ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO AGUDO PRINCIPIOS BÁSICOS.

El accidente cerebrovascular (ACV) se define como una lesión aguda del sistema nervioso central  de inicio súbito. La isquemia aguda constituye aproximadamente el 80% de todos los accidentes cerebrovasculares y es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos, causando 150000 muertes por año.

La secuencia de eventos en el ACV isquémico inicia con la oclusión de un vaso central seguido por la disminución en la perfusión cerebral. Hay un cese inicial de la síntesis de proteínas neuronales, seguido de una pérdida de transporte de membrana y actividad sináptica, isquemia  y posteriormente la reducción adicional en la presión de perfusión causa un infarto irreversible.

Los buenos resultados clínicos de la terapia con medicamentos trombolíticos en pacientes con accidente cerebrovascular Isquémico agudo que fueron clasificados y  seleccionados a partir de criterios de imagen hacen  que la elección y adecuada interpretación de las imágenes se un punto de gran  valor  en el resultado  final del proceso de  diagnóstico y tratamiento del ACV isquémico.

Bajo la premisa “ el tiempo es cerebro” esta elección debe ser  la mejor  posible,  en relación a la calidad, utilidad de las  imágenes y que  esté disponible  en el menor tiempo posible, esto debe ser tenido como  punto base en  lugares donde no se dispone de una unidad de ACV  establecida.

La valoración de las imágenes en  pacientes con sospecha de ACV  debe  incluir – parénquima cerebral – vasos – perfusión cerebral – área de penumbra, lo cual permite diferenciar el tipo de ACV en isquémico o hemorrágico, identificar el área de tejido infartado recuperable, identificar la ubicación de trombos intravasculares. 

TC  sin contraste

La TC  sin  contraste debe realizarse tan pronto como sea posible después de establecida la sospecha clínica de ACV, el papel inicial de la TC  sin contraste es descartar la presencia de hemorragia  u  otras causas  del  compromiso neurológico, la segunda función de la TC sin contraste  es la detección de signos tempranos de isquemia cerebral, dentro de los signos precoces están el signo de la banda insular, hipodensidad del núcleo lenticular y el signo de la ACM hiperdensa;  determinar si  hay presencia de un infarto establecido,

El edema citotóxico de la corteza insular, que es susceptible de daño isquémico temprano   causando hipodensidad local, lo que resulta en el llamado signo de la banda insular.

La isquemia aguda del territorio lenticuloestriado puede resultar en oscurecimiento del núcleo lenticular, que aparece hipodenso debido a edema citotóxico, esta alteración se puede ver en dentro de las 2 horas posteriores al inicio del ACV en las imágenes de TC  sin contraste.

 Hperdensidad de un vaso central (“signo de ACM hiperdensa”) es un signo de trombo agudo en un vaso intracraneal ya que los trombos agudos tienen típicamente una alta densidad, se observa en sólo 30% de los casos.

El ACV  establecido  se  observa como un área hipodensa cortical-subcortical dentro de un territorio vascular definido,  en este caso la TC sirve para determinar el pronóstico definiendo el parénquima cerebral involucrado en el ACV, pudiendo ser utilizada la clasificación de Alberta  de 10 puntos para la Arteria Cerebral Media ACM.    

Figura 1 Signo de la arteria cerebral media hiprdensa ( ACM izquierda ).

Angiografía por tomografía computarizada

La angiografía por TC es útil para evaluar los vasos extracraneales e intracraneales  puede  detectar la presencia de un defecto de llenado en un vaso causado por una trombosis arterial real con una sensibilidad del 89%, definiendo el sitio de oclusión, puede además identificar la presencia de disección arterial, evaluar el flujo sanguíneo colateral y detectar enfermedad aterosclerótica.

TC de perfusión

La TC de perfusión se realiza monitorizando el  paso de un bolo de contraste yodado a través de la circulación cerebral, Implica imágenes continuas durante 45 segundos sobre la misma placa de tejido durante la administración dinámica de un bolo de material de contraste a un  alto flujo,  utilizando  un  ROI  arterial  y  un ROI venoso.

El análisis de las imágenes de perfusión por TC en el accidente cerebrovascular agudo se basa en la hipótesis de que la penumbra muestra (a) un aumento del tiempo de tránsito medio con una disminución moderada del flujo sanguíneo cerebral (> 60%) y un volumen sanguíneo cerebral normal o aumentado (80% –100) % o superior) secundario a mecanismos autorreguladores o (b) aumento del tiempo de tránsito medio con flujo sanguíneo cerebral marcadamente reducido (> 30%) y volumen sanguíneo cerebral moderadamente reducido (> 60%), mientras que el tejido infartado muestra flujo sanguíneo cerebral disminuido severamente (< 30%) y volumen sanguíneo cerebral (<40%) con un aumento del tiempo de tránsito medio.

Los principales parámetros  valorados en la perfusión son: FSC = VSC / TTM, donde FSC volumen de sangre en relación al tiempo,   VSC cantidad de sangre en el tejido,  TTM es el tiempo del pasaje del medio de contraste

Imágenes de  RM  

Las imágenes de RM convencional son más sensibles y más específicas que la TC para la detección de isquemia cerebral aguda en las primeras horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. 

Las secuencias de RM que se utilizan normalmente en la evaluación del accidente cerebrovascular agudo incluyen spin eco ponderado en T1, spin eco rápido ponderado en T2, FLAIR, secuencia Gradiente eco  ponderado en T2 (GRE)  y secuencias de difusión.

Las imágenes  GRE  y SWI son sensibles para la detección de hemorragia intracraneal aguda como áreas de  susceptibilidad magnética visualizadas hipointensas.

En estadios tempranos las  imágenes  T2 FLAIR  pueden mostrar una  hiperintensidad intraarterial como signo precoz de oclusión o flujo lento.

La hiperintensidad parenquimatosa  en la secuencia FLAIR aparece a 6  horas de  iniciado el evento isquémico, tiempo en el cual otras  secuencias  siguen apareciendo normales.

Las  imágenes DWI permiten detectar isquemia de forma precoz  con una sensibilidad cercana al 100% y deben ser valoradas  junto al mapa de ADC. La intensidad de la señal en las áreas afectadas por un accidente cerebrovascular agudo en imágenes ponderadas por difusión, se  muestran  hiperintensas con caída del  mapa  ADC, secundariamente a edema citotóxico.

Figura. 2 imágenes de RM axial ponderada en T2 y T2 FLAIR de un paciente con ACV agudo mayor a 6 horas.
Figura.3 imágenes de RM axial DWI y mapa ADC se evidencia ares de restricción de la difusión de agua, correspondiente a territorio isquémico de la arteria cerebral media izquierda.
Figura 4 Esquema muestra la distribución de la ACM en 10 regiones.

RM ponderada por perfusión

Las imágenes ponderadas por perfusión requieren la aplicación de un medio de contraste paramagnético a través de los capilares cerebrales el cual provoca una pérdida transitoria de la señal debido a los efectos T2 * del agente de contraste, se realiza  seguimiento de los cambios de la señal en el  tejido causadas por la susceptibilidad (T2 *) para crear una curva de intensidad de señal tiempo hemodinámica la  cual evalúa el flujo sanguíneo cerebral y el volumen sanguíneo cerebral determinando las áreas  con restricción de flujo  permitiendo demostrar áreas con lesión reversible cuando se observa una disminución de la perfusión mayor a la observada en la difusión se  está mostrando el área de penumbra.

Figura. 5 Esquema de afectación cerebral en el accidente cerebrovascular agudo muestra un núcleo de tejido infartado irreversiblemente rodeado por una región periférica de tejido isquémico “penumbra “

En  conclusión Los protocolos de imágenes para el estudio del paciente  con ACV  agudo pueden variar  según la institución y depende de la disponibilidad de las diferentes modalidades, un protocolo simple que sea  aplicable debe ser elegido para minimizar  el retraso en la toma de decisiones.

Cuando los pacientes con accidente cerebrovascular agudo se presentan dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas, se debe realizar una  Tc sin contraste  o una  RM convencional con secuencias  ponderadas por difusión, que permitan llegar al diagnóstico de una manera rápida y orientar la toma de decisión terapéutica.

Por tal motivo el médico especialista en imágenes diagnosticas de guardia deberá conocer la capacidad de ambos tipos de estudio y la información que estas pueden proporcionarle en pacientes  con sospecha de ACV isquémico en fase  temprana.  

Bibliografía:

Ashok Srinivasan, Mayank Goyal, Faisal Al Azri, Cheemun Lum, State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke, RadioGraphicsVol. 26, No. suppl1.

Enrique Marco de Lucas, Elena Sánchez, Agustín Gutiérrez, Andrés González Mandly, Eva Ruiz, Alejandro Fernández Flórez, CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists, RadioGraphicsVol. 28, No. 6.

Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.