HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Figura 1. Esquema simplificado de las zonas de la próstata presentado de modo ilustrativo y con fines didácticos a similitud de la cara de un alce nórdico. Donde las astas (A) corresponden a las vesículas seminales, las escleras (B) a la zona central y las pupilas (C) a la zona de transición, sitio frecuente de hiperplasia prostática benigna. Las narinas (D) corresponden al Verumontanum, inferior a la zona de transición y la cara (E) a la zona periférica de la glándula. La línea central de la nariz (F) correpsonde a la uretra. Corte coronal en la zona media de la glándula, imagen y texto originales tomados y adaptados de la fuente bibliográfica 1.
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Es común en los varones de edad mayor el padecer sintomatología por una glándula prostática aumentada de tamaño, siendo la prevalencia de 50-60% en la población masculina a los 60 años de edad. El diagnóstico de hiperplasia prostática benigna es histológica ante la presencia de hiperplasia glandular y estromal. El componente glandular del agrandamiento es el principal responsable de los síntomas obstructivos mientras que la hiperplasia estromal lleva a una mayor resistencia del tejido.

En la hiperplasia prostática benigna, es la zona de transición o parte interna de la glándula la que aumenta de tamaño incorporando un aspecto hipoecogénico en la valoración ecográfica. Pueden surgir nodulaciones benignas hipo, iso o hiperecogénicos en esta zona lo cual se traduce en un aspecto heterogéneo de la glándula. Ante un aspecto hipoecogénico y bien delimitado de nódulos ubicados en la zona de transición, se puede concluir en la mayoría de los casos que son de carácter probablemente benigno, si bien los nódulos ubicados en la periferia pueden ameritar biopsia para descartar malignidad, aún en el contexto de la hiperplasia prostática benigna.

Figura 2. Paciente masculino de 75 años de edad que acude para un control mediante ultrasonografía renovesicoprostática, por cuadro de hiperplasia prostática benigna. Volumen de la glándula calculada a 127.4 ml a partir de imágenes suprapúbicas longitudinal y transversal sobre la linea media.

Es de mención que la sintomatología no guarda relación con el grado de hiperplasia siendo que la alteración de la función urinaria se debe a múltiples factores como las del sistema nervioso central, la columna vertebral y alteraciones de la vejiga y uretra, así como también de la próstata. Es posible encontrar un tamaño prostático aumentado sin síntomas o bien sintomatología de obstrucción miccional ante una próstata normal o de tamaño pequeño, por lo multifactorial de los problemas miccionales.

La modalidad de elección de la ecografía en el contexto de prostatismo es la que transvesical, en la que se emplea una vejiga urinaria con repleción de orina para visualizar la glándula prostática colocando el transductor sobre la pared abdominal en la región suprapúbica. Esta valoración permite identificar aumentos en las dimensiones así como la cuantificación del volumen pre y postmiccional de la vejiga, y la presencia eventual de hidronefrosis asociada.

La modalidad transrectal queda reservada para el cáncer de próstata y para aquellos casos de hiperplasia prostática benigna en que se precisan mediciones más exactas de su dimensión para cuantificar la respuesta al tratamiento farmacológico.

Desde sus inicios como modalidad diagnóstica, la tomografía computada tiene un rol limitado para la detección y valoración de la hiperplasia prostática benigna, dada su relativa desventaja para la diferenciación tisular frente a la ultrasonografía y la resonancia nuclear magnética. Como dato de interés es de mencionar que la combinación en tiempos modernos de la tomografía computada con modalidades de medicina nuclear como es el PSMA-PET está haciendo avances para la valoración de recurrencias de cáncer de próstata con mayor sensibilidad en las fases tempranas de la recurrencia.

Las imágenes obtenidas por resonancia nuclear magnética poseen resolución de contraste muy superior a otros métodos por lo que presentan ventajas para la valoración de esta entidad clínica, aún para su diferenciación del cáncer de próstata. Son las imágenes ponderadas en secuencia T2 las que permiten una mayor definición del parénquima prostático, con cortes sagitales y axiales. Dependiendo de la composición y proporción glandular y estromal de la hipertrofia, las imágenes pueden ser hipointensas o bien hiperintensas según su contenido hídrico. Un nódulo hiperintenso se debe a acúmulo líquido secretor de forma quística por mecanismo de ectasia. El aspecto hipointenso se debe a componentes fibromusculares de la glándula hipertrófica.

Figura 3. Imagen ponderada en T2 sagital (A) muestra agrandamiento pediculado (flecha) y desplazamiento superior del trígono vesical por agrandamiento retrouretral (cabeza de flecha). En un corte axial T2 (B) se evidencia agrandamiento bilateral de la zona de transición, observándose nódulos (flechas). Imágenes y texto (adaptado) tomados de la fuente bibliográfica 4.

Según su compromiso topográfico de diferentes zonas, la hiperplasia prostática benigna es clasificada por imágenes de resonancia nuclear magnética en siete tipos. En el tipo 0, la glándula posee un volumen igual o menor a 25 ml demostrando escaso o ningún agrandamiento de una zona. El tipo 1 muestra agrandamiento bilateral de la zona de transición mientras que el tipo 2, agrandamiento retrouretral. El tipo 3 combina los anteriores con agrandamiento bilateral de la zona de transición y retrouretral. El tipo 4 muestra agrandamiento pediculado único o múltiple. El tipo 5 combina el agrandamiento pediculado con agrandamiento de la zona de transición y/o retrouretral. El tipo 6 requiere agrandamiento subtrigonal o ectópico mientas que la última categoría, el tipo 7, engloba otras combinaciones de agrandamientos a nivel de la próstata.

Ante el desafío de diferenciar el cáncer de próstata de una hiperplasia estromal hipointensa en T2 o bien una hiperplasia glandular hiperintensa, es de utilidad el empleo de imágenes con mapa ADC, siendo la restricción a la difusión diferente para estas tres entidades. Siendo la hiperplasia estromal más celular y más denso, con menos líquido extracelular que la hiperplasia glandular, tiene un valor menor de ADC. El cáncer de próstata tiene un valor menor de ADC que la hiperplasia prostática benigna, especialmente en comparación con el tipo glandular. Esto puede ayudar en el proceso importante de diagnóstico diferencial entre estas entidades, cuya importancia reside en la morbimortalidad de la entidad maligna.

Bibliografía

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  5. Oto A, Kayhan A, Jian Y, Tretiakova M, Yang C, Antic T, et al. Prostate Cancer: Differentiation of Central Gland Cancer from Benign Prostatic Hyperplasia by Using Diffusion-weighted and Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging. Radiology, RSNA 2010; 257:3. Publicado en diciembre del 2010, accedido en abril del 2019. Disponible en línea en: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.10100021
Hansen DS
UAP, Entre Ríos
Argentina