CASO #191 PSEUDOQUISTE PERITONEAL POR SHUNT VENTRICULO-PERITONEAL

Paciente femenina de 29 años de edad, con antecedente de Shunt Ventrículo-Peritoneal, consulta por distensión, dolor abdominal, náuseas y diarrea de 15 de evolución. Se realiza ecografía TV, posteriormente TCMC abdomino-pelviana; se hace diagnóstico imagenológico de quiste abdominal gigante sin descartar órgano-dependencia anexial. Se realiza cirugía -resección parcial del quiste, libera y reposición catéter ventrículo peritoneal-, se determina indemnidad de útero y ovarios. diagnóstico quirúrgico: quiste peritoneal. Tres meses después, paciente reingresa por recidiva de cuadro abdominal.

Definición y Clínica

Complicación rara del Shunt Ventrículo-peritoneal, dada de 3 semanas hasta 10 años luego de la colocación, con incidencia menor al 1 al 4.5%. Se caracteriza por ser una masa quística, de LCR recubierto por una pared fina de tejido fibroso inflamatorio (por lo que recibe el nombre de pseudoquiste) que surge a partir del extremo del catéter. Puede ser móvil dentro del peritoneo, o estar adherido a las asas intestinales.

Los signos y síntomas pueden ser de tres tipos: Abdominales (dolor abdominal, distensión, vómitos y nauseas, con o sin masa palpable), Aumento PIC (cefalea, disminución del nivel de conciencia, déficit neurológico), Infeccioso (fiebre, mal estado general, etc)

Imágenes

  • Ecografía: es el método de elección para la evaluación de esta patología.
  • TC: Se ve una masa de bordes definidos, regulares, cuyo contenido presenta densidad líquida. Esta masa puede encontrarse rodeando asas intestinales dadas las adherencias entre ambas paredes. Otro hallazgo es la visualización de la relación del pseudoquiste con el catéter del shunt.

Diagnósticos diferenciales

Quiste de mesenterio, epiplón, duplicación del intestino delgado, absceso abdominal, fluido loculado y asa intestinal distendida por líquido de ascitis.

La PAAF podría ser de utilidad, en caso que se dificulte el diagnostico imagenológico.

Tratamiento

  • Quiste no infectado: la escisión de lesión y reposicionamiento del catéter, suele ser de elección.
    El drenaje percutáneo, puede ser tanto diagnóstico como tratamiento, sobre todo en aquellos que no sean recidivante
  • Lesión infectada: remoción de la lesión y reemplazo de catéter.

En adultos, la recidiva se da en aproximadamente el 24.2%, mientras que en niños, dicho porcentaje disminuye a aproximadamente 19.8%.

Dra. M. Belén Montani U.B.A

Leer más

CASO # 190 DIVERTICULITIS CON PERFORACION Y ABSCESO

Paciente femenina de 46 años de edad, ingresada a servicio de urgencias por cuadro clínico de dolor abdominal 7 días de evolución, asociada a fiebre, al momento del ingreso signos de irritación peritoneal, diagnóstico clínico abdomen agudo.

Diagnóstico: Diverticulitis aguda con perforación y absceso.

Definición y clínica: La diverticulosis colónica es una anomalía del tracto gastrointestinal que se presenta con mayor frecuencia en pacientes después de la cuarta década de vida, observando dilataciones (hernias adquiridas de la mucosa y la submucosa a través de las capas musculares de la pared intestinal), predomina en el hemicolon izquierdo con un 95% de los casos.

 La diverticulitis con perforación ocurre en aproximadamente el 3 por ciento de los casos de diverticulosis y puede ser aguda o crónica, el evento agudo generalmente se acompaña de dolor abdominal cólico, progresivo, asociado a fiebre, alteración del habito intestinal, al examen físico signos de irritación peritoneal, con o sin masa palpable.

Claves diagnostica:  La tomografía con contraste endovenoso es el método estándar para el diagnóstico de diverticulitis, el engrosamiento de la pared segmentaria e hiperemia con cambios inflamatorios en la grasa pericólica son hallazgos frecuentes con  alta sensibilidad  observados en la TC, con una sensibilidad del (95% y 91%) respectivamente, el líquido libre intrabdominal es  un hallazgo asociado que puede estar presente o no; El absceso diverticular se observa como una masa bien definida que se localizaba a nivel peri cólico de contenido líquido central con o sin presencia de gas, el realce periférico tras la administración de contraste endovenoso es un hallazgo compatible con absceso.

Ecografia: La diverticulitis se observa como una zona hipoecoica de engrosamiento segmentario de la pared intestinal, secundario a hipertrofia muscular, inflamación y edema; la grasa pericolónica inflamada, generalmente se observa como una masa hiperecogénica adyacente a la pared del colon.

Los abscesos se observan ecográficamente como colecciones liquidas de ecogenicidad heterogénea que contienen focos ecogénicos, que producen las llamadas sombras sucias del aire contenido.

Los abscesos asociados a diverticulitis se encuentran en la TC en aproximadamente el 15% de los pacientes, La mayoría de estas colecciones, aproximadamente del 36% al 59%, son abscesos mesocólicos, que pueden tratarse con drenaje percutáneo.

Clasificación:  

Se observa masa inflamatoria multilobulada con realce periférico, sugestivo de proceso infeccioso -absceso-, adyacente a la pared posterior del útero, la cual se extiende en sentido caudal mediante colección que discurre hasta el fondo de saco de Douglas donde se encuentra en contacto con la pared anterior del recto superior. Engrosamiento parietal del colon sigmoides, con importante acentuación y reticulado de la grasa periférica y acentuación vascular mesentérica, con presencia de burbujas aéreas.

Tratamiento:

La diverticulitis no complicada estadio Hinchey 0 – 1ª y Hinchey 1b con un pequeño absceso menor a 2 cm, se trata de manera conservadora con antibióticos y modificación de la dieta.

Los pacientes con abscesos más grandes estadios 2 de la clasificación de Hinchey se tratan con drenaje percutáneo.

Estadios mas avanzados 3 y 4 se tratan con cirugía.

Dr. Jhon Escudero R. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira Colombia.

Leer más

CASO #189 CÁNCER DE VEJIGA.

Paciente masculino de 36 años, que consulta a la guardia por dolor pélvico que se irradiaba a área lumbar, hematuria.

Diagnóstico: Cáncer de vejiga.

Definición y clínica: El cáncer de vejiga es una de las neoplasias malignas más comunes  del tracto urinario, es el cuarto cáncer más común en los hombres  y el décimo en las mujeres.

La neoplasia primaria más común de la vejiga, es el Carcinoma de células de transición con un 90%. Se presenta principalmente en los pacientes mayores de 60 años con una frecuencia del  25-37%,  con una fuerte predilección masculina 4/1. Los carcinomas de células de transición de la vejiga se dividen en dos grandes grupos: superficial en 70-80% (papilar e in-situ) e invasivo en 20-30%. 

Su presentación clínica más común es la presencia de hematuria micro  o macroscópica, dolor abdominal y en casos avanzados obstrucción ureteral y/o hidronefrosis. Los factores de riesgo son: Tabaco, exposición a los hidrocarburos aromáticos policíclicos en procesos de combustión industrial, arilaminas utilizadas en la fabricación de caucho y plástico, uso d ciclofosfamida.

El tratamiento está fuertemente influenciado por el estadio tumoral bien sea resección, terapia intravesical con BCG y/o quimioterapia.

La estatificación del Cáncer de vejiga según las pautas de TNM

Claves diagnosticas:

  • TC c/C: Este método tiene una sensibilidad del 90%; En este estudio se genera un realce de la pared en la vejiga. En fases iniciales se observaría  un área localizada con presencia de engrosamiento de la pared vesical. En fase tardía, se visualiza una masa que sobresalen de la luz de la vejiga, la cual puede extenderse hacia los tejidos adyacentes y pueden tener calcificaciones. Las metástasis ganglionares son comunes, observándose  en el 30% de los tumores T2 y el 60% de los tumores T3 y T4.
  • MRI: En las secuencia T1 se observaría isointenso en comparación con el musculo; mientras que en las secuencias de T2 habría un ligero aumento en la intensidad en relación al musculo, lo que permite determinar en la capa muscular su discontinuidad cuando se genera una invasión de la pared muscular. En las secuencias de T1 con contraste se evidencia un realce de la lesión.

Diagnóstico diferencial:

Absceso pélvico.

Pseudotumor inflamatorio (tumor fibromixoide pseudosarcomatoso)

Tuberculosis vesical.

Sandra L. Cano M. Universidad Libre Cali – Valle Colombia

Leer más

CASO # 188. NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

Paciente 63 años antecedente de serología para HIV positiva, dolor abdominal y dificultad respiratoria progresiva.

Diagnóstico: Infeccion pulmonar por Pneumocystis Jiroveci.

Carateristicas Generales: en el contexto de infecciones pulmonares de pacientes con compromiso inmunitario es considerada una infección pulmonar atípica y es considerada la infección oportunista más común en pacientes con HIV-SIDA. Esta patología casi nunca se presenta en pacientes inmunocompetentes y es una enfermedad mortal ya que epidemiológicamente coincide estrechamente en la población con SIDA. Los pacientes que no tienen SIDA pueden estar severamente inmunocomprometidos por otras causas si llegaren a presentar dicha infección.

Claves Diagnósticas: la presentación clínica suele ser insidiosa, la disnea, la tos no productiva, el estado de inmunocompetencia y su similitud con otras infecciones pulmonares suele ser su debut, sin embargo, el antecedente epidemiológico y de compromiso inmunológico suelen dar la clave desde el punto de vista clínico.

Características por Imágenes:

Rx: Si bien los RX simple es el primer método diagnóstico utilizado, hasta el 90% de las placas de Rx son anormales evidenciando apariencias inespecíficas, incluso hasta un 15% de las placas suelen ser normales.

Pueden evidenciarse en placas pequeños neumatoceles, bullas subpleurales, cambios reticulares finos con distribución para hiliar bilateral. Los derrames pleurales no son una característica.

TC: a TCMC es el método mas sensible para su diagnóstico ante la sospecha de dicha patología. La principales características incluyen el patrón en vidrio esmerilado como principal hallazgo particularmente de distribución perihiliar y zonas medias, situación que no descarta el compromiso de segmentos superiores; hasta un 40% de los pacientes muestran respetado las áreas periféricas del pulmón.

También se encuentran presentes neumatoceles, engrosamiento septal y en ocasiones asociarse a empedrado loco.

TCMC corte coronal, que evidencia patrón en vidrio esmerilado de distribución perihiliar multisegmentaria.
TCMC axial parénquima pulmonar que evidencia patrón de distribución central respetando la periferia.

RMI: No es considerado como método de diagnóstico inicial debido a los ya conocidos hallazgos asociados al movimiento, salvo aquellos estudios utilizados de manera experimental con gases nobles.

Diagnósticos Diferenciales:

Teniendo en cuenta las características de otras entidades de presentación pulmonar atípica, el estado de inmunocompetencia está fuertemente influenciado para definir el diagnostico, sin embargo las siguientes entidades son de considerar como principales diagnósticos diferenciales.

Neumonitis viral: es similar, pero con ausencia de quistes.

Mycobaterium TBC: presencia de patrón en arbol de brote e imágenes quísticas apicales.

Aspergilosis angioinvasiva.

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune: en pacientes que reciben TARGA.

Dr Correa Zuleta Luis. Universidad de Antioquia Medellin Colombia

Leer más