FRACTURA AVULSIVA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Las roturas del ligamento cruzado posterior son lesiones poco comunes y las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior son una variante extremadamente rara de esta lesión y ocurren en aproximadamente el 16% de todas las lesiones de rodilla. Las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior del lado tibial son un tipo de fractura por avulsión de la rodilla  que representa la lesión de PCL aislada más común.

Etiología

Se producen como resultado de un accidente automovilístico y especialmente de lesiones en motocicletas, se produce una lesión en el tablero cuando se aplica una fuerza posterior dirigida a la tibia proximal cuando se flexiona la rodilla. Otro mecanismo frecuente es el trauma relacionado con el deporte, en el que el mecanismo es la hiperextensión de la rodilla.

Clasificación

Tres tipos de fracturas se describen en el esquema de clasificación Watson-Jones sobre la base de extensión de la afectación de la epífisis tibial proximal y el grado de desplazamiento del fragmento de fractura:

  • Tipo  I: no desplazado.
  • Tipo II: desplazamiento hacia arriba de la cara posterior del fragmento de hueso tibial avulsionado.
  • Tipo III: fragmento de hueso avulsionado totalmente desplazado.
Figura tomada de RadioGraphics 1999 19:3, 655-672. Imaging Features of Avulsion Injuries Max A. Stevens, Georges Y. El-Khoury, Mary H. Kathol, Eric A. Brandser, and Shirley Chow

El sistema de clasificación de lesiones por PLC más común, propuesto originalmente por Hughston et al., se basa en el grado de inestabilidad en varo en el examen clínico. 

Las lesiones de grado I son esguinces leves que se manifiestan con dolor focal a lo largo de la línea de la articulación posterolateral y no hay hallazgos clínicos de laxitud (0–5 mm de movimiento con un punto final definido). 

Las lesiones de grado II son el resultado de desgarros parciales e implican una laxitud leve, que generalmente se caracteriza por un movimiento de 6 a 10 mm y un punto final definido. 

Las lesiones de grado III se producen con la rotura completa de las estructuras cápsula-ligamento e involucran una marcada laxitud articular (> 10 mm de movimiento), sin que se detecte un punto final apreciable.

Diagnostico

Las fracturas por avulsión de ligamento cruzado posterior son importantes para identificar, ya que la reducción temprana de un fragmento desplazado da lugar a tasas mejoradas de unión. Si bien las múltiples vistas de la rodilla pueden proporcionar información sobre otras lesiones, la vista lateral es la más valiosa. Las fracturas por avulsión del ligamento cruzado posterior de la tibia son raras y son difíciles de visualizar en la radiografía. Esta lesión aparece radiográficamente como discontinuidad focal de la superficie articular tibial posterior

La radiografía lateral muestra que el fragmento avulsado (flecha) surge de la meseta tibial posterior. Imagen tomada de RadioGraphics 2008 28:6, 1755-1770

Se presenta como una discontinuidad focal de la cara posterior de la tibia. La tomografía computarizada con reconstrucciones 3D puede proporcionar información adicional sobre el tamaño y la trituración de los fragmentos de la fractura esto es utilizado para la planificación preoperatoria. En tomografía la avulsión de ligamento cruzado posterior se presenta como una discontinuidad focal de la cara posterior de la tibia. La TC con reconstrucciones 3D puede proporcionar información adicional sobre el tamaño y la trituración de los fragmentos de la fractura esto es utilizado para la planificación preoperatoria.

La TC axial muestra una fractura por avulsión con un desplazamiento mínimo del fragmento avulsionado (flechas). Imagen tomada de RadioGraphics 2008 28:6, 1755-1770

En pacientes en los que se sospecha una avulsión pero no se visualiza claramente en las radiografías o el desplazamiento es incierto, se recomienda una MRI. Se aprecia mejor en la vista lateral un fragmento de hueso discreto unido al ligamento cruzado posterior intacto y separada del resto de la tibia.

RM rodilla derecha muestra una fractura por avulsión de ligamento cruzado posterior sin desplazamiento del fragmento avulsionado (flecha). Imagen tomada del Servicio de Imágenes clínica del Valle Chubut- Argentina

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento dependen del tipo y tamaño de la fractura, la cantidad de desplazamiento, la conminución y las lesiones concomitantes. Puesto que la mayoría de las lesiones por ligamento cruzado posterior ocurren en pacientes jóvenes y activos, generalmente se recomienda reducir la fractura por avulsión desplazada y corregirla de manera oportuna para estabilizar la articulación y prevenir la falta de unión.

El tratamiento quirúrgico mediante para las  fracturas por avulsión de ligamento cruzado posterior con base tibial, las opciones consisten en la fijación con artroscopia versus la fijación abierta.

El tratamiento no quirúrgico de las fracturas por avulsión se basa en la restauración de la relación tibiofemoral lograda con la inmovilización seguida de rehabilitación física. Se puede utilizar con éxito en fracturas desplazadas a menos de 5 mm. Además, independientemente del desplazamiento, la traslación posterior de la tibia en 90 ° de flexión con cajón posterior debe ser inferior a 10 mm.

Bibliografía

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Zully Morayma Lucero Vasco Pontificia Universidad Católica del Ecuador

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