58 años acude a servicio de guardia con sospecha de colico renal, se realiza tomografia de abdomen y pelvis, evidenciando riñon ectopico y ausencia de utero y tercio proximal de la vagina, se confirma con la historia clinica el antecedente de síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.

Diagnóstico: síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.

El síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser representa la forma más extrema del espectro de anomalías congénitas del desarrollo de los conductos de Müller (MDA), agenesia de la vagina, el cuello uterino y el útero proximal.

Las MDA también se asocian comúnmente con anomalías renales. Los ovarios y el tercio distal de la vagina se originan en el saco vitelino primitivo y la yema sinovaginal, respectivamente. Por lo tanto, los MDA no están asociados con anomalías de los genitales externos o el desarrollo ovárico.

Claves para el diagnóstico:

La resonancia magnética (RM) es el método de elección en la evaluación de las anomalías del desarrollo de los conductos de Müller.

La imagen de RM ponderada en T2 sagital pondrá de manifiesto la ausencia completa del cuello uterino y el útero con una vagina anormalmente corta que termina en una bolsa ciega entre el recto y la vejiga urinaria con presencia de ovarios normales dado su origen embrionario diferente.

Bibliografía:

Spencer C. Behr, Jesse L. Courtier, Aliya Qayyum, Imaging of Müllerian Duct Anomalies, RadioGraphics Oct 4 2012, Vol. 32, No. 6

Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

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CASO #143. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA DEL ADULTO.

Paciente de 38 años de edad, quien ingresa al servicio de urgencias, con compromiso del estado de conciencia sin respuesta a estímulos externos, con relajación de esfínteres y vomito.

Mala mecánica ventilatoria, desaturación, no se obtienen más datos a la anamnesis.

la TC cerebral mostro una HSA.

Diagnóstico: Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto. 

El SDRA se caracteriza por una lesión microvascular pulmonar difusa que produce un aumento de la permeabilidad capilar y , por lo tanto, un edema pulmonar no cardiogénico.

Los síntomas comunes incluyen disnea, taquipnea, tos seca, malestar retroesternal y dificultad respiratoria moderada a grave.

Claves para el diagnóstico:

Las radiografías de tórax suelen mostrar opacidades pulmonares homogéneas bilaterales. La TC de alta resolución revela consolidación bilateral, presentando característicamente un patrón de “Crazy Paving” consistente en atenuación dispersa o difusa de vidrio esmerilado con engrosamiento septal interlobular superpuesto y líneas intralobulares.

Diagnóstico Diferencial:

Edema pulmonar cardiogénico.
Infección por Pneumocystis jirovecii
Neumonía Intersticial Inespecífica
Síndromes de hemorragia pulmonar
Proteinosis Alveolar Pulmonar
Carcinoma bronquioloalveolar

Bibliografía:
Santiago E. Rossi , Jeremy J. Erasmus , Mariano Volpacchio , Tomás Franquet , Teresa Castiglioni , H. Page McAdams, “Crazy-Paving” Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview, RadioGraphics Nov 2003 Vol. 23, No. 6.
Lechin AE1, Varon J. Adult respiratory distress syndrome (ARDS): J Emerg Med. 1994 Jan-Feb;12(1)

Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

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CASO #142 TERATOMA MADURO DE OVARIO.

Paciente femenina de 12 años con cuadro de tres días de dolor abdominal fosa iliaca derecha náuseas y vomito. Se realiza como estudio inicial ultrasonografía abdominal.

Diagnóstico: Teratoma maduro.

Características generales.

Es el tumor de ovario benigno más frecuente (hasta el 40%) en mujeres menores de 45 años. Presentan un crecimiento lento y las pacientes suelen estar asintomáticas. Deriva de las células germinales del ovario, con componentes endodérmicos, mesodérmicos y ectodérmicos, estos últimos son los que más frecuentemente predominan.

CLAVES DIAGNOSTICAS.

Rx. No es considerado método diagnóstico, sin embargo, dependiendo del sitio anatómico donde este localizada la zona de interés se objetiva incremento de la radio opacidad, presencia de calcificaciones y/o niveles hídricos en relación a masa que   suele desplazar estructuras circunvecinas en este sentido podemos elucubrar signos indirectos de la presencia de masas a dicho nivel.

Ultra sonografía.  Es considerado el primer método de elección y el primero que identifica en los casos de teratoma maduro los principales signos ecográficos que indican teratoma, evidenciando así áreas ecogénicas pseudonodulares, con distintos grados de atenuación posterior que corresponden a material sebáceo y pelo en proporción variable. Áreas quísticas hipo-anecogénicas con finas bandas y puntos hiperecogénicos que corresponden a pelo, a veces muy similares al contenido intestinal, calcificaciones correspondientes a hueso, dientes.

TC. Estudio de imágenes considerado el Gold estándar para la realización del diagnóstico, permitiéndonos ver además del órgano de dependencia las diferentes densidades tomográficas en relación a grasa, hueso, sangre o calcificaciones cartilaginosas, niveles grasa liquido o nódulos dermoides confirmando así las diferentes líneas celulares que conforman el teratoma maduro.

RM. Este tipo de estudio radica su importancia en la detección de lípidos intramurales en secuencias T1 con y sin supresión grasa, detección de artefactos de cambio químico y el empleo de secuencias en fase y fuera de fase. la grasa sebácea dentro del tumor produce una intensidad de señal característicamente alta en las imágenes ponderadas en T1. Los focos hiperintensos producidos por la grasa dentro de los tumores ováricos casi siempre permiten el diagnóstico específico de los teratomas; El cambio químico entre el contenido graso y acuoso es un hallazgo de diagnóstico en la RM.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Teratomas inmaduros.

Disgerminoma

Cistoadenocarcinomas serosos o mucinosos.

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Es común en los varones de edad mayor el padecer sintomatología por una glándula prostática aumentada de tamaño, siendo la prevalencia de 50-60% en la población masculina a los 60 años de edad. El diagnóstico de hiperplasia prostática benigna es histológica ante la presencia de hiperplasia glandular y estromal. El componente glandular del agrandamiento es el principal responsable de los síntomas obstructivos mientras que la hiperplasia estromal lleva a una mayor resistencia del tejido.

Figura 1. Esquema simplificado de las zonas de la próstata presentado de modo ilustrativo y con fines didácticos a similitud de la cara de un alce nórdico. Donde las astas (A) corresponden a las vesículas seminales, las escleras (B) a la zona central y las pupilas (C) a la zona de transición, sitio frecuente de hiperplasia prostática benigna. Las narinas (D) corresponden al Verumontanum, inferior a la zona de transición y la cara (E) a la zona periférica de la glándula. La línea central de la nariz (F) correpsonde a la uretra. Corte coronal en la zona media de la glándula, imagen y texto originales tomados y adaptados de la fuente bibliográfica 1.

En la hiperplasia prostática benigna, es la zona de transición o parte interna de la glándula la que aumenta de tamaño incorporando un aspecto hipoecogénico en la valoración ecográfica. Pueden surgir nodulaciones benignas hipo, iso o hiperecogénicos en esta zona lo cual se traduce en un aspecto heterogéneo de la glándula. Ante un aspecto hipoecogénico y bien delimitado de nódulos ubicados en la zona de transición, se puede concluir en la mayoría de los casos que son de carácter probablemente benigno, si bien los nódulos ubicados en la periferia pueden ameritar biopsia para descartar malignidad, aún en el contexto de la hiperplasia prostática benigna.

Figura 2. Paciente masculino de 75 años de edad que acude para un control mediante ultrasonografía renovesicoprostática, por cuadro de hiperplasia prostática benigna. Volumen de la glándula calculada a 127.4 ml a partir de imágenes suprapúbicas longitudinal y transversal sobre la linea media.

Es de mención que la sintomatología no guarda relación con el grado de hiperplasia siendo que la alteración de la función urinaria se debe a múltiples factores como las del sistema nervioso central, la columna vertebral y alteraciones de la vejiga y uretra, así como también de la próstata. Es posible encontrar un tamaño prostático aumentado sin síntomas o bien sintomatología de obstrucción miccional ante una próstata normal o de tamaño pequeño, por lo multifactorial de los problemas miccionales.

La modalidad de elección de la ecografía en el contexto de prostatismo es la que transvesical, en la que se emplea una vejiga urinaria con repleción de orina para visualizar la glándula prostática colocando el transductor sobre la pared abdominal en la región suprapúbica. Esta valoración permite identificar aumentos en las dimensiones así como la cuantificación del volumen pre y postmiccional de la vejiga, y la presencia eventual de hidronefrosis asociada.

La modalidad transrectal queda reservada para el cáncer de próstata y para aquellos casos de hiperplasia prostática benigna en que se precisan mediciones más exactas de su dimensión para cuantificar la respuesta al tratamiento farmacológico.

Desde sus inicios como modalidad diagnóstica, la tomografía computada tiene un rol limitado para la detección y valoración de la hiperplasia prostática benigna, dada su relativa desventaja para la diferenciación tisular frente a la ultrasonografía y la resonancia nuclear magnética. Como dato de interés es de mencionar que la combinación en tiempos modernos de la tomografía computada con modalidades de medicina nuclear como es el PSMA-PET está haciendo avances para la valoración de recurrencias de cáncer de próstata con mayor sensibilidad en las fases tempranas de la recurrencia.

Las imágenes obtenidas por resonancia nuclear magnética poseen resolución de contraste muy superior a otros métodos por lo que presentan ventajas para la valoración de esta entidad clínica, aún para su diferenciación del cáncer de próstata. Son las imágenes ponderadas en secuencia T2 las que permiten una mayor definición del parénquima prostático, con cortes sagitales y axiales. Dependiendo de la composición y proporción glandular y estromal de la hipertrofia, las imágenes pueden ser hipointensas o bien hiperintensas según su contenido hídrico. Un nódulo hiperintenso se debe a acúmulo líquido secretor de forma quística por mecanismo de ectasia. El aspecto hipointenso se debe a componentes fibromusculares de la glándula hipertrófica.

Figura 3. Imagen ponderada en T2 sagital (A) muestra agrandamiento pediculado (flecha) y desplazamiento superior del trígono vesical por agrandamiento retrouretral (cabeza de flecha). En un corte axial T2 (B) se evidencia agrandamiento bilateral de la zona de transición, observándose nódulos (flechas). Imágenes y texto (adaptado) tomados de la fuente bibliográfica 4.

Según su compromiso topográfico de diferentes zonas, la hiperplasia prostática benigna es clasificada por imágenes de resonancia nuclear magnética en siete tipos. En el tipo 0, la glándula posee un volumen igual o menor a 25 ml demostrando escaso o ningún agrandamiento de una zona. El tipo 1 muestra agrandamiento bilateral de la zona de transición mientras que el tipo 2, agrandamiento retrouretral. El tipo 3 combina los anteriores con agrandamiento bilateral de la zona de transición y retrouretral. El tipo 4 muestra agrandamiento pediculado único o múltiple. El tipo 5 combina el agrandamiento pediculado con agrandamiento de la zona de transición y/o retrouretral. El tipo 6 requiere agrandamiento subtrigonal o ectópico mientas que la última categoría, el tipo 7, engloba otras combinaciones de agrandamientos a nivel de la próstata.

Ante el desafío de diferenciar el cáncer de próstata de una hiperplasia estromal hipointensa en T2 o bien una hiperplasia glandular hiperintensa, es de utilidad el empleo de imágenes con mapa ADC, siendo la restricción a la difusión diferente para estas tres entidades. Siendo la hiperplasia estromal más celular y más denso, con menos líquido extracelular que la hiperplasia glandular, tiene un valor menor de ADC. El cáncer de próstata tiene un valor menor de ADC que la hiperplasia prostática benigna, especialmente en comparación con el tipo glandular. Esto puede ayudar en el proceso importante de diagnóstico diferencial entre estas entidades, cuya importancia reside en la morbimortalidad de la entidad maligna.

Bibliografía

  1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Johnson JM. Diagnostic Ultrasound. Tercera edición, tomo 1, páginas 195 – 196. Mosby: Maryland Heights, 2005.
  2. Abu-Yousef MM. Benign Prostatic Hyperplasia: Tissue Characterization Using Suprapubic Ultrasound. Radiology 1985; 156:169-173. Publicado en 1985, accedido en abril 2019. Disponible en línea en: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiology.156.1.2408294
  3. Barbosa FG, Queiroz MA, Nunes RF, Viana PC, Marin JF, Cerri GG, et al. Revisiting Prostate Cancer Recurrence with PSMA PET: Atlas of Typical and Atypical Patterns of Spread. RadioGraphics 2019; 39:186-212. Publicado en enero – febrero del 2019, accedido en abril del 2019. Disponible en línea en: https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.2019180079?af=R
  4. Guneyli S, Ward E, Thomas S, Yousuf AN, Trilisky I, Peng Y, et al. Magnetic Resonance Imaging of Benign Prostatic Hyperplasia. Diagn Interv Radiol 2016; 22:215-219. Publicado en 2016, accedido en línea en abril 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4859736/
  5. Oto A, Kayhan A, Jian Y, Tretiakova M, Yang C, Antic T, et al. Prostate Cancer: Differentiation of Central Gland Cancer from Benign Prostatic Hyperplasia by Using Diffusion-weighted and Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging. Radiology, RSNA 2010; 257:3. Publicado en diciembre del 2010, accedido en abril del 2019. Disponible en línea en: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.10100021
Hansen DS
UAP, Entre Ríos
Argentina

CASO #141 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Paciente masculino de 75 años de edad que acude para un control mediante ultrasonografía renovesicoprostática, por cuadro de hiperplasia prostática benigna. Volumen de la glándula calculada a 127.4 ml a partir de imágenes suprapúbicas longitudinal y transversal sobre la línea media.

Diagnóstico: hiperplasia prostática benigna

Características generales

Cuadro común en varones de edad mayor, con prevalencia de 50-60% a los 60 años de edad. Puede cursar asintomático o bien con sintomatología urinaria baja ante la obstrucción de la glándula sobre la uretra.

Claves diagnósticas

US – modalidad inicial de elección dado su bajo costo y alta disponibilidad. Emplear ventana transvesical en región suprapúbica con repleción de orina. Aspecto heterogéneo con nódulos hipo, iso o hiperecogénicos en la zona transicional de la glándula. Ante nódulos periféricos puede ser necesario confirmar benignidad con biopsia.

TCMC – rol limitado dada su relativa desventaja para diferenciación tisular frente a las otras modalidades de imágenes.

MRI – alta resolución de contraste. Empleo de imágenes axiales y sagitales ponderadas en T2 permiten ubicar la zona de hipertrofia y así clasificarla según su topografía. Imágenes con mayor componente líquido son hiperintensas. En cambio, los componentes fibromusculares de la glándula da aspecto más hipointenso. El empleo del mapa ADC orienta en el diagnóstico diferencial entre hiperplasia prostática benigna glandular y estromal, en la que la hiperplasia glandular tiene mayor valor ADC que la estromal y, con el cáncer de próstata, en la que ambos tipos de hiperplasia tienen un valor mayor de ADC que el cuadro maligno.

Diagnóstico diferencial

Cáncer de próstata

Hansen DS
UAP, Entre Ríos Argentina

LEIOMIOMATOSIS

La leiomiomatosis uterina o también conocida como fibroma uterino aunque su origen es a partir de células de músculo liso, es uno de los tumores pélvicos más comunes en mujeres, puede presentarse de manera asintomática o con síntomas como sensación de masa a nivel pélvico, dolor, hipermenorrea, este último como indicación para procedimiento quirúrgico.

Los leiomiomas son hormono-dependiente por lo que en condición de embarazo pueden generar alteraciones en la presentación, inserción de la placenta y contracciones, su morfología generalmente es sólida, redonda u ovoide, no encapsulado, múltiple o solitario en un 2%.

Su ubicación es variable, dentro del miometrio o intramural, por debajo del peritoneo que recubre el cuerpo uterino o subseroso, submucoso ubicados en proximidad inmediata al endometrio y los pediculados.

Hay diferentes variantes de los fibromas pudiendo dividirse como; fibroma no degenerado o fibroma con degeneración hialina, quística, hemorrágica, grasa, mixoide, y como lado extremo su transformación maligna a leiomiosarcoma que si bien es rara es importante tener en cuenta que no es posible diferenciarlos imagenológicamente.

Las características imagenológicas dependen de su presentación y variabilidad mencionada anteriormente, siendo detectados la mayoría de las veces por estudio con ultrasonido.

ULTRASONIDO: Imagen bien circunscripta, hipo, iso o hiperecoica, focos con sombra acústica posterior en casos de calcificación, áreas quísticas

TCMC: Imagen de consistencia sólida, con alteración sobre la morfología uterina, lobulaciones, obliteración de la cavidad uterina dependiendo su ubicación, tamaño y densidad variable, pudiendo presentar calcificaciones periféricas

MRI: Los fibromas sin degeneración se presentan en secuencia T1 como iso a hipo intenso en relación al miometrio normal, T2 hipointenso o con señal de vacío de flujo en casos de vascularización T1 con contraste, realce variable

En la tabla siguiente se presenta un resumen por MRI de los fibromas con sus distintos tipos de degeneración

A continuación caso del servicio, paciente de 33 años femenina con sensación de masa en región pélvica 3 meses de evolución asociado a hipermenorreas

Útero en AVF cuyo diámetro longitudinal es de 129mm,  anteroposterior de 89mm y transverso de 127mm, Llama la atención imagen de ecogenicidad heterogénea de predominio hipoecogénica, a nivel fúndica y corporal intramural posterior, la cual desplaza hacia anterior el endometrio, dicha lesión presenta captación Doppler color periférica y central, con medidas de 110mm en trasverso por 109mm en longitudinal y 70mm en anteroposterior, los hallazgos descritos anteriormente deberán ser correlacionados con antecedentes clínicos e histopatológico no pudiendo descartar origen neoproliferativo

Bibliografía

Review of Leiomyoma Variants – Elizabeth Kagan Arleo1, Peter E. Schwartz2, Pei Hui and Shirley McCarth – Department of Obstetrics and Gynecology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, Department of Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, Department of Diagnostic Radiology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT – AJR October 2015, Volume 205

CT appearance of uterine leiomyomas – J Casillas, R C Joseph, J J Guerra, Jr – RSNA Radiographics 1 de noviembre de 1990

Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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BRONCOLITIASIS

La Broncolitiasis se define como la presencia de material calcificado u osificado dentro de la luz bronquial, algunos amplían esta definición con la presencia de ganglios linfáticos peri-bronquiales calcificados que causan alteración sobre el árbol bronquial sin que estos estén dentro de la luz del bronquio.

La principal causa es la extrusión de un ganglio linfático calcificado a la luz del bronquio dicha calcificación se asocia con focos infecciosos crónicos como tuberculosis o histoplasmosis, otras causas de Broncolitiasis son; aspiración de material extraño óseo o calcificado, placas óseas o calcificadas de cartílago bronquial extruidas.

Una vez ingresado a la luz bronquial el tejido óseo o calcificado, se presenta una respuesta inflamatoria de la pared del bronquio lo cual genera obstrucción y dificultad para su estudio por broncoscopia por lo que los métodos de imagen en particular la TCMC con cortes menores a 3mm nos permitirá una mejor definición y localización.

Los síntomas mas comunes son fiebre, escalofríos, tos, hemoptisis.

El tratamiento de la Broncolitiasis se basa en la extracción del bronquiolito sugiriéndose lobectomía o segmentectomía ya que su extracción por broncoscopia debido a los cambios inflamatorios con la pared bronquial puede llevar a hemorragias. Los cambios radiológicos observados en la Broncolitiasis son; la presencia de un nódulo calcificado y signos asociado a obstrucción entre estos, bronquiectasias, atelectasia, impactación mucoide, patrón de atrapamiento de aire.

Nódulo calcificado (punta de flecha) en el bronquio segmentario basal anterior del lóbulo inferior derecho

Ciertas enfermedades se presentan como imitadores de la Broncolitiasis, como las infecciones endobronquiales primarias por hongo en la mayoría de los casos, los hamartomas cuya ubicación es a nivel del parénquima pulmonar y su forma clásica en palomita de maíz, para tal caso es útil sus antecedentes clínicos y reconstrucción multiplanar.

Caso de nuestro servicio; Paciente de 70 años femenina, con infecciones respiratorias a repetición

Se valora parénquima pulmonar con cortes de 0.625mm, observando sobre los segmentos VII–VIII–X bilateral con mayor predominio sobre estos últimos, bronquiectasias con patrón en mosaico como signo de atrapamiento aéreo, patrón en árbol en brote asociado a micronódulos calcificados distribuidos en forma difusa y presencia de litos sobre la luz bronquial, cambios en relación a Broncolitiasis, dichos hallazgos se asocian con procesos infecciosos crónicos entre esta tuberculosis.

Bibliografía

Broncholithiasis: Review of the Causes with Radiologic-Pathologic Correlation – From the Department of Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea (J.B.S., K.S.S., J.S.L., I.S.L., T.H.L.); Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea (J.M.G.); Institute of Radiation Medicine, SNUMRC, Seoul, Korea (J.M.G.); Department of Radiology, National Cancer Center, Seoul, Korea (H.Y.K.); and Department of Radiology, Seoul Municipal Boramae Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea (J.W.S.) – RSNA RADIOGRAPHICS – octubre 2002

Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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CASO # 140 LEIOMIOMATOSIS

Paciente femenina de 30 años con sensación de masa en hipogastrio asociado a periodos de hipermenorreas

Diagnóstico: Leiomiomatosis uterina

Características generales: Los leiomiomas uterinos se conocen también como miomas o fibromas, es el tumor benigno pélvico más común en mujeres, pueden ser hormono dependiente por lo que pudiese presentar aumento en su tamaño durante el embarazo, hay de diversos tipos los cuales tendrán características imagenológicas diferentes, entre estos están, no degenerado, degeneración quística, hemorrágica, grasa, hialina, mixoide, es importante destacar que su transformación maligna a leiomiosarcoma si bien es rara no se puede diferenciar de forma confiable con los métodos de imagen por lo que requerirá de resultado histopatológico.

Localización del leiomioma en útero

Claves diagnostica: Imagen redondeada, lobulada, con o sin aumento del tamaño uterino, de aspecto sólida o con cambios quísticos, necrosis, gigantes o múltiples generalmente

ULTRASONIDO: Imagen hipoecoica la mayoría de las veces aunque en relación al miometrio pueden ser iso o hiperecoica, las calcificaciones, áreas de necrosis o degeneración quística pueden estar presente

TCMC: Alteración en la morfología del útero con aumento o no de su tamaño, áreas lobuladas, calcificaciones (hipointensa), imagen de densidad de tejido blando

MRI: Variable

T1: iso a intensidad intermedia en relación al miometrio normal

T2: Hipointenso, si presenta áreas de degeneración quística se verá hiperintenso o hipointenso en las áreas de degeneración hialina

T1 CONTRASTE: Realce heterogéneo

Diagnósticos diferenciales:

  • Leiomiosarcoma uterino: No es posible la diferenciación por imágenes
  • Adenomiosis focal
Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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CASO # 139 BRONCOLITIASIS

Paciente femenina de 70 años solicitan TCMC por insuficiencia respiratoria

Diagnóstico: Broncolitiasis

Características generales: Se trata de la presencia de material calcificado u óseo en la luz bronquial, causando atelectasia, impactación mucoide, bronquiectasias, atrapamiento aéreo, generalmente se asocia a procesos infecciosos como Tuberculosis, Histoplasmosis, este material calcificado a menudo presenta reacción inflamatoria a su alrededor por lo que la broncoscopia no es diagnostica

Claves diagnostica: Nódulo o calcificaciones dentro de la luz bronquial

RX: Nódulos radiopacos dentro del árbol traqueobronquial con o sin cambios post-obstructivos.

TCMC: Con cortes de 3 o < 3mm de espesor, el dato más sugestivo es la presencia de un nódulo calcificado endo o peri-bronquial con signos secundarios de obstrucción como atelectasia, bronquiectasias, patrón en mosaico como atrapamiento aire.

Diagnósticos diferenciales:

  • Infección endo-bronquial primaria (hongos)
  • Hamartoma
  • Microlitiasis alveolar
  • Enfermedad traqueobronquial con calcificación mural
Gabriel Rico Morales Universidad de Santander UDES

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LITIASIS BILIAR ASINTOMÁTICA

La litiasis biliar es una condición frecuente en la población general, siendo más común en Europa y Norteamérica donde su prevalencia es de aproximadamente un 10%, en comparación con Asia oriental y África subsahariana donde la misma es de un 4% y un 2-5%, respectivamente. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad avanzada, el sexo femenino, la fecundidad, la obesidad, la pérdida brusca de peso, el sedentarismo, la diabetes, el embarazo y una predisposición genética, así como el uso de anticonceptivos orales, estrógenos, enfermedades del ileon, nutrición parenteral, cirrosis y lesiones de la médula espinal. La supersaturación de la bilis con colesterol, combinada con la dismotilidad y el tránsito intestinal prolongado, contribuyen a la formación de litos biliares. La composición más frecuente, en un 90% de los casos, es de colesterol, ya sea en su mayor parte (en un 80%) o de manera exclusiva (en un 10%). Los litos que mayormente están compuestos por otras sustancias que el colesterol también se denominan “litos pigmentados”.

La gran mayoría de pacientes con litiasis biliar no manifiestan clínica. Solo en una quinta parte se desarrolla alguna complicación, como el cólico biliar, en que una obstrucción transitoria del conducto cístico por un lito causa dolor que habitualmente dura entre 1 a 3 horas. El riesgo de colecistitits aguda o de otras complicaciones graves en pacientes que hayan presentado alguna vez un cólico biliar, es de un 1-2% por año.

La exploración por ultrasonografía es el método de elección ante la sospecha clínica, con alta sensibilidad (>95%) y especificidad (95%) para la detección de litos vesicales mayores de 2 mm de diámetro. Esto se debe al aspecto hiperecogénico de los litos y, en caso de ser mayores de 5 mm, a la franca presencia de una sombra acústica posterior. Ante el cambio de la posición corporal (de decúbito lateral izquierdo a decúbito supino o bien a bipedestación) los litos a menudo manifiestan ser móviles dentro de la vesícula biliar. Esto permite diferenciarlos de los pólipos de la pared vesical.

Cuando el espacio intravesical queda ocupado por litos es posible diferenciarlos de calcificaciones propias de la pared vesical observando el complejo pared-eco-sombra (WES o “wall-echo-shadow” en inglés). Tras la pared anterior sigue una zona hiperecogénica y luego, la sombra acústica. En este caso, las calcificaciones de la pared no permite visualizar una pared normal con hiperecogenicidad posterior, siendo la misma pared la que genera una imagen hiperecogénica con sombra posterior en este caso.

Figura 1. Paciente femenino de 37 años de edad con dos cesáreas previas, que acude para valoración por US de esteatosis hepática. Como hallazgo asintomático se observa una vesícula biliar de paredes finas y regulares con un lito biliar único de 18.8 mm de diámetro mayor. El colédoco sin signos de dilatación, de diámetro normal (3.8 mm).

El uso de la radiografía convencional queda sujeto al hallazgo de litos con contenido cálcico, lo cual solamente se da en un 15 – 20% de los casos, por lo que se vuelve un método de baja sensibilidad diagnóstica en la litiasis biliar.

En la colecistitis aguda, a menudo causada por obstrucción del conducto cístico por un lito, es de utilidad la ecografía o bien la escintografía en caso de estar disponible. En la ecografía se observa engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (igual o mayor a 3 mm) y presencia de líquido perivesical, mientras que la escintografía provee una herramienta de alta sensibilidad para la colecistitis aguda, en la que la no visualización de la vesícula biliar ante la presencia de actividad intestinal lleva al diagnóstico.

En la coledocolitiasis, son métodos superiores a la ecografía la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y la colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética. Es ante estas complicaciones, así como la pancreatitis, que los mencionados métodos de mayor complejidad se vuelven herramientas diagnósticas de mayor relevancia.

La tomografía computada ha sido desde hace décadas atrás una herramienta útil para la valoración concomitante de estructuras adyacentes ante la sospecha de pancreatitis o duodenitis asociada. Es sensible para la detección de engrosamiento de la pared vesical, inflamación perivesical y abscesos. Similar a la radiología convencional, la sensibilidad para la detección de litos es mayor en casos de composición cálcica. Aún así, el hecho de que la mayoría de los litos son de una densidad diferente a la bilis, sigue posible su discriminación cautelosa pese a la ausencia de densidades cálcicas en su interior.

Figura 2 (A, B). Imágenes por tomografía computada a nivel de la vesícula biliar en paciente con colecistitis aguda, visualizando litos vesicales (cabezas de flecha) e inflamación discreta perivesical (flechas), así como una pared vesical pobremente diferenciado. Imágenes y descripción de la fuente 2.

La colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética permite identificar litos con una sensibilidad de 90-95%, visualizando una “señal vacía”. En imágenes con alta ponderación T2 se identifica hiperintensidad perivesical en un 91% de los casos de colecistitis aguda. Es un método más sensibile (88 – 95%) que la ecografía (22 – 75%) para la detección de litos a nivel del conducto biliar común. La limitación del método reside en la detección de litos de pequeño tamaño (<3 mm de diámetro) dada su escasa resolución espacial.

La litiasis biliar es habitualmente un hallazgo en los estudios de resonancia nuclear magnética, en que la secuencia T2 es la más sensible. Al igual que la colangiopancreatografía por resonancia, los litos aparecen como imágenes de “señal vacía” (ver figuras 3 y 4).

La resonancia orienta en la composición del lito. Tanto los litos de colesterol como los de otra composición (pigmentados) son de aspecto hipointenso en la secuencia T2, sin embargo, las pigmentadas son habitualmente hiperintensos en T1. Siendo las de colesterol de más difícil manejo endoscópico, dada su mayor densidad, es orientador para el abordaje terapéutico esta discriminación.

Ante la complicación de colecistitis aguda, las imágenes en T2 pueden mostrar hiperintensidad y engrosamiento de la pared vesical (>3 mm), además de colecciones líquidas perivesicales y edema del tejido hepático aledaño.

Un conocimiento adecuado de parte del radiólogo de los aspectos imagenológicos principales de cada modalidad facilita un diagnóstico eficaz y precoz de la litiasis biliar asintomática, lo cual se traduce en un seguimiento clínico-quirúrgico optimizado.

Figura 3. Múltiples litos visualizados en el conducto biliar común dilatado (30 mm) de un paciente colecistectomizado. Se empleó un corte coronal de colangiopancreatograma por resonancia nuclear magnética en secuencia FSE (fast spin-echo) de toma única. Imagen y descripción de la fuente 2.
Figura 4. Paciente masculino de 45 años de edad con cuadro de colelitiasis que presentó dolor en cuadrante superior derecho. En una imagen coronal T2 (A) se evidencian litos (flechas) hipointensas en contraste con la bilis hiperintensa. Los mismos litos no se identifican en el colangiopancreatograma por resonancia nuclear magnética realizado en el mismo paciente (B). Imágenes y descripción tomados de la fuente 3.

Bibliografía

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Hansen DS
UAP, Entre Ríos Argentina