PANCREATITIS CRÓNICA.

La pancreatitis se define como la inflamación del páncreas y se considera la enfermedad pancreática más común en niños y adultos. Las imágenes desempeñan un papel importante en el diagnóstico, evaluación de la gravedad, el reconocimiento de las complicaciones, la pancreatitis  puede ser aguda; Representando un proceso inflamatorio agudo del páncreas, o crónico; que progresa lentamente con lesión inflamatoria continua y permanente del páncreas.

La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria caracterizada por un daño estructural progresivo e irreversible del páncreas que produce un deterioro permanente de las funciones exocrinas y endocrinas.

La incidencia de pancreatitis crónica es de cinco a doce casos por cada 100000 personas por año; representando más de 120000 visitas ambulatorias y 50000 hospitalizaciones al año, el consumo de alcohol representa la mayoría (80%) de los casos de pancreatitis crónica en adultos en países desarrollados; mientras que la desnutrición es la causa más común en todo el mundo.

El diagnóstico de pancreatitis crónica (PC) se realiza mediante una combinación de síntomas clínicos (por ejemplo, dolor abdominal, malabsorción, diabetes mellitus), pruebas de la función pancreática (por ejemplo, elastasa fecal-1) y anomalías morfológicas observadas en las imágenes del parénquima pancreático, el conducto pancreático y el tracto biliar (por ejemplo, calcificaciones, lesiones ductales, seudoquistes).

Se usan varios tipos de imágenes  para el estudio de la PC,  la ecografía endoscópica, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) y la ecografía.

Las imágenes desempeñan un papel importante en el diagnóstico y el tratamiento de la PC, las características de imagen de la pancreatitis crónica se pueden dividir en hallazgos tempranos y tardíos.

La sensibilidad de la ecografía y la tomografía para la detección de a pancreatitis crónica temprana es baja, ya que, en etapas iniciales, no serán observables dichos cambios, estos cambios del parénquima pancreático podrían preceder los cambios ductales, por lo tanto, la RM juega un rol importante en el diagnostico en etapas tempranas de esta entidad.

El páncreas normal mejora uniforme e intensamente en las imágenes de fase arterial temprana potenciadas en T1 y muestra un lavado rápido del gadolinio en las imágenes subsiguientes. Por el contrario, un páncreas con fibrosis crónica y atrofia glandular presenta  un  realce disminuido y heterogéneo en las imágenes de la fase arterial y  una captación  relativamente incrementada en las imágenes tardías,  esta baja intensidad de la señal en T1 fat sat refleja la pérdida de la proteína acuosa en los acinos del páncreas  y la disminución del realce en las imágenes de la fase capilar refleja la interrupción del lecho capilar normal y el aumento de la inflamación crónica y la fibrosis.

Los hallazgos de colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) en la pancreatitis crónica temprana a menudo demuestran un conducto pancreático principal normal con ramas de conductos laterales dilatados e irregulares.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se considera la prueba estándar de referencia para detectar cambios tempranos en los pacientes con pancreatitis crónica, La colangiopancreatografía por RM (CPRM) es una alternativa para los pacientes en los que la CPRE falló y en los que no pueden tolerar este procedimiento.

La ecografía endoscópica tiene una alta capacidad para la detección de cambios morfológicos tempranos y es un procedimiento menos invasivo que la CPRE.

 La Pancreatitis crónica tardía: 

La TC tiene una sensibilidad del 60% al 95% en el diagnóstico de enfermedad avanzada, mostrando con precisión los cambios en el parénquima pancreático, estos hallazgos incluyen la dilatación del conducto pancreático principal y sus ramas laterales; hasta en el 68% de los pacientes. El contorno ductal puede ser liso, moldeado o irregular, las calcificaciones intraductales, que es el hallazgo más específico de la pancreatitis crónica y se observa en casi la mitad de los pacientes con pancreatitis y atrofia del parénquima, sin embargo, la atrofia del parénquima no es específica ni sensible y se ve normalmente con el envejecimiento. Las calcificaciones se asocian con mayor frecuencia a PC causada por consumo de alcohol.

En las imágenes de MR de los pacientes con pancreatitis crónica tardía o avanzada se observa disminución de la intensidad de la señal del páncreas en imágenes T1 fat sat, y un realce disminuido en las imágenes inmediatas post-contraste, y un realce progresivo del parénquima en el post-contraste tardío de 5 minutos. Lo cual reflejando el patrón de realce del tejido fibroso.

La CPRM en la fase avanzada de la PC demuestra la dilatación del conducto pancreático principal con ectasia de las ramas laterales, con estenosis ductal pancreática, irregularidades y cálculos intraductales, apareciendo como defectos de relleno hipointensos.

La pancreatitis crónica puede afectar exclusivamente  a la cabeza pancreática en el 30% de los casos, lo que resulta en una cabeza pancreática focalemente  agrandada,  hallazgos que pueden simular  un adenocarcinoma, tanto la pancreatitis crónica como el adenocarcinoma muestran características de imagen similares en la TC y la RM debido a la abundante fibrosis y obstrucción ductal ambas se ven como lesiones hipodensas en la TC, levemente hipointensas en imágenes ponderadas en T1 y señales heterogéneas levemente hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2. Sin embargo, ciertas características de imagen son útiles en la distinción de la cabeza del páncreas agrandada de la pancreatitis crónica de adenocarcinoma.

Diferenciación de las características de la imagen entre la pancreatitis crónica y el adenocarcinoma pancreático

Pancreatitis crónica Adenocarcinoma pancreático
Presenta una textura glandular, plumosa o de mármol similar a la del páncreas restante. Lesión masiva definible y circunscrita es a menudo diagnóstica de tumor, lo que altera la arquitectura subyacente y provoca la pérdida de detalles anatómicos
Realce pancreático heterogénea con presencia de señal de vacío (quistes y calcificaciones) en las imágenes inmediatas post-gadolinio Realce  irregular, heterogéneo, disminuido con el gadolinio en comparación con el parénquima pancreático adyacente
Dilatación irregular del conducto pancreático principal con estrechamiento gradual. Presencia de múltiples calcificaciones intraductales ( hallazgo más específico) Corte abrupto del conducto pancreático con dilatación proximal significativa +/- presencia de signo del conducto doble. Muy pocos cálculos ductales en comparación con pancreatitis crónica
Dilatación del conducto pancreático principal con ectasia de las ramas laterales, dando una  apariencia de cadena de lagos. Dilatación mínima de las ramas laterales.
Sin encapsulamiento vascular, ni linfadenopatía significativa o metástasis a distancia. Recubrimiento vascular, linfadenopatía o metástasis a distancia.

Mundo J Gastrointest Patofisiol. 2014 15 de agosto; 5 (3): 252–270.

Glándula pancreática se presenta aumentada de tamaño, dismórfica, con restricción relativa de la difusión de agua, atribuible a proceso inflamatorio en primera instancia, aunque se observa una franca desestructuración de la anatomía normal a nivel de cabeza y proceso uncinado de páncreas.

Páncreas aumentado de tamaño, bordes irregulares de densidad heterogénea. A nivel de cabeza y cuerpo de páncreas presenta imagen hipodensa de bordes bien definidos que presenta realce parietal tardío luego de la administración,l asociada a rarefacción de grasa mesentérica adyacente y presencia de imágenes ganglionares perilesionales.
Pancreatitis calcificada crónica obstructiva.
(A) La radiografía simple muestra una piedra calcificada (punta de flecha) en el área pancreática.
(B) El MRCP muestra la dilatación del conducto pancreático principal y las ramas laterales (puntas de flecha) y el nivel de obstrucción. Se puede sugerir la piedra intraductal obstructiva (flecha), pero su visualización es subóptima porque está parcialmente rodeada por líquido.
(C) La ubicación de la piedra en el conducto pancreático principal se muestra claramente en la CPRE (flecha).
RadioGraphics Vol. 22, No. 1, MR Imaging of the Pancreas: A Pictorial Tour, Jan 1 2002, C Matos, O Cappeliez, C Winant, E Coppens, J Devière, T Metens.
Imágenes de MRCP dinámicas obtenidas en un paciente con cambios leves de pancreatitis crónica antes
( A ) y después ( B ) de la administración de secretina. Mejora de la visualización de las ramas laterales (puntas de flecha) se observa en B .
RadioGraphics Vol. 22, No. 1, MR Imaging of the Pancreas: A Pictorial Tour, Jan 1 2002, C Matos, O Cappeliez, C Winant, E Coppens, J Devière, T Metens.

Bibliografia:

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Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

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