LITIASIS BILIAR ASINTOMÁTICA

La litiasis biliar es una condición frecuente en la población general, siendo más común en Europa y Norteamérica donde su prevalencia es de aproximadamente un 10%, en comparación con Asia oriental y África subsahariana donde la misma es de un 4% y un 2-5%, respectivamente. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad avanzada, el sexo femenino, la fecundidad, la obesidad, la pérdida brusca de peso, el sedentarismo, la diabetes, el embarazo y una predisposición genética, así como el uso de anticonceptivos orales, estrógenos, enfermedades del ileon, nutrición parenteral, cirrosis y lesiones de la médula espinal. La supersaturación de la bilis con colesterol, combinada con la dismotilidad y el tránsito intestinal prolongado, contribuyen a la formación de litos biliares. La composición más frecuente, en un 90% de los casos, es de colesterol, ya sea en su mayor parte (en un 80%) o de manera exclusiva (en un 10%). Los litos que mayormente están compuestos por otras sustancias que el colesterol también se denominan “litos pigmentados”.

La gran mayoría de pacientes con litiasis biliar no manifiestan clínica. Solo en una quinta parte se desarrolla alguna complicación, como el cólico biliar, en que una obstrucción transitoria del conducto cístico por un lito causa dolor que habitualmente dura entre 1 a 3 horas. El riesgo de colecistitits aguda o de otras complicaciones graves en pacientes que hayan presentado alguna vez un cólico biliar, es de un 1-2% por año.

La exploración por ultrasonografía es el método de elección ante la sospecha clínica, con alta sensibilidad (>95%) y especificidad (95%) para la detección de litos vesicales mayores de 2 mm de diámetro. Esto se debe al aspecto hiperecogénico de los litos y, en caso de ser mayores de 5 mm, a la franca presencia de una sombra acústica posterior. Ante el cambio de la posición corporal (de decúbito lateral izquierdo a decúbito supino o bien a bipedestación) los litos a menudo manifiestan ser móviles dentro de la vesícula biliar. Esto permite diferenciarlos de los pólipos de la pared vesical.

Cuando el espacio intravesical queda ocupado por litos es posible diferenciarlos de calcificaciones propias de la pared vesical observando el complejo pared-eco-sombra (WES o “wall-echo-shadow” en inglés). Tras la pared anterior sigue una zona hiperecogénica y luego, la sombra acústica. En este caso, las calcificaciones de la pared no permite visualizar una pared normal con hiperecogenicidad posterior, siendo la misma pared la que genera una imagen hiperecogénica con sombra posterior en este caso.

Figura 1. Paciente femenino de 37 años de edad con dos cesáreas previas, que acude para valoración por US de esteatosis hepática. Como hallazgo asintomático se observa una vesícula biliar de paredes finas y regulares con un lito biliar único de 18.8 mm de diámetro mayor. El colédoco sin signos de dilatación, de diámetro normal (3.8 mm).

El uso de la radiografía convencional queda sujeto al hallazgo de litos con contenido cálcico, lo cual solamente se da en un 15 – 20% de los casos, por lo que se vuelve un método de baja sensibilidad diagnóstica en la litiasis biliar.

En la colecistitis aguda, a menudo causada por obstrucción del conducto cístico por un lito, es de utilidad la ecografía o bien la escintografía en caso de estar disponible. En la ecografía se observa engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (igual o mayor a 3 mm) y presencia de líquido perivesical, mientras que la escintografía provee una herramienta de alta sensibilidad para la colecistitis aguda, en la que la no visualización de la vesícula biliar ante la presencia de actividad intestinal lleva al diagnóstico.

En la coledocolitiasis, son métodos superiores a la ecografía la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y la colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética. Es ante estas complicaciones, así como la pancreatitis, que los mencionados métodos de mayor complejidad se vuelven herramientas diagnósticas de mayor relevancia.

La tomografía computada ha sido desde hace décadas atrás una herramienta útil para la valoración concomitante de estructuras adyacentes ante la sospecha de pancreatitis o duodenitis asociada. Es sensible para la detección de engrosamiento de la pared vesical, inflamación perivesical y abscesos. Similar a la radiología convencional, la sensibilidad para la detección de litos es mayor en casos de composición cálcica. Aún así, el hecho de que la mayoría de los litos son de una densidad diferente a la bilis, sigue posible su discriminación cautelosa pese a la ausencia de densidades cálcicas en su interior.

Figura 2 (A, B). Imágenes por tomografía computada a nivel de la vesícula biliar en paciente con colecistitis aguda, visualizando litos vesicales (cabezas de flecha) e inflamación discreta perivesical (flechas), así como una pared vesical pobremente diferenciado. Imágenes y descripción de la fuente 2.

La colangiopancreatografía por resonancia nuclear magnética permite identificar litos con una sensibilidad de 90-95%, visualizando una “señal vacía”. En imágenes con alta ponderación T2 se identifica hiperintensidad perivesical en un 91% de los casos de colecistitis aguda. Es un método más sensibile (88 – 95%) que la ecografía (22 – 75%) para la detección de litos a nivel del conducto biliar común. La limitación del método reside en la detección de litos de pequeño tamaño (<3 mm de diámetro) dada su escasa resolución espacial.

La litiasis biliar es habitualmente un hallazgo en los estudios de resonancia nuclear magnética, en que la secuencia T2 es la más sensible. Al igual que la colangiopancreatografía por resonancia, los litos aparecen como imágenes de “señal vacía” (ver figuras 3 y 4).

La resonancia orienta en la composición del lito. Tanto los litos de colesterol como los de otra composición (pigmentados) son de aspecto hipointenso en la secuencia T2, sin embargo, las pigmentadas son habitualmente hiperintensos en T1. Siendo las de colesterol de más difícil manejo endoscópico, dada su mayor densidad, es orientador para el abordaje terapéutico esta discriminación.

Ante la complicación de colecistitis aguda, las imágenes en T2 pueden mostrar hiperintensidad y engrosamiento de la pared vesical (>3 mm), además de colecciones líquidas perivesicales y edema del tejido hepático aledaño.

Un conocimiento adecuado de parte del radiólogo de los aspectos imagenológicos principales de cada modalidad facilita un diagnóstico eficaz y precoz de la litiasis biliar asintomática, lo cual se traduce en un seguimiento clínico-quirúrgico optimizado.

Figura 3. Múltiples litos visualizados en el conducto biliar común dilatado (30 mm) de un paciente colecistectomizado. Se empleó un corte coronal de colangiopancreatograma por resonancia nuclear magnética en secuencia FSE (fast spin-echo) de toma única. Imagen y descripción de la fuente 2.
Figura 4. Paciente masculino de 45 años de edad con cuadro de colelitiasis que presentó dolor en cuadrante superior derecho. En una imagen coronal T2 (A) se evidencian litos (flechas) hipointensas en contraste con la bilis hiperintensa. Los mismos litos no se identifican en el colangiopancreatograma por resonancia nuclear magnética realizado en el mismo paciente (B). Imágenes y descripción tomados de la fuente 3.

Bibliografía

  1. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Johnson JM. Diagnostic Ultrasound. Tercera edición, tomo 1, páginas 195 – 196. Mosby: Maryland Heights, 2005.
  2. Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ, Wolfman NT, Routh WD. Gallbladder Stones: Imaging and Intervention. RadioGraphics 2000; 20:751-766. Publicado en línea en junio del 2000, accedido en abril del 2019. Disponible en: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiographics.20.3.g00ma16751
  3. Catalano OA, Sahani DV, Kalva SP, Cushing MS, Hahn PF, Brown JJ, et al. MR Imaging of the Gallbladder: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2008; 28:135-155. Publicado en 2008, accedido en abril 2019. Disponible en: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.281065183
  4. Barakos, JA, Ralls PW, Lapin SA, Johnson MB, Radin DR, Colletti PM, et al. Cholelithiasis: evaluation with CT. Radiology 1987; 162:415-418. Publicado en 1987, accedido en abril 2019. Disponible en:
    https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiology.162.2.3797654
Hansen DS
UAP, Entre Ríos Argentina