CASO# 166 QUISTE RENAL HIPERDENSO BOSNIAK II

Paciente femenina de 45 años, sin antecedentes patológicos relevantes, derivado al servicio de diagnóstico por imágenes, por dolor abdominal.  Se descarto patología quirúrgica. y se objetiva la presencia de imagen redondeada, de bordes bien definidos, espontáneamente hiperdensa en fase sin contraste, que no presenta realce en las fases post aplicación de contraste quiste renal hiperdenso.

Bosniak II

La clasificación de Bosniak  de las masas renales quisticas, versión 2019, en la categoría Bosniak II, incluye  aquellas con características de quiste benigno, aquellas que tienen una alta probabilidad de ser quistes benignos “quistes mínimamente complicados” y “quistes hiperdensos”

Las masas quísticas anteriormente llamadas benignas “quistes mínimamente complicados” se definen como aquellas que tienen pocos (uno a tres) septos delgados (≤2 mm) y con o sin calcificación de cualquier tipo. 

Los “quistes hiperdensos” benignos se definen como masas homogéneos  de 70 HU o más en la TC sin contraste  que no realzan tras la administración de medio de contraste endovenoso. 

Todas las masas quísticas Bosniak II deben estar bien definidas, con paredes lisas y delgadas (≤2 mm).

Imágenes:

US:

Los quiste hiperdensos  bosniak II,  pueden verse en la ecografía como imágenes anecoicas,  pero en la mayoria de los casos se presentan  ecos internos debido a la alta densidad de su contenido

Tomografía:

Imágenes  redondeadas de márgenes  nítidos, paredes  delgadas menores a 2mm,  con un  diámetro menor a 3cm y una  densidad mayor a 70UH, las  cuales tras la administración de contraste endovenoso no presenta realce  en ninguna  fase  en relación a la fase  sin  contraste.

Diagnósticos Diferenciales:

Masas renales Bosniak IIF – III – IV.

Carcinoma renal de células transicionales.

Carcinoma de células renales.

Riñón izquierdo de tamaño conservado identificando en la valva posterior tercio superior imagen redondeada de 21 mm de bordes netos, espontáneamente densa la cual posterior a la administración de contraste endovenoso en todas las fases no presenta cambios en su densidad con respectó a la fase sin contraste hallazgos compatibles con un quiste hiperdenso Bosniak II.
Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

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CASO #165 HERNIA DIAFRAGMATICA DE BOCHDALEK

Paciente de 5 dias de RN con severa dificultad respiratoria

DEFINICION: La hernia diafragmática consiste en un trastorno en el desarrollo del músculo diafragmático, produciéndose el paso de contenido abdominal a la cavidad torácica. Las principales son hernia de Bochdalek, Morgagni y hiatal. La ecografía prenatal determina el diagnóstico, pronóstico y terapia, últimamente se está utilizado la resonancia nuclear magnética. La cirugía consiste en cerrar el defecto y corregir la malrotación intestinal, siendo el objetivo del tratamiento mantener un adecuado intercambio gaseoso y evitar o minimizar la hipoplasia y la hipertensión pulmonar.

ETIOLOGIA: Embriológicamente el diafragma se forma entre la octava y décima semana de gestación, lo que produce la separación de la cavidad celómica en compartimiento abdominal y torácico. Para que se produzca una hernia diafragmática debe existir un trastorno en el desarrollo embrionario de este músculo, siendo variable la ubicación y el tamaño; como consecuencia se produce el paso de parte del contenido abdominal hacia el tórax. La más frecuente es la de Bochdalek (95% de los casos). su incidencia es de 1:2200 RN vivos, algo superior en mujeres (2/3). Se debe a un cierre incompleto de alguna de las porciones laterales y posteriores del diafragma con la pared costal, lo que ocurre más tardíamente a izquierda, la frecuencia a este lado es de 85%, 10% a derecha y 2% bilateral. La hipoplasia pulmonar sería debida a la compresión prevalente a derecha, y la hernia hiatal, ocurre cuando la unión gastroesofágica se desplaza hacia el tórax a través del hiato esofágico, siendo más frecuente en adultos.

RESEÑA CLINICA: En el RN puede representar una emergencia médica, si no es diagnosticada y tratada oportunamente presenta una alta mortalidad, manifestándose como un distrés respiratorio severo, caracterizado por taquipnea, taquicardia y cianosis, abdomen excavado, tórax asimétrico, aparente dextrocardia, hemitórax hipersonoro, murmullo vesicular disminuido o ausente, latido cardíaco desplazado hacia el lado contralateral, pudiendo auscultarse ruidos hidroaéreos. Desde el punto de vista de la función pulmonar se presenta un patrón ventilatorio restrictivo severo, con disminución de la compliance pulmonar, que posteriormente puede recuperarse.

TRATAMIENTO: Quirúrgico, si no se interviene la mortalidad puede ser del 100%, aún en operados la mortalidad es de 30%, debido a la hipoplasia e hipertensión pulmonar. Se ha descrito recidiva en el 22% en cierre primario y en el 40% cuando se usa un material protésico. Últimamente se ha practicado cirugía antenatal, que consiste en la oclusión endoluminal temporal de la tráquea del feto, lo que previene el egreso del líquido pulmonar, favoreciendo su crecimiento, mejorando la sobrevida

DX POR IMÁGENES:

RX: La radiografía de tórax permite la sospecha diagnóstica en etapas precoces y tardías, especialmente en HD asintomáticas u oligosintomáticas. La confirmación se hace solicitando estudio contrastado del tubo digestivo superior o radiografía esófagoestómago-duodeno.

ECO: prenatal de HB se hace mediante ecografía, la que debe ser practicada a partir de la semana 24, momento en la cual se visualizan las vísceras en el tórax, pudiendo encontrarse además polihidramnios, desviación del mediastino y del corazón, anomalías cardíacas como ductus arterioso persistente, tetralogía de Fallot, comunicación interventricular, hipoplasia pulmonar y eventualmente malformaciones renales, gastrointestinales y del sistema nervioso centra.

DX DIFERENCIALES: malformaciones pulmonares congénitas, neumotórax, dextrocardia, eventración diafragmática, neumonía excavada.

Dr. Matias Andres Villatarco UNLaR

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FRACTURA AVULSIVA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Las roturas del ligamento cruzado posterior son lesiones poco comunes y las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior son una variante extremadamente rara de esta lesión y ocurren en aproximadamente el 16% de todas las lesiones de rodilla. Las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior del lado tibial son un tipo de fractura por avulsión de la rodilla  que representa la lesión de PCL aislada más común.

Etiología

Se producen como resultado de un accidente automovilístico y especialmente de lesiones en motocicletas, se produce una lesión en el tablero cuando se aplica una fuerza posterior dirigida a la tibia proximal cuando se flexiona la rodilla. Otro mecanismo frecuente es el trauma relacionado con el deporte, en el que el mecanismo es la hiperextensión de la rodilla.

Clasificación

Tres tipos de fracturas se describen en el esquema de clasificación Watson-Jones sobre la base de extensión de la afectación de la epífisis tibial proximal y el grado de desplazamiento del fragmento de fractura:

  • Tipo  I: no desplazado.
  • Tipo II: desplazamiento hacia arriba de la cara posterior del fragmento de hueso tibial avulsionado.
  • Tipo III: fragmento de hueso avulsionado totalmente desplazado.
Figura tomada de RadioGraphics 1999 19:3, 655-672. Imaging Features of Avulsion Injuries Max A. Stevens, Georges Y. El-Khoury, Mary H. Kathol, Eric A. Brandser, and Shirley Chow

El sistema de clasificación de lesiones por PLC más común, propuesto originalmente por Hughston et al., se basa en el grado de inestabilidad en varo en el examen clínico. 

Las lesiones de grado I son esguinces leves que se manifiestan con dolor focal a lo largo de la línea de la articulación posterolateral y no hay hallazgos clínicos de laxitud (0–5 mm de movimiento con un punto final definido). 

Las lesiones de grado II son el resultado de desgarros parciales e implican una laxitud leve, que generalmente se caracteriza por un movimiento de 6 a 10 mm y un punto final definido. 

Las lesiones de grado III se producen con la rotura completa de las estructuras cápsula-ligamento e involucran una marcada laxitud articular (> 10 mm de movimiento), sin que se detecte un punto final apreciable.

Diagnostico

Las fracturas por avulsión de ligamento cruzado posterior son importantes para identificar, ya que la reducción temprana de un fragmento desplazado da lugar a tasas mejoradas de unión. Si bien las múltiples vistas de la rodilla pueden proporcionar información sobre otras lesiones, la vista lateral es la más valiosa. Las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior de la tibia son raras y son difíciles de visualizar en la radiografía. Esta lesión aparece radiográficamente como discontinuidad focal de la superficie articular tibial posterior

La radiografía lateral muestra que el fragmento avulsado (flecha) surge de la meseta tibial posterior. Imagen tomada de RadioGraphics 2008 28:6, 1755-1770

Se presenta como una discontinuidad focal de la cara posterior de la tibia. La tomografía computarizada con reconstrucciones 3D puede proporcionar información adicional sobre el tamaño y la trituración de los fragmentos de la fractura esto es utilizado para la planificación preoperatoria. En tomografía la avulsión de ligamento cruzado posterior se presenta como una discontinuidad focal de la cara posterior de la tibia. La TC con reconstrucciones 3D puede proporcionar información adicional sobre el tamaño y la trituración de los fragmentos de la fractura esto es utilizado para la planificación preoperatoria.

La TC axial muestra una fractura por avulsión con un desplazamiento mínimo del fragmento avulsionado (flechas). Imagen tomada de RadioGraphics 2008 28:6, 1755-1770

En pacientes en los que se sospecha una avulsión pero no se visualiza claramente en las radiografías o el desplazamiento es incierto, se recomienda una MRI. Se aprecia mejor en la vista lateral un fragmento de hueso discreto unido al ligamento cruzado posterior intacto y separada del resto de la tibia.

RM rodilla derecha muestra una fractura por avulsión de ligamento cruzado posterior sin desplazamiento del fragmento avulsionado (flecha). Imagen tomada del Servicio de Imágenes clínica del Valle Chubut- Argentina

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento dependen del tipo y tamaño de la fractura, la cantidad de desplazamiento, la conminución y las lesiones concomitantes. Puesto que la mayoría de las lesiones por ligamento cruzado posterior ocurren en pacientes jóvenes y activos, generalmente se recomienda reducir la fractura por avulsión desplazada y corregirla de manera oportuna para estabilizar la articulación y prevenir la falta de unión.

El tratamiento quirúrgico mediante para las  fracturas por avulsión de ligamento cruzado posterior con base tibial, las opciones consisten en la fijación con artroscopia versus la fijación abierta.

El tratamiento no quirúrgico de las fracturas por avulsión se basa en la restauración de la relación tibiofemoral lograda con la inmovilización seguida de rehabilitación física. Se puede utilizar con éxito en fracturas desplazadas a menos de 5 mm. Además, independientemente del desplazamiento, la traslación posterior de la tibia en 90 ° de flexión con cajón posterior debe ser inferior a 10 mm.

Bibliografía

  • Desentrañar el rincón posterolateral de la rodilla. Humberto g. Rosas. RadioGraphics 2016 36 : 6 , 1776-1791 
  • Avulsion Fractures of the Knee: Imaging Findings and Clinical Significance. Christopher J. Gottsegen, Benjamin A. Eyer, Eric A. White, Thomas J. Learch, and Deborah Forrester. RadioGraphics 2008 28:6, 1755-1770
  • White, EA, Patel, DB, Matcuk, GR, Forrester, DM, Lundquist, RB, Hatch, GFR, Gottsegen, CJ (2013). Fracturas por avulsión del ligamento cruzado: anatomía, biomecánica, patrones de lesión y enfoque para el tratamiento. Radiología de emergencia, 20 (5), 429–440. doi: 10.1007 / s10140-013-1121-0 
  • Imaging Features of Avulsion Injuries Max A. Stevens, Georges Y. El-Khoury, Mary H. Kathol, Eric A. Brandser, and Shirley Chow. RadioGraphics 1999 19:3, 655-672.
  • Veltri. Lesiones aisladas y combinadas del ligamento cruzado posterior. J Am Acad Orthop Surg. 1 (2): 67-75. [ PubMed ]
Zully Morayma Lucero Vasco Pontificia Universidad Católica del Ecuador

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CASO #164 FRACTURA AVULSIVA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Paciente de 47 años presenta trauma rodilla derecha por caída desde su propia altura 5 días de evolución se acompaña de bloqueo articular asociado a impotencia funcional. RM Rodilla derecha se visualiza avulsión sin desplazamiento sobre la inserción del cruzado posterior

DIAGNOSTICO: Fractura avulsiva del ligamento cruzado posterior Tipo I

CARACTERISTICAS GENERALES: Las roturas del ligamento cruzado posterior son lesiones poco comunes y las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior son una variante extremadamente rara de esta lesión. Las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior del lado tibial son la forma más común de alteración. Se producen como resultado de un accidente automovilístico y especialmente de lesiones en motocicletas, se produce una lesión en el tablero cuando se aplica una fuerza posterior dirigida a la tibia proximal cuando se flexiona la rodilla. Otro mecanismo frecuente es el trauma relacionado con el deporte, en el que el mecanismo es la hiperextensión de la rodilla.

CLAVES DIAGNOSTICAS

Rx: la vista lateral es la más valiosa, se observa una discontinuidad focal de la faceta de PCL en la cara posterior de la tibia. Se debe tener precaución para evitar la subestimación del desplazamiento del fragmento puesto que el PCL inserta aproximadamente 10 mm distal a la línea de la articulación, es posible que no se aprecien fragmentos con menos de 10 mm de desplazamiento en las radiografías. 

TC: se presenta como una discontinuidad focal de la cara posterior de la tibia. La tomografía computarizada con reconstrucciones 3D puede proporcionar información adicional sobre el tamaño y la trituración de los fragmentos de la fractura esto es utilizado para la planificación preoperatoria.

RM: En pacientes en los que se sospecha una avulsión pero no se visualiza claramente en las radiografías o el desplazamiento es incierto, se recomienda una MRI. Se aprecia mejor en la vista lateral un fragmento de hueso discreto unido al ligamento cruzado posterior intacto y separado del resto de la tibia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ruptura ligamento cruzado posterior

Zully Morayma Lucero Vasco Pontificia Universidad Católica del Ecuador

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CASO #163 COALICIÓN LUNO-TRIQUETRAL

Paciente masculino de 49 años de edad quien concurre por control evolutivo de fractura radial de cuatro meses de antigüedad y evaluación de inestabilidad carpiana y edema óseo, dolor e impotencia funcional.

Diagnóstico: Coalición luno-triquetral tipo III de la clasificación de Villiers

Características generales: Clase más frecuente de coalición carpiana. Entidad mayormente asintomática que suele darse como un hallazgo incidental. Ante cambios en la biomecánica puede cursar con dolor y edema, dado que pueden alterarse las cargas normales de las articulaciones y tejidos blandos adyacentes

Puede darse de forma congénita, por defecto en el proceso de cavitación que resultará en remanentes mesenquimatosos que se osificarán y formarán una coalición futura

Otra forma es la secundaria que puede responder a diferentes causas:

  • Traumatismo: ruptura ligamentaria y periostitis crónica que resulta en osificación y fusión de la articulación afectada.
  • Artropatías: artritis reumatoidea, artritis juvenil, psoriasis, síndrome de Reitery. Suelen ser bilaterales y su causa principal es la sinovitis periarticular crónica.
  • Otros: síndrome de Ellis Creverld, artrogriposis, acondroplastia y síndrome de Turner. La coalición suele ser múltiple.

Se clasifica según “CLASIFICACIÓN MINNAAR (DE VILLIERS)” en:

  1. Fusión incompleta o fibrocartilaginosa. Semeja una pseudoartrosis.
  2. Fusión ósea incompleta.
  3. Fusión ósea completa
  4. Fusión ósea completa asociada a otras anormalidades del carpo.

El tratamiento es expectante, siempre y cuando no se presenten complicaciones como fractura o artrosis, en cuyo caso, se procede con artrodesis o carpectomía de la hilera proximal.

Claves diagnosticas: fusión lunotriquetal y aumento del espacio articular escafo-semilunar.

Rx: Pueden encontrarse: pseudoartrosis con bordes escleróticos irregulares, estrechamiento del espacio articular semiluno-piramidal, aumento del espacio escafolunar, quistes subcorticales, signos de osteoartritis degenerativa, fusión ósea parcial o completa, otras anormalidades carpianas.

TCMC: Hallazgos similares a los descriptos para radiografía.

MRI:

  • T1: Estrechamiento interarticular semiluno-piramidal, aumento del espacio escafo-lunar, márgenes escleróticos, quistes subcorticales, fusión ósea completa o parcial.
  • T2: Hiperintensidad en relación a edema medular.
  • STIR: Hiperintensidad en relación a edema medular.

Diagnósticos diferenciales:

  • Disrupción del ligamento escafolunar
Dra. M. Belén Montani U.B.A

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CASO #162 HIGROMA QUISTICO FETAL DEL CUELLO

Mujer de 41 años multigestante antecedente epilepsia familiar se realiza ecografía de control donde se evidencia imagen quística circunscripta sobre el cuello, se realiza RMI como estudio complementario.

Diagnóstico: Higroma quístico.

Características Generales: Sin distinción entre sexos, el higroma quístico o linfangioma es una malformación inespecífica de los canales linfáticos. Se plantea que es una anomalía congénita de los vasos linfáticos yugulares, que trae como consecuencia el drenaje no adecuado de la linfa

El linfangioma se desarrolla a partir de los sacos linfáticos secundarios cuando son secuestrados por los primarios durante la vida embrionaria. Se propone que esta malformación es el resultado de segmentos del saco linfático yugular que están fuera de sitio o de la falla de los espacios linfáticos para conectar con los principales canales linfáticos y constituye un tumor líquido claro, limpio y transparente

Imagenologiamente estos tumores se presentan como una masa cervical quística única o múltiple de tamaño variable, lobulada, multitabicada, translúcida, no adherida a tejidos profundos y la piel que lo cubre puede ser delgada.

Cuando se detecta un higroma quístico fetal, se recomienda la realización de un estudio ecográfico minucioso, con el fin de descartar otras anomalías, ya que se ha descripto que puede asociarse con linfedema (69%), hidrops (46%), oligohidramnios (68%), retardo en el crecimiento intrauterino, polihidramnios y alteraciones cardíacas.

Claves Diagnosticas:

Rx. No es considerado método diagnóstico, salvo en los casos de fetos a termino que posterior al nacimiento suelen presentar efecto de masa en las vías respiratorias, pero por la condición de radiación ionizante del método no es considerado como método diagnóstico.

TC. Pacientes pediátricos idealmente la TC no debería ser considerada particularmente en los menores de 5 y hasta los 9 años debido a los procesos madurativos del SNC, sin embargo, los hallazgos en tomografía sin contraste evidencian: 1- Masa cervical de aspecto quístico iso o hipodensa bien definida. 2- Puede observase nivel liquido-liquido. 3- Puede haber flebolitos en el componente de malformación venosa de una malformación venolinfática. En la tomografía con contraste: 1- Quiste unilocular o multilocular sin realce significativo. 2- SE observa hiperdenso el componente de malformación venosa con el contraste.

RM. En tiempo de relajación longitudinal se evidencia principalmente hipointensa, pero puede ser hiperintensa si presenta hemorragia o alto contenido proteinaceo. A menudo se observa nivel líquido-líquido.

En tiempo de relajación transverso permite realizar una adecuada cartografía de la lesión ya que la malformación linfática es hiperintensa en toda su extensión. En las lesiones transespaciales sus bordes suelen ser poco definidos. Las secuencias T1 con contraste no existe un realce significativo y si se presentase corresponde a lesiones mixtas con componente de malformación venosa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Anomalía de la segunda hendidura braquial.

Meningocele cervical.

Encefalocele posterior.

Mielomeningocele.

Teratoma

Neurofibroma

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

CASO # 161 TUMOR DE PANCOAST.

Paciente de 57 años  de edad, fumador crónico de 60 cigarrillos/día, quien consulto por expectoración hemoptoica. Fue evaluado con TC de tórax, que mostro masa sólida, que ocupa el lóbulo superior derecho, que oblitera por completo el bronquio segmentario apical e infiltra parcialmente el mediastino, produciendo efecto de masa sobre la vena cava superior, comprimiéndola parcialmente y desplazando esófago y estructuras vasculares hacia la izquierdo. Se observa además moderado enfisema centrolobulillar y para central y adenomegalia de 15 mm en el espacio pre-traqueal. Estudiado con biopsia pulmonar que reporto un Adenocarcinoma (TF1+) julio 2017. Paciente fue tratado con premetrexed-cisplatino.

Diagnóstico: Tumor de Pancoast

Características generales: El carcinoma de pulmón tiene dos grandes grupos como son el carcinoma de células no pequeñas y carcinoma de células pequeñas. El grupo del carcinoma de células no pequeñas tiene 3 subtipos como son adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células grandes. El tumor de Pancoast o carcinoma de células no pequeñas del surco pulmonar superior representan el 3% de todos los canceres de pulmón y la mayoría de los casos se asocian con resultado clínico deficiente. Los tumores de Pancoast son carcinomas de células no pequeñas que se originan en el ápice pulmonar y que a menudo causan signos y síntomas conocidos colectivamente como síndrome de Pancoast. Estas manifestaciones pueden incluir dolor en la cintura escapular y el brazo, así como el síndrome de Horner, que se caracteriza por anhidrosis ipsilateral de la cara, miosis y ptosis con estrechamiento de la fisura palpebral secundaria a la parálisis del músculo Müller, resultado de la invasión del ganglio simpático cervical.

En un tumor resecable, el tratamiento se realiza con una combinación de manejos como son la cirugía con radioterapia pre o postoperatoria, con o sin quimioterapia. Esquemas que hoy día constituye el tratamiento estándar para los pacientes con tumores del surco superior. De no ser resecable su manejo dependería de terapias de radioterapia y quimioterapia.

Claves diagnosticas:

Radiografía de tórax: Imagen de tejido blando apical  radiopaca de bordes mal definidos en su gran mayoría, que pueden desplazar la tráquea y las estructuras que comprometen mediastino medio.

TC: En la TC se observaría la presencia de una masa localizada en el vértice pulmonar de características semi-solidas (en  vidrio esmerilado) redondeada con especulaciones de márgenes cóncavos la cual presenta compromiso de la pleura adyacente en la mayoría de los casos y frecuentemente puede observarse la presencia de broncograma aéreo en los tumores periféricos. 

Adicionalmente la TC en pacientes con un tumor del surco superior nos permite, puede demostrar la presencia de metástasis nodales y pulmonares lo cual permite la estatificación precisa de la enfermedad  siendo la herramienta de elección  para guiar la biopsia.  

RM: La RM es la modalidad óptima para evaluar tumores del surco superior y determinar su resecabilidad. Este método nos permite evaluar si hay o no presencia de invasión tumoral en la pared torácica, compromiso de la zona  neurovertebral, compromiso vascular y participación del plexo braquial.

Diagnósticos diferenciales:

  • Neumonía redonda.
  • Tumor Fibroso solitario de la pleura.
Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

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Caso# 160 Hernia diafragmática

Paciente de 5 años de edad concurre por disnea progresiva, con cianosis acro-distal.

Diagnóstico: Hernias diafragmática.

Características generales

Las hernias diafragmáticas congénitas incluyen Bochdalek, Morgagni y hernias de hiato.

  • Hernia de Bochdalek, es la más común, es una hernia congénita a través de un defecto posterolateral en el diafragma.
  • Hernia de Morgagni es una abertura anterior en el diafragma que se extiende entre el esternón medial y la octava costilla lateralmente.
  • Hernia hiatal es una hernia de una porción del estómago hacia el mediastino a través del hiato esofágico del diafragma.

Rx

El diafragma se ve en las vistas frontal y lateral. Sus bordes inferiores se mezclan con los tejidos blandos subyacente. La radiografía simple postnatal inmediata suele mostrar opacificación del hemitórax izquierdo, variable según el tamaño del defecto diafragmático y la mayor o menor herniación de contenido abdominal a la cavidad torácica. Puede existir efecto de masa y desplazamiento mediastínico contralateral si el defecto es amplio. La aireación de las asas intestinales intratorácicas con aparición de imágenes “quísticas”.

Ecografía

El diafragma se ve como una línea ecogénica gruesa. Se pueden ver partes de ambas cúpulas juntas en una vista subxifoidea transversal oblicua obtenida en la línea media, donde su movimiento se puede evaluar y comparar en tiempo real. Las cúpulas individuales se pueden evaluar en planos parasagitales o coronales.

TCMC

Las imágenes multiplanares permiten una comprensión más fácil de la orientación de la tomografía computarizada generalmente muestra grasa sobre el diafragma y es extremadamente beneficiosa para revelar el atrapamiento de órganos. Las imágenes con formato coronal y sagital muestran el defecto para mayor ventaja.

RMI

Proporciona una excelente resolución de los tejidos blandos y muestra el diafragma como una fina lámina de músculo que separa las cavidades torácica y abdominal. Tiene una intensidad de señal baja en relación con la de otros músculos esqueléticos con todas las secuencias de RM 

Diagnostico Diferencial

  • Malformación congénita de la vía aérea pulmonar. (malformaciones adenomatoides quísticas congénitas)
  • malformación forzada broncopulmonar (secuestro pulmonar, también llamado pulmón accesorio)
Como dato dominante a nivel del campo pulmonar izquierdo se evidencia ascenso del hemidiafragma izquierdo con imágenes compatibles con hernia diafragmática con presencia del techo gástrico.
Castiñeira Matias Universidad Abierta Interamericana Argentina

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Caso# 159 Vesícula biliar multiseptada

Paciente femenina de 26 años, sin antecedentes de interés, remitido desde la guardia por dolor abdominal desde hace un mes en flanco derecho. A la exploración física presentaba dolor a la palpación en flanco derecho con signo de Murphy negativo. Las pruebas de laboratorio fueron normales.

Diagnostico: Vesícula biliar multiseptada.

Características Generales:

Desde su primera descripción en la literatura radiológica por Simon y Tandon en 1963, se han publicado 20 casos. La vesícula multiseptada forma parte de las anomalías congénitas de la vesícula biliar. Es una entidad extremadamente infrecuente que suele diagnosticarse en niños y adultos jóvenes con dolor en hipocondrio derecho. A veces no provoca síntomas y se descubre de manera incidental en pacientes de mayor edad al realizar una ecografía abdominal por otro motivo. Estos síntomas probablemente estén en relación con alteraciones en el vaciamiento de la vesícula, bien por dificultad de excreción de la bilis o a problemas de contracción de la vesícula, que secundariamente producen un aumento de la presión intraluminal. Suele ser una entidad que se presenta aislada o asociada a otras anomalías de la vía biliar como hipoplasia vesicular, quistes de colédoco, ectopia vesicula.

Imágenes

Ultrasonido: Se observa una vesícula biliar de tamaño normal, pared fina y lobulada, que contiene múltiples septos hiperecogénicos que cruzan la luz vesicular dividiendo a la vesícula en múltiples compartimientos. No se visualizan imágenes hiperecogénica compatibles con litiasis. En forma de  “panal de abeja”.

Diagnóstico diferencial: adenomiomatosis.

vesícula biliar con múltiples septos, perpendiculares a la pared, en “panal de abeja”.
Castiñeira Matias Universidad Abierta Interamericana Argentina

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CASO #158. QUISTE HEPÁTICO SIMPLE UN HALLAZGO INCIDENTAL.

Paciente de 62 años de edad,  a quien se realiza  una  serie de estudios  imagenologicos, por antecedente de lesion a nivel de la mucosa rectal, evidenciando como hallazgo incidental la presencia de multiples imágenes de comportamiento  quistico  a  nivel de la glandula  hepatica.

Diagnóstico: Quistes hepáticos simples.

Los quistes hepáticos simples son lesiones benignas del desarrollo que no se comunican con el árbol biliar, surgen de forma congénita de las células del conducto biliar, presenta una pared delgada y están recubiertos  internamente por epitelio cuboidal, idéntico al de los conductos biliares y contienen un líquido claro seroso.

Prevalencia del  2.5% al 18%.

Asintomáticos en la  mayoría de los casos y cuando se presentan síntomas  surgen  por el efecto de masa en lesiones  de mayor tamaño.

Las complicaciones son poco frecuentes, hemorragia, la ruptura y la obstrucción biliar también asociadas a lesiones de mayor tamaño.

Claves para el diagnóstico:

Imagen esférica u ovalada, de contenido líquido, que no presenta captación tras la administración de contraste endovenoso

Ecografía:

En ecografía el quiste hepático simple se presenta como una imagen esférica u ovalada, anecoica, sin tabiques, de bordes lisos delgados, con ecos fuertes en la pared posterior (refuerzo acústico posterior indicativo de una interfaz de líquido/tejido).

Tomografía:

La CT muestra una imagen  hipodensa homogénea, bien definida, de pared delgada, esta imagen no presenta realce en su pared ni en su contenido tras la administración de contraste endovenoso.

Resonancia Magnética:

En la RM, los quistes hepáticos son  homogéneamente hipointensos en imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos  en imágenes ponderadas en T2. Debido a su contenido líquido. No se observa realce después de la administración de contraste paramagnético endovenoso.

Diagnóstico Diferencial:

Enfermedad hepática poliquística

Equinococosis quística

Cistoadenoma

Cistoadenocarcinoma

Figura1: (a) Tc coronal con contraste fase arteria, (b) fase portal, Se muestran imágenes redondeadas, de bordes netos, bien definidos, a nivel de la glándula hepática, no presentan realce tras la administración de medio de contraste endovenoso. (c) MRI coronal ponderada en T1 con contraste muestra las mismas imágenes sin captación del medio de contraste.
Figura 2: Tc axial multifase, (a) Sin contraste, (b) con contraste fase arteria, (c) fase portal, (d) fase tardía, Se muestran imágenes redondeadas, de bordes netos, bien definidos, a nivel de la glándula hepática, no presentan realce tras la administración de medio de contraste endovenoso en ninguna de las fases del estudio.
Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

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